Chociaż nie ma możliwości wczesnego wykrywania raka jajnika, a w 70 proc. przypadków jest on rozpoznawany w 3 lub 4. stadium zaawansowania, to w ostatnich latach pojawiają się nowe możliwości leczenia tego nowotworu. Przełomem stały się inhibitory PARP. W Polsce mogą być stosowane jedynie u pacjentek z mutacjami w genach BRCA1, BRCA2. Około 75-80 proc. pacjentek, które nie mają mutacji, lub nie mają jej oznaczonej, wciąż czeka na możliwość zastosowania leczenia przedłużającego czas wolny od objawów choroby.
Rak jajnika to jeden z najtrudniejszych kobiecych nowotworów, nazywany „cichym zabójcą”. Co roku w Polsce taką diagnozę słyszy ok. 3700 kobiet. Ok. 70 proc. pacjentek umiera w ciągu 5 lat: to wciąż jeden z najgorszych w rokowaniu nowotworów kobiecych i jedno z największych wyzwań w onkologii.
Rak jajnika: brak charakterystycznych objawów i badania skriningowego
Przewlekłe dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, np. wzdęcia, uczucie pełności, pobolewania brzucha, zaparcia: tak niespecyficzne i mało charakterystyczne mogą być pierwsze objawy raka jajnika. – Najczęściej są one początkowo niezauważane, lekceważone, albo kobiety szukają pomocy u internisty lub gastrologa. Staramy się uczulić lekarzy, by kierowali pacjentki na konsultację do ginekologa, jeśli tego typu dolegliwości przedłużają się – mówi prof. Włodzimierz Sawicki, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej, kierownik Katedry i Kliniki Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Z powodu braku charakterystycznych objawów, a także przesiewowego badania profilaktycznego, rak jajnika aż w 70 proc. przypadkach jest wykrywany w 3. lub 4. stopniu zaawansowania, kiedy są już liczne przerzuty. – Z małego ogniska pierwotnego, czyli guzka wielkości kilku-, kilkunastu milimetrów, nowotwór potrafi, złuszczając się, dawać wysiew w obrębie jamy brzusznej, wszczepiać się w otrzewną, w okolice wątroby, żołądka, śledziony. Zaawansowany, rozsiany rak jajnika to najczęściej tysiące guzków, guzów, rozsianych w całej jamie brzusznej – dodaje prof. Sawicki.
Od wielu lat poszukuje się metod szybszego rozpoznawania tego nowotworu i badań skriningowych. Obecnie takich metod nie ma. – Na pewno kobiety powinny raz w roku chodzić do ginekologa; dzięki temu można wcześnie wykryć wiele schorzeń, m.in. nowotwór szyjki macicy. Niestety, trudno powiedzieć, że dzięki temu uda się wykryć raka jajnika we wczesnej postaci. Nie zawsze wykrywa go też USG przezpochwowe. Jeśli zmiana w przydatkach jest niepokojąca, wykonujemy test ROMA, czyli badanie markerów CA-125 i HE4; odpowiedni algorytm pokazuje, jakie jest ryzyko, że może to być zmiana nowotworowa. Jeśli jest ono wysokie, pacjentka powinna być skierowana do ośrodka onkologicznego – przekonuje dr hab. Radosław Mądry, kierujący Oddziałem Ginekologii Onkologicznej w Szpitalu Przemienia Pańskiego w Poznaniu, przewodniczący Grupy ds. Raka Jajnika i Polskiej Grupy Onkologii Ginekologicznej.
Kobiety, które wiedzą, że mają mutację w genach BRCA1, BRCA2 (warto takie badanie wykonać, jeśli w najbliższej rodzinie były zachorowania na raka jajnika lub raka piersi), są obejmowane programem, który polega na większym monitorowaniu i wykonywaniu częściej badań profilaktycznych. – U tych pań jest też możliwe profilaktyczne usunięcie jajników z jajowodami, po zakończeniu okresu prokreacyjnego. Przybywa kobiet, które decydują się na taki zabieg. Jednak 70 proc. nowotworów jajnika rozwija się u kobiet, które nie są nosicielkami w genach BRCA1, 2. Jeśli nie zostanie on rozpoznany przypadkowo, np. w trakcie operacji przeprowadzonej z innego powodu, stanie się to dopiero w stanie zaawansowanym – zaznacza prof. Sawicki.
Inhibitory PARP przełomem w leczeniu
W przypadku zaawansowanego raka jajnika ważne jest, żeby pacjentka trafiła do ośrodka, który ma doświadczenie w leczeniu tego nowotworu. Sposób leczenia zależy od zaawansowania choroby. Jeśli to możliwe, zwykle na początku wykonuje się operację chirurgiczną (w niektórych przypadkach jest ona poprzedzona chemioterapią neoadiuwantową). Po operacji pacjentka otrzymuje chemioterapię. – Większość pacjentek bardzo dobrze odpowiada na chemioterapię pochodnymi platyny, pojawia się remisja choroby. W 80-85 proc. przypadków po pewnym czasie dochodzi jednak do nawrotu choroby. Dalsze leczenie polega na podawaniu kolejnych cykli chemioterapii, po których następują okresy remisji, niestety coraz krótsze – mówi dr hab. Anita Chudecka-Głaz, kierująca Kliniką Ginekologii Operacyjnej i Onkologii Ginekologicznej Dorosłych i Dziewcząt SPSK 2 Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.
Przełomem w leczeniu zaawansowanego raka jajnika stały się inhibitory PARP: leki, których celem jest podtrzymanie i wydłużenie okresu remisji. Pierwsze badania kliniczne potwierdziły skuteczność stosowania jednego z inhibitorów PARP (olaparybu) u pacjentek, które mają mutacje w genach BRCA1, BRCA2. Badanie SOLO2 udowodniło, że u pacjentek, które stosowały takie leczenie w nawrotowym raku jajnika, czas remisji choroby był dłuższy średnio o 13 miesięcy. Badanie SOLO 1 wykazało, że kobiety z nowo rozpoznanym rakiem jajnika, które zostały zakwalifikowane do terapii podtrzymującej, miały wydłużony czas remisji o ponad 42 miesiące.
Drugim przełomem było opublikowanie badań dotyczących innego inhibitora PARP: niraparybu, z których wynika, że korzyści z zastosowania tego leku uzyskują wszystkie pacjentki, niezależnie od statusu mutacji w genach BRCA1, BRCA2. – W badaniu klinicznym PRIMA, gdzie podawano niraparyb jako leczenie podtrzymujące w I linii, korzyści odniosły wszystkie pacjentki, niezależnie od statusu mutacji w genach. Z kolei w badaniu NOVA, w którym stosowano niraparyb w nawrotowym raku jajnika, również osiągnięto wydłużenie czasu do kolejnej wznowy. Największe korzyści odniosły pacjentki z mutacjami w genach BRCA 1/2 oraz z innymi mutacjami w genach homologicznej rekombinacji, jednak zyskiwały także pacjentki, które nie miały żadnych mutacji genetycznych – zaznacza prof. Sawicki.
Międzynarodowe wytyczne, m.in. Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO), Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO) oraz wytyczne dotyczące praktyki klinicznej w onkologii (NCCN Guidelines) zalecają obecnie stosowanie inhibitorów PARP w terapii podtrzymującej u pacjentek z rakiem jajnika.
Inhibitory PARP w Polsce: tylko dla części pacjentek
Od kilku lat w ramach programu leczenia zaawansowanego raka jajnika polskie pacjentki mają możliwość stosowania jednego z inhibitorów PARP (olaparybu) w drugiej i kolejnych liniach leczenia, pod warunkiem, że jest to rak surowiczy, nisko zróżnicowany, a pacjentka uzyskała odpowiedź na chemioterapię analogami platyny i ma potwierdzoną mutację w genach BRCA1, BRCA2. Od maja 2021 jest też możliwość stosowania olaparybu u pacjentek z nowo rozpoznanym rakiem jajnika, jeśli odpowiedziały na chemioterapię pochodnymi platyny i mają mutacje w genach BRCA 1/ 2. To przełom – podkreślają eksperci.
– Cieszymy się z tych decyzji refundacyjnych, jednak mutacje w genach BRCA1, BRCA2 ma tylko ok. 15-24 proc. pacjentek. Ponad 80 proc. nie ma więc obecnie możliwości zastosowania inhibitorów PARP. Dla nich również byłaby możliwość leczenia: niraparyb można stosować w pierwszej i drugiej linii u pacjentek, niezależnie od statusu mutacji w genach BRCA1, BRCA2. W badaniach klinicznych potwierdzono, że wydłuża on czas do nawrotu choroby. Mamy nadzieję, że stanie się on również wkrótce refundowany w Polsce. Możliwość zastosowania nowoczesnych terapii jest jednym z elementów poprawy wyników leczenia, a obecnie Polska jest o ok. 10 punktów procentowych gorsza, jeśli chodzi o przeżywalność w raku jajnika, w stosunku do krajów Europy Zachodniej. Mimo pozytywnych zmian, wciąż różnimy się możliwościami dostępności do programów lekowych – dodaje prof. Sawicki.
Niraparib jest lekiem refundowanym w kilkunastu krajach Europy w terapii podtrzymującej u pacjentek z nawrotowym, platynowrażliwym surowiczym rakiem jajnika, jajowodu lub pierwotnym rakiem otrzewnej.
Eksperci zwracają uwagę na to, że w Polsce dodatkowym problemem jest to, że jedynie ok. 30-40 proc. kobiet z rakiem jajnika ma określany status mutacji w genach BRCA1/2. Brak określenia statusu mutacji – zgodnie z zapisami programów lekowych – eliminuje pacjentki z możliwości leczenia inhibiotorami PARP.
Konieczna lepsza organizacja leczenia
Zdaniem prof. Mariusza Bidzińskiego, kierownika Kliniki Ginekologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii i konsultanta krajowego w dziedzinie ginekologii onkologicznej, poprawa wyników leczenia raka jajnika w Polsce zależy nie tylko od dostępu do przełomowych leków podtrzymujących remisję choroby, które dają szansę na znaczne wydłużenie czasu wolnego od progresji choroby oraz wydłużenie życia. Równie istotne jest stworzenie systemu kompleksowej opieki nad pacjentkami i powołanie tzw. Ovarian Cancer Units, czyli ośrodków kompleksowej diagnostyki i leczenia raka jajnika. – W krajach, gdzie system opieki nad pacjentkami jest dobrze zorganizowany, 70-75 proc. chorych na raka jajnika ma szansę na 5-letnie przeżycia. W Polsce jest to zaledwie ok. 30 proc. – zaznacza prof. Bidziński.
Działania ekspertów w celu poprawy leczenia wspierają stowarzyszenia pacjentek. – Gdybym wtedy, kiedy zachorowałam, miała chociaż część wiedzy,jaką mam dziś, to na pewno moje leczenie wyglądałoby inaczej. Dlatego chcemy pomóc innym kobietom i ustrzec je przed poszukiwaniem na własną rękę ośrodków leczenia – mówi Barbara Górska, prezes Stowarzyszenia Niebieski Motyl, już ponad 9 lat chorująca na raka jajnika. – Razem z Polskim Towarzystwem Ginekologii Onkologicznej łączymy siły, by pomóc pacjentkom, bo to one są priorytetem. Każde życie jest ważne, bezcenne. Chciałybyśmy, by wszystkie pacjentki miały dostęp do optymalnego leczenia, niezależnie od tego, czy mają mutację w genach, czy nie – zaznacza Barbara Górska.
