Astma umiarkowana i ciężka a Covid-19

Prawie połowa pacjentów z astmą – od umiarkowanej do ciężkiej – zmaga się z konsekwencjami braku pełnej kontroli choroby. Dlatego warto przypominać, że leczenie astmy powinno być bezwzględnie cały czas kontynuowane i monitorowane.
Nadzieją na stabilizację objawów u chorych z astmą umiarkowaną jest coraz szerzej stosowana terapia trójlekowa. Dużą dogodnością dla osób z astmą ciężką jest fakt, że leki aplikowane w terapii biologicznej mogą już być wydawane do domu. Pacjenci i eksperci oczekują jednak dalszych modyfikacji programów lekowych dotyczących astmy ciężkiej i dostosowania ich do aktualnych potrzeb oraz do wytycznych GINA.
Konieczne jest szczepienie osób z astmą przeciwko koronawirusowi, o czym podczas wykładu w trakcie warsztatów „Jak leczyć astmę w dobie pandemii Covid-19?” informowała pani prof. Karina Jahnz-Różyk, Krajowy Konsultant w dziedzinie Alergologii.

Leczenie astmy, ze szczególnym uwzględnieniem przypadków ciężkich, powinno być kontynuowane podczas pandemii zgodnie z aktualizowanymi na bieżąco zaleceniami GINA. Osoby z astmą powinny także zostać zaszczepioneprzeciwko wirusowi SARS-CoV-2.

Według statystyk GINA (Światowej Inicjatywy na rzecz Zwalczania Astmy) aż 24 proc. pacjentów znajduje się na 4 i 5 stopniu pięciostopniowej klasyfikacji astmy, z czego 17 proc. to tzw. astma trudna do leczenia, w tym pacjenci niestosujący się do zaleceń lekarskich. Szczególny problem stanowi jednak tzw. astma ciężka, obejmująca 3,7 proc.wszystkich przypadków. Charakteryzuje się ona słabą kontrolą objawów przy dobrym dostępie do leczenia. Jest to stan, w którym chory chce się leczyć, słucha lekarza, ma dostęp do leków, jednak terapia nie przynosi spodziewanych rezultatów. Prawie połowa pacjentów z astmą – od astmy umiarkowanej do astmy ciężkiej – zmaga się z konsekwencjami braku pełnej kontroli objawów pomimo dostępnych terapii.

Obiecująca terapia trójlekowa

Najostrzejsze stadia astmy stanowią wskazanie do leczenia biologicznego, które – jak podkreślają specjaliści – staje się teraźniejszością i przyszłością terapii. Jednak między tradycyjnym leczeniem inhalacyjnym a nowoczesnym leczeniem biologicznym istnieje luka, w której tkwią pacjenci cierpiący z powodu niekontrolowanych objawów choroby.

Nowe terapie z wykorzystaniem leków cholinolitycznych (LAMA), znane dotychczas w leczeniu innych postaci chorób obturacyjnych, okazały się skuteczne w astmie. Lekarze specjaliści podkreślają, że skuteczność leków cholinolitycznych jest dobrze udowodniona. Wcześniej były one stosowane w POChP, jednak w ostatnich latach okazały się pomocne także w ramach tak zwanej terapii trójskładnikowej, która jest skuteczna w niektórych postaciach astmy i pozwala znacznie zredukować liczbę zaostrzeń. Jednym z aktualnych kierunków rozwoju nowych leków tego typu jest dążenie do umieszczenia w jednym inhalatorze kilku substancji czynnych z różnych (2–3) grupterapeutycznych o jak najdłuższym czasie działania i w możliwie najniższej dawce, co obniża ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Dzięki temu można zmniejszyć konieczną liczbę inhalacji leków w ciągu doby, a przez to istotnie poprawić skuteczność leczenia. Specjaliści liczą na objęcie refundacją terapii trójlekowej, co umożliwi jej szersze stosowanie i wpłynie na tak zwany compliance.

Leczenie biologiczne – przyszłość terapii astmy ciężkiej

W Polsce od 2012 dostępne są programy lekowe wprowadzające leczenie biologiczne w astmie ciężkiej. Obecnie obejmuje ono leki biologiczne: omalizumab, mepolizumab i benralizumab. Od 1 listopada 2020 wprowadzono istotną zmianę: kontynuację leczenia w warunkach domowych. Najnowsze modyfikacje programów lekowych przewidują także spersonalizowaną terapię dla pacjenta z uwagi na dostępność leków o różnych mechanizmach działania. Dobór leku zależy od fenotypu i endotypu choroby i powinien być poprzedzony pogłębioną diagnostyką różnicową. Leki biologiczne można stosować u dorosłych, a nawet udzieci powyżej 6. roku życia, leczenie należy natomiast zawiesić u kobiet w ciąży i wznowić je po porodzie.

Specjaliści wskazują jednakże na problemy organizacyjno-administracyjne. Jednym z nich jest wymóg jednorazowego zawieszenia pacjenta w programie lekowym po 24 miesiącach od podania pierwszej dawki jednego z trzech leków biologicznych. Zdaniem lekarzy alergologów, ten zapis powinien być zniesiony. Postuluje się także zwiększenie dostępności leczenia biologicznego poprzez m.in. usunięcie lub modyfikację przeciwskazań do leczenia biologicznego, skrócenie okresu „wash-out” (przejścia pomiędzy różnymi lekami) do 4 tygodni, zmiany schematu wizyt monitorujących, a także zmianę sposobu finansowania wizyt u pacjentów w trakcie terapii domowej.

Aktualnie 54 ośrodki w Polsce prowadzą programy lekowe w astmie ciężkiej, z czego 7 dla dzieci i 47 dla dorosłych. Leczonych jest 1451 (stan na 31.03.2021) pacjentów. Widoczny jest jednak niekorzystny wpływ pandemii w postaci spadku liczby nowych pacjentów włączanych do programu. Ponadto, konieczność ścisłego stosowania się do zapisów programu, brak współpracy lekarzy specjalistów z prowadzącymi program lekowy, duże odległości do ośrodków, niska świadomość choroby czy wreszcie nadmierne obciążenie lekarzy dokumentacją medyczną związaną z przyjęciem nowych pacjentów powodują, że z terapii biologicznych wciąż korzysta zbyt mało osób. Według zaleceń GINA, leki biologiczne, powinny być stosowane od razu iuwszystkich pacjentów, gdy nie sprawdza się podstawowy schemat leczenia, bez sięgania po doustne glikokortykosteroidy. W praktyce warunkiem kwalifikacji do programu lekowego w Polsce nadal jest wcześniejsze zastosowanie doustnych GKS i potwierdzenie ich nieskuteczności.

Pandemia przyspieszyła wprowadzenie leczenia domowego w przpadku leczenia astmy. Aktualnie możliwe jest wydawanie pacjentom leku na 3 miesiące terapii i należy spodziewać się wzrostu liczby pacjentów otrzymujących leki do domu. Jednak jak podkreślają lekarze, pacjent z astmą jest trudny w prowadzeniu i potrzebny jest jego stały kontakt z placówką.

Astma a Covid-19

Zespół ekspertów pod kierunkiem Konsultanta Krajowego w dziedzinie Alergologii wydał zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko Covid-19 szczepionką mRNA między innymi dlalekarzy kierujących na szczepienia i dlakonsultantów alergologów. W dokumencie postuluje się odstąpienie od szczepień wyłącznie u osób z wywiadem uogólnionej reakcji alergicznej po pierwszej dawce szczepionki oraz z udowodnioną nadwrażliwością na którykolwiek składnik szczepionki,zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego.

W przypadku szczepienia pacjentów kluczowe jest, żeby szczepienia odbywały się w warunkach umożliwiających natychmiastową specjalistyczną pomoc i leczenie anafilaksji zgodnie z obowiązującym algorytmem. Pacjenta ze stwierdzoną anafilaksją lub ciężką reakcją alergiczną należy obserwować przez 30 minut po szczepieniu. U pozostałych pacjentów obserwacja nie powinna być krótsza niż 15 minut. Podkreśla się potrzebę stałego monitorowania działań niepożądanych występujących po szczepieniu przeciw Covid-19.

Jeżeli chodzi o pacjentów w trakcie terapii biologicznej astmy, proponuje się utrzymanie 14-dniowego odstępu pomiędzy dawkami szczepionki przeciwko Covid-19 a podaniem leku biologicznego.

Zespół rekomenduje wykonanie szczepienia przeciw Covid-19 z zachowaniem 2-tygodniowego odstępu od innych szczepień, aby uniknąć ewentualnego nałożenia się niepożądanych odczynów poszczepiennych. Odstęp ten jest zgodny z protokołami badań klinicznych nad szczepionkami przeciwko Covid-19.

W kontekście pandemii SARS-CoV-2 ujawniono także wyniki badań wskazujących, że redukcja lub odstawienie wziewnych kortykosteroidów wiąże się z utratą kontroli astmy i potencjalnym zwiększeniem podatności na infekcję SARS-CoV-2. Jak podkreślają eksperci, wziewne glikokortykosteroidy stosowane u chorych na astmę zmniejszają ekspresję genu dla receptora ACE2, który jest głównym receptorem umożliwiającym penetrację wirusa do nabłonka płuc.

W warsztatach pod patronatem Polskiego Towarzystwa Alergologicznego oraz Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergie i POChP, udział wzięli:

prof. dr hab. n. med. Marek Kulus, Prezydent Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Samodzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Karina Jahnz-Różyk, Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej, WIM

dr n. med. Aleksandra Kucharczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej, WIM

dr n. med. Piotr Dąbrowiecki, Przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii WIM,

dr hab. n. med. prof. nadzw. Paweł Majak, Kierownik Kliniki Pulmonologii dziecięcej, UM w Łodzi

Materiał prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowiamiędzy innymi na podstawie wykładu prof. dr hab. n. med. Kariny Jahnz-Różyk pt. Astma i astma ciężka a Covid-19wygłoszonego w ramach warsztatów online pt. Jak leczyć astmę w dobie pandemii Covid-19?, zorganizowanych przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia z okazji Światowego Dnia Astmy 2021.