O przełomie w leczeniu stwardnienia rozsianego i o koniecznych zmianach w programach lekowych, umożliwiających leczenie nowoczesnymi, skutecznymi lekami pacjentów we wczesnym stadium tej choroby mówi prof. dr hab. n. med. Alina Kułakowska z Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.
W ostatnich latach dokonał się ogromny postęp w leczeniu stwardnienia rozsianego. Na czym on polega?
To prawda. Choć nadal nie potrafimy wyleczyć stwardnienia rozsianego, to u większości pacjentów potrafimy bardzo skutecznie łagodzić przebieg tej choroby. Jest to zasługą nowych leków, które w ciągu ostatnich 20 lat są systematycznie wprowadzane do praktyki klinicznej. Nasi polscy pacjenci mogą być leczeni tymi lekami w ramach programów lekowych pierwszej i drugiej linii. Początkowo dostęp do leków modyfikujących przebieg choroby był dosyć ograniczony, ale obecnie praktycznie każdy pacjent w Polsce, który ma postawione rozpoznanie postaci rzutowo-remisyjnej SM i ma aktywną postać tej choroby, czyli w ciągu ostatniego roku miał rzut bądź aktywne ognisko widoczne w obrazie rezonansu magnetycznego, może być leczony w programie lekowym pierwszej linii. Mamy też program lekowy drugiej linii, w którym znajduje się kilka preparatów tzw. wysoko skutecznych. Aktualnie głównym problemem jest właśnie dość ograniczony dostęp do tych wysoko skutecznych leków znajdujących się w programie drugiej linii. Kryteria włączenia pacjentów do programów drugiej linii są tak skonstruowane, że pacjent, aby otrzymać lek drugoliniowy, musi doświadczyć bardzo istotnego pogorszenia stanu zdrowia, pomimo leczenia lekiem pierwszoliniowym. To niestety sprawia, że często pacjenci zaczynają efektywniejsze leczenie dopiero wtedy, gdy już dojdzie do nieodwracalnych zmian w centralnym układzie nerwowym. Dlatego bardzo ważne jest, aby system leczenia SM w Polsce, oparty na programach lekowych dwóch linii, został przemodelowany. Najłatwiejszym sposobem wydaje się włączenie do programu lekowego pierwszej linii leków wysoko skutecznych Kilka z nich jest w trakcie ubiegania się o refundację w ramach programu pierwszej linii i uzyskało już w tym celu pozytywną rekomendację Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.
Co oznacza pojęcie „leki wysoko skuteczne” w terapii SM?
Spośród kilkunastu preparatów, które mamy obecnie zarejestrowane do leczenia stwardnienia rozsianego, niektóre skuteczniej niż inne hamują postęp choroby czyli przede wszystkim narastanie niepełnosprawności. Zwykle wiąże się to również z silniejszą supresją aktywności rzutowej
i rezonansowej choroby. Oczywiście przekłada się to na znacznie lepszą jakość życia chorych – pacjenci mogą prowadzić zupełnie normalne życie, uczyć się, pracować, zakładać rodziny, być rodzicami.
Jakich konkretnie zmian potrzebują klinicyści, by efektywniej leczyć pacjentów?
Zasadne byłoby, żeby wszystkie leki zarejestrowane do leczenia stwardnienia rozsianego mogłyby być stosowane w Polsce zgodnie z informacjami zawartymi w charakterystykach produktów leczniczych czyli zgodnie z warunkami według, których leki te zostały zarejestrowane, a nie w oparciu o sztywne, arbitralnie ustalone kryteria programów lekowych, np. programu drugiej linii. Aktualnie, leki znajdujące się w programie pierwszej linii możemy stosować w praktyce zgodnie z ich charakterystykami produktów leczniczych, natomiast w przypadku leków wysoko skutecznych, znajdujących się w programie drugiej linii, nie mamy takiej możliwości. Chcielibyśmy móc włączać leczenie tymi preparatami u pacjentów wcześniej, zgodnie z ChPL, bo wiadomo, że każdy lek modyfikujący przebieg stwardnienia rozsianego działa tym skuteczniej im szybciej zostanie zastosowany.
Jednym z pierwszych wysoko skutecznych leków dla chorych na rzutowo-remisyjną postać stwardnienia rozsianego był okrelizumab. Obecnie dostępne są już wyniki z ośmioletniej obserwacji pacjentów otrzymujących ten lek. Co mówią te wyniki o długoterminowej skuteczności
i bezpieczeństwie okrelizumabu?
Okrelizumab to humanizowane przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko antygenowi CD20, który znajduje się na limfocytach B. Jak pokazały badania, na podstawie których okrelizumab został zarejestrowany, jest to lek bardzo skuteczny zarówno w leczeniu postaci rzutowo-remisyjnej SM, jak
i postaci pierwotnie postępującej stwardnienia rozsianego. Rzeczywiście dostępne są już wyniki obserwacji wieloletnich, czyli badań klinicznych, które były kontynuowane po wprowadzeniu leku na rynek. Po rejestracji leku, badania, które dostarczyły wyników będących podstawą do tej rejestracji, weszły w tzw. fazę otwartą, przedłużoną, w której wszyscy uczestniczący w nich pacjenci otrzymywali leczenie okrelizumabem. U pacjentów od początku przyjmujących okrelizumab kontynuowano to leczenie, natomiast pacjenci, którzy w badaniu rejestracyjnym byli leczeni tzw. aktywnym komparatorem (czyli interferonem beta 1a) zostali przełączeni na leczenie okrelizumabem. Uzyskane wyniki zostały zaprezentowane w październiku ubiegłego roku podczas Kongresu Europejskiego Komitetu ds. Leczenia i Badań nad Stwardnieniem Rozsianym (ang. European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis, ECTRIMS). Pacjentów z rzutowo-remisyjną postacią SM dotyczyło badanie OPERA OLE. Okazało się, że w trakcie 5,5 letniej obserwacji w fazie przedłużonej badania utrzymywały się korzystne efekty działania leku. Przede wszystkim u pacjentów, którzy zostali przełączeni z interferonu beta 1a na okrelizumab bardzo istotnie zmalała liczba rzutów choroby – roczny wskaźnik rzutów obniżył się i osiągnął poziom jak u pacjentów leczonych od początku okrelizumabem. Zaobserwowano również korzystny wpływ okrelizumabu na zahamowanie narastania potwierdzonej niepełnosprawności w obu grupach pacjentów. Badacze analizowali czas do rozwinięcia się u pacjentów niepełnosprawności ocenianej jako 6 punktów w rozszerzonej skali stanu niepełnosprawności (ang. Expanded Disability Status Scale, EDSS), co oznacza stan, w którym pacjent zaczyna wymagać pomocy przy chodzeniu, np. stosowania laski. Okazało się, że okrelizumab istotnie zmniejszał ryzyko rozwinięcia takiej niepełnosprawności, a wyniki w tym zakresie były korzystniejsze w grupie pacjentów, którzy otrzymali okrelizumab wcześniej i byli nim leczeni nieprzerwanie. Reasumując, okrelizumab okazał się lekiem o długotrwałej skuteczności i jednocześnie długotrwałe przyjmowanie tego leku nie wiązało się z żadnymi nowymi, niespodziewanymi działaniami niepożądanymi. Profil bezpieczeństwa okrelizumabu jest coraz lepiej poznany i jest to profil korzystny.
Okrelizumab jest jedynym lekiem zarejestrowanym do leczenia pacjentów z pierwotnie postępującą postacią SM. Czy dla tej postaci choroby także dostępne są wyniki dotyczącego długoterminowej skuteczności i bezpieczeństwa tego leku?
Tak. Na tej samej konferencji zostały zaprezentowane również wyniki z fazy przedłużonej badania ORATORIO OLE, które dotyczyło pacjentów z postacią pierwotnie postępującą SM. W badaniu tym porównywano skuteczność i bezpieczeństwo okrelizumabu w dwóch grupach chorych: pacjentów od początku leczonych okrelizumabem oraz pacjentów, którzy w fazie rejestracyjnej badania otrzymywali placebo, a po rejestracji leku, w fazie przedłużonej badania zostali przełączeni na leczenie okrelizumabem. Okazało się że, u pacjentów, którzy od początku otrzymywali okrelizumab, utrzymywały się pozytywne efekty tej terapii, natomiast u pacjentów, którzy otrzymali go dopiero w fazie przedłużonej również pojawiły się pozytywne efekty czyli zahamowanie narastania niepełnosprawności. Jednak pacjenci, u których leczenie okrelizumabem rozpoczęto wcześniej, wypadali w tej wieloletniej obserwacji korzystniej niż ci, którzy początkowo otrzymywali placebo, a okrelizumab otrzymali dopiero po 2-3 latach. Różnicy pomiędzy tymi grupami nie udało się zniwelować. To wyraźnie pokazuje, jak ważne jest, aby leczenie wysoko skutecznym lekiem, jakim jest okrelizumab, było włączane u pacjentów jak najwcześniej. W badaniu ORATORIO OLE także nie stwierdzono w czasie wieloletniej obserwacji żadnych nowych, niespodziewanych działań niepożądanych. Profil bezpieczeństwa okrelizumabu u pacjentów z pierwotnie postępującą postacią SM jest także korzystny.
Podczas ubiegłorocznej konferencji ECTRIMS ukazało się również doniesienie dotyczące wpływu okrelizumabu na aktywność rezonansową u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym – oceniano, czy u pacjentów pojawiają się nowe ogniska uszkodzenia w ośrodkowym układzie nerwowym, czy pojawiają się ogniska aktywne oraz jak leczenie wpływa na atrofię mózgu. Okazało się, że wszystkie te parametry są tym korzystniejsze, im wcześniej zostanie zastosowane leczenie okrelizumabem. To kolejny dowód na to, że wczesne rozpoczęcie leczenia lekiem wysoko skutecznym przynosi najlepsze efekty.
Powyższe badania dowodzą, że pacjenci odnoszą niepodważalne korzyści przy stosowaniu tego wysoko skutecznego preparatu, dlatego dla nas klinicystów ważne jest, aby można było stosować go jak najwcześniej, wtedy, gdy korzyści są największe. Mamy nadzieję na dobre zmiany w tym obszarze.
Pacjenci z SM powinni mieć dostęp do wysoko efektywnych terapii od razu po diagnozie
SM: ostatnie lata lepsze dla polskich pacjentów, ale może być lepiej
Nie lekceważ tych objawów – to może być pierwotnie postępująca postać stwardnienia rozsianego
Źródło: materiały prasowe
