Rak prostaty nadal zbiera zbyt duże żniwo. W ostatnich latach Polska jest państwem o największej dynamice wzrostu śmiertelności z powodu raka gruczołu krokowego w całej Unii Europejskiej. O tym, jak zmienić ten niepokojący trend dyskutowali eksperci Polskiego Towarzystwa Onkologicznego i Polskiego Towarzystwa Urologicznego podczas debaty z cyklu „Onkologia – Wspólna Sprawa”.
Rak prostaty to najczęściej diagnozowany nowotwór występujący u mężczyzn i druga przyczyna zgonów w populacji męskiej. Zarówno liczba zachorowań jak i zgonów niepokojąco rośnie. W ostatnich latach Polska jest państwem o największej dynamice wzrostu śmiertelności z powodu raka gruczołu krokowego w całej UE. Mamy narzędzia, aby poprawić sytuację, począwszy od przestrzegania zasad zdrowego stylu życia i profilaktyki, łatwiejszego i szybszego dostępu do urologa, refundacji nowoczesnych badań PET oraz poszerzenia dostępu do diagnostyki molekularnej, nowych terapii i uelastycznienia kryteriów włączenia do programu lekowego.
– Niestety mamy w Polsce rosnący trend rozpoznań w zaawansowanym stadium nowotworu gruczołu krokowego. Z jednej strony jest to nieuniknione z powodu starzenia się społeczeństwa. Pokutuje jednak niska świadomość społeczna i unikanie przez mężczyzn konsultacji urologicznych – mówił prof. dr hab n. med. Tomasz Drewa, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego.
Mężczyźni nadal niewiele wiedzą o raku prostaty…
…i konieczności regularnych konsultacji z urologiem po 40 r.ż. W wielu przypadkach to partnerki lub małżonki przyprowadzają panów na badania. Co istotne, kobieta może pójść do ginekologa bez skierowania, mężczyzna, aby udać się do urologa potrzebuje skierowania od lekarza POZ. Dlatego eksperci PTU postulują zniesienie skierowań do urologa podobnie jak ma to miejsce w przypadku konsultacji onkologicznych.
– Pacjenci nie chcą często dzielić się z lekarzem rodzinnym szczegółami zdrowia intymnego i unikają rozmowy na ten temat – dodał prof. dr hab n. med. Tomasz Drewa.
Coraz więcej przypadków wykrywanych jest dopiero w stadium zaawansowanym, gdy pojawiły się już przerzuty. Tymczasem wczesne wykrycie raka prostaty zapewnia przeżywalność na poziomie 99,8%. Z jaką skalą problemu mamy do czynienia?
– 20 procent wszystkich zachorowań na nowotwory wśród mężczyzn stanowi właśnie rak prostaty, co roku diagnozujemy ok. 18000 nowych przypadków – dodał prof. dr hab. n. med. Paweł Wiechno, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Układu Moczowego, Narodowego Instytutu Onkologii – PIB w Warszawie. – Problem ten będzie się nasilał. Już 14 procent mężczyzn przekroczyło bowiem 65 r.ż.
Rak prostaty – skuteczna diagnostyka
– Należy pamiętać, że wynik badania PSA jest interpretowany w zależności od wieku pacjenta, objętości gruczołu krokowego, tempa zmiany PSA, biorąc pod uwagę ryzyko występowania raka prostaty w rodzinie. Na tej podstawie urolog zleca rezonans magnetyczny, a następnie biopsję i badania histopatologiczne. To pozwala na podjęcie optymalnej decyzji o leczeniu – podkreślił prof. dr hab. n. med. Roman Sosnowski, kierownik Kliniki Urologii, szpitala klinicznego MSWIA, Centrum Onkologii Ziemi Warmińsko-Mazurskiej w Olsztynie. – Najdokładniejszą metodą biopsji raka prostaty jest biopsja fuzyjna – polegająca na łączeniu obrazowania USG i rezonansu magnetycznego, co pozwala na precyzyjne określenie obszarów podejrzanych o występowania raka prostaty. Pobranie wycinków tkankowych odbywa się na drodze dostępu przez skórę krocza (metoda preferowana) lub przez ścianę odbytnicy. Niestety, jest to metoda droga i nie refundowana.
Eksperci podkreślili potrzebę realizacji badań PET PSMA, które odgrywają dużą rolę w przypadku poszukiwania wznowy biochemicznej po leczeniu radykalnym. Jest to niezbędne narzędzie diagnostyczne, które pozwala na wcześniejsze wykrycie progresji i wdrożenie odpowiedniego leczenia.
Problemy z badaniami molekularnymi
– Co istotne u kilkunastu procent pacjentów z rakiem prostaty występują także zaburzenia molekularne, dlatego należy wykonać także badanie mutacji genów BRCA1 i BRCA2, które pozwala określić, czy dany pacjent powinien być leczony terapią celowaną – mówił dr hab. n. med. Jakub Kucharz z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego NIO-PIB w Warszawie.
Niestety, jak wielokrotnie zostało podkreślone, od rozpoznania i pobrania materiału tkankowego do momentu zlecenia badania molekularnego u pacjenta często mijają lata, co wpływa na możliwości i jakość wykonania badania genetycznego. Ratunkiem dla pacjentów w tej sytuacji może być wykonywanie tych badań z wolnokrążącego DNA nowotworowego (ctDNA). Niestety refundacja tych badań nie jest możliwa w trybie ambulatoryjnym, a zatem pacjenci z rakiem gruczołu krokowego nie mają do nich szerokiego dostępu. Jednocześnie wszyscy eksperci jednogłośnie stwierdzili, że diagnostykę genów BRCA1/2 powinno wykonywać się na wcześniejszych etapach – już w momencie pobierania materiału tkankowego przez urologa. W szczególności określenie nosicielstwa wybranych genów powinno objąć chorych z agresywnym charakterem nowotworu, u których spodziewana jest progresja i którzy odniosą korzyści z zastosowania terapii celowanej m.in. inhibitorów PARP.
Jak leczymy raka prostaty?
Jedną z podstawowych metod leczenia raka prostaty niskiego i średniego ryzyka jest chirurgia. Obecnie chirurgia robotowa wypiera już zabiegi laparoskopowe, a otwarte operacje chirurgiczne są coraz rzadsze. W Polsce dostępnych jest blisko 40 systemów robotycznych. Wciąż jednak tylko niektóre ośrodki mogą zapewnić refundacje takiego zabiegu co związane jest z ilością w skali roku wykonywanych prostatektomii.
Dostęp do leczenia systemowego raka prostaty poprawia się. W 2022 r. objęto refundacją nowoczesne leki NHA dla pacjentów z opornym na kastrację rakiem gruczołu krokowego bez przerzutów (apalutamid, darolutamid, enzalutamid). Ubiegły rok to też czas kolejnych zmian w zakresie dostępności do leczenia. Przeniesiono octanu abirateronu do katalogu chemioterapii. Poszerzono wskazania refundacyjne dla apalutamidu. Włączono też do programu lekowego B.56 „Leczenie chorych na raka gruczołu krokowego (ICD-10: C61)” nowe terapie: kabazytaksel i olaparyb. W styczniu 2024 roku do refundacji trafił też pierwszy doustny antagonista receptora GnRH ((relugolix) w leczeniu zaawansowanej postaci hormonozależnego raka gruczołu krokowego.
Rak prostaty – jak poprawić wyniki leczenia?
Wśród wyzwań w zakresie poprawy wyników leczenia zaawansowanego raka gruczołu krokowego są m.in. wycofanie z programu lekowego terapii izotopowej – rad-223 i ograniczenia w dostępie do leków hormonalnych nowej generacji NHA w hormonowrażliwym raku prostaty z przerzutami (tylko jeden z leków NHA – apalutamid, jest obecnie refundowany w tym wskazaniu, a jego stosowanie jest ograniczone licznymi obostrzeniami). Dlatego program lekowy powinien być dalej uzupełniany o terapie z tej grupy dla populacji pacjentów z hormonowrażliwym rakiem prostaty z przerzutami (m.in. darolutamid i enzalutamid).
– Leki mają różne działania i profile bezpieczeństwa, dlatego to lekarz powinien dobierać odpowiednie leczenie do potrzeb konkretnego pacjenta i mieć dostęp do kilku terapii. Nadal brakuje refundacji nowoczesnych terapii hormonalnych – zaznaczył prof. dr hab. n. med. Paweł Wiechno. – Jeden z bardzo obiecujących i naprawdę najmniej toksycznych nowoczesnych leków hormonalnych w leczeniu wczesnym pacjentów przerzutowych nie jest dla nas dostępny, bo nie jest refundowany, a na pewno byłby szeroko stosowany. Do tego mamy ograniczenia kiedy możemy zastosować konkretny lek (w ramach programu lekowego).
Ograniczenia wynikające z programu lekowego
– Dużym ograniczeniem w leczeniu pacjentów z rakiem prostaty jest niewielki dostęp do leczenia hormonowrażliwego raka gruczołu krokowego, zapisy programu lekowego mocno zawężają populację, brakuje też części leków w refundacji- dodał dr hab. n. med. Jakub Kucharz.
Obecne kryteria wyłączenia z programu lekowego zakładają konieczność zakończenia terapii po wystąpieniu zmian w badaniach obrazowych lub przy zmianach biochemicznych, zamiast po stwierdzeniu jednoczasowej progresji obu wskaźników, tak jak opisują to aktualne wytyczne międzynarodowe. Tzn. że pacjentów, u których wystąpił jedynie nawrót wyłącza się z programu.
Wszyscy eksperci podkreślali jak ważna jest współpraca urologa i onkologa oraz innych specjalistów w procesie leczenia pacjentów z rakiem prostaty oraz wzajemnej edukacji. Aby pogłębiać tę współpracę i wiedzę, podczas tegorocznego Kongresu Onkologii Polskiej odbędzie się specjalna sesja urologiczna – zapowiedział prof. Piotr Rutkowski, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.
Źródło: Fundacja To się leczy
Czy rak prostaty może być dziedziczny? – znaczenie genów w raku prostaty dla chorego i jego rodziny
