Aktualna sytuacja epidemiologiczna nie może powstrzymywać konkretnych działań i wpływać na dalsze opóźnienia w diagnostyce i leczeniu chorych na raka płuca – stwierdzili uczestnicy debaty „Nowotwór płuc – wyścig z czasem, który mamy szansę wygrać. Jak zdecydowanie wcisnąć hamulec aby zwiększyć przeżycia pacjentów?”, która odbyła się 12 listopada 2020 r. W spotkaniu udział wzięli eksperci chorób płuc: prof. dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko, prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski, prof. dr hab. Tadeusz Orłowski, przedstawiciele organizacji pacjenckich i media. Debata zorganizowana została w ramach kampanii „Hamuj Raka! Daj Szansę Płucom”, a jej osią były zdefiniowane w 2019 roku postulaty organizatora spotkania – Polskie Amazonki Ruch Społeczny, ze szczególnym uwzględnieniem diagnostyki i leczenia.
Uważamy, że sytuacja w raku płuca jest alarmująca – co roku nowotwór ten diagnozowany jest u około 23 tys. osób, prawie tyle samo na niego umiera. To najczęstszy nowotwór w Polsce, zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet. Jednocześnie wydatki na program lekowy leczenia raka płuca są dopiero na 4 miejscu spośród programów lekowych w onkologii. Rak płuca zwykle diagnozowany jest w późnym stadium zaawansowania, co wiąże się ze złymi rokowaniami dla chorych, a przeżycia pięcioletnie nie napawają optymizmem: tylko 13,6% mężczyzn i 18,5% kobiet żyje 5 lat po diagnozie. W raku piersi to 77%, a w czerniaku 65% – chcemy osiągnięcia podobnych statystyk w raku płuca.– przekazała Elżbieta Kozik, prezes organizacji Polskie Amazonki Ruch Społeczny.
Wyścig z czasem o życie pacjentów
Nowotwór płuc jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym i główną przyczyną zgonów pacjentów onkologicznych. Odpowiada za prawie ¼ wszystkich zgonów z powodu nowotworów w Polsce. Jak wynika z raportu „The Economist Report 2019” w Polsce obserwuje się jeden z wyższych wskaźników umieralności na raka płuca. Roczny wskaźnik zachorowań jest równy rocznemu wskaźnikowi śmiertelności (który wynosi ok. 23-24 tysiące). Sytuacja z rakiem płuc jest o tyle trudna, że aż 80% wykrywanych w Polsce nowotworów złośliwych płuc jest już na tak zaawansowanym poziomie (III/IV stadium), że niemożliwe jest zastosowanie leczenia operacyjnego. Wówczas pacjenci mogą liczyć wyłącznie na leczenie paliatywne. Co roku brzmiącą niczym wyrok diagnozę słyszy ok. 23 tysiące Polaków, niestety tylko kilkanaście procent spośród nich przeżyje kolejnych 5 lat (13,6 proc. mężczyzn i 18,5 proc. kobiet). Rokowanie u chorych z rozpoznaniem raka płuca zależy ściśle od stopnia zaawansowania nowotworu w momencie diagnozy. Zgodnie ze skalą zaawansowania nowotworów, odsetek przeżyć 5-letnich, w stopniu zaawansowania IA i IB wynosi odpowiednio 49 proc. i 45 proc., 30 proc. w stopniu IIA i 31 proc. w stopniu IIB, dla stopnia IIIA i IIIB odpowiednio 14 proc. i 5 proc. Tylko około 1 proc. chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca w stadium zaawansowania IV przeżywa 5 lat od rozpoznania. Przyszłość także nie napawa optymizmem ─ Ministerstwo Zdrowia prognozuje, że w 2029 roku odnotowanych zostanie w Polsce ponad 32,5 tys. nowych zachorowań na nowotwór złośliwy płuc, który nadal pod względem częstości występowania pozostanie dominującym nowotworem.
Jak zacząć hamowanie raka?
Istnieje sposób, by te niekorzystne i zatrważające statystyki… zahamować. Kluczem do sukcesu, jakim jest zwiększenie wskaźnika 5-letnich przeżyć, jest wykrywanie większej liczby zachorowań na wczesnym etapie zaawansowania oraz wdrożenie optymalnej strategii diagnostyczno-terapeutycznej. Wcześniejsza diagnoza to większa szansa dla pacjentów na diametralną poprawę rokowań: czas przeżycia, do niedawna liczony w miesiącach, może zacząć być liczony w latach, a rak płuca może stać się chorobą przewlekłą.
W jaki sposób wykrywać więcej zachorowań we wcześniejszym stadium, zanim będzie za późno? Odpowiedzią jest profilaktyka wtórna, czyli badania przesiewowe w kierunku raka płuca. Na podstawie analiz badań obserwacyjnych prowadzonych w Japonii, Stanach Zjednoczonych oraz Niemczech udowodniono, że za pomocą NDTK (niskodawkowej tomografii komputerowej) można wykryć ok. 85-93 proc. nowotworów płuca w I stopniu zaawansowania. W Polsce nie wprowadzono dotychczas badań przesiewowych raka płuca na masową skalę, choć formalnie został uruchomiony pod koniec 2019 roku (poprzedzony wieloletnim pilotażem) Ogólnopolski Program Wczesnego Wykrywania Raka Płuca za Pomocą Niskodawkowej Tomografii Komputerowej.
„Ogólnopolski Program Wczesnego Wykrywania Raka Płuca za Pomocą Niskodawkowej Tomografii Komputerowej obecnie działa w 6 makroregionach: centralnym (woj. łódzkie, mazowieckie), południowo–wschodnim (woj. małopolskie, świętokrzyskie, podkarpackie), wschodnim (woj. lubelskie, podlaskie), północnym (woj. pomorskie, warmińsko–mazurskie, kujawsko–pomorskie), zachodnim (lubuskie, wielkopolskie, zachodniopomorskie), śląskim (woj. śląskie, opolskie, dolnośląskie). Dzięki zastosowaniu niskodawkowej tomografii komputerowej w badaniach przesiewowych jesteśmy w stanie wykryć chorobę w takim stadium, które daje szansę na pełne wyleczenie. Jak potwierdzają międzynarodowe doświadczenia, przypadki wcześnie wykryte dają szanse na ponad 90 procentowe przeżycia długoletnie. Rak płuca wykryty we wczesnym stadium może być całkowicie wyleczalny. Potrzebna jest nadal jednak edukacja społeczna i mobilizacja osób z grup ryzyka, spełniających kryteria włączenia do programu, do zgłaszania się na badania profilaktyczne” – powiedział prof. Tadeusz Orłowski, kierownik Kliniki Chirurgii w warszawskim Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc. „Tymczasem pandemia przyniosła nowe problemy, niemal zaprzestaliśmy diagnozowania raka płuca. Mamy sytuację absolutnie alarmującą. Większość oddziałów pulmonologicznych szpitali została przekształcona na odziały covidowe. Dlatego proponujemy aby w każdym województwie został wyznaczony jeden ośrodek pulmonologiczno-torakochirurgiczny, do którego lekarze POZ powinni kierować pacjentów” – dodał prof. Orłowski.
Skierować diagnostykę na odpowiednie tory – wygrać zdrowie
Kluczowa w skutecznym leczeniu raka płuca jest właściwa i szybka diagnostyka, ponieważ to ona otwiera pacjentowi drzwi do spersonalizowanej tj. jak najlepszej dla niego terapii. Punkt wyjścia stanowi bronchoskopia, czyli badanie polegające na pobraniu wycinka, płynu lub popłuczyn z oskrzeli i płuc. To materiał umożliwiający oznaczenie biomarkerów, pozwalających na kwalifikację do nowoczesnego leczenia celowanego. Problem stanowi jednak brak ustandaryzowania procedur, a także opóźnienia czasowe wynikające z przedłużającego się procesu diagnostycznego.
„Każdy pacjent, który wchodzi na ścieżkę diagnostyczną powinien mieć wykonany pełen panel badań patomorfologicznych i molekularnych, jednoczasowo i zgodnie ze standardami postępowania. Diagnostyka powinna być realizowana kompleksowo i z zachowaniem standardów jakościowych, niezależnie od regionu zamieszkiwania. Fragmentaryczne, etapowe wykonywanie badań prowadzi do nieuzasadnionej zwłoki czasowej, utraty bezcennego materiału biopsyjnego, i jest zwyczajnie drogie. Proszę pamiętać, że długa diagnostyka to nieskuteczna diagnostyka, chorzy na raka płuca nie mają czasu. Bez szybkiej, kompleksowej i kompletnej diagnostyki tracimy szanse na stosowanie innowacyjnych terapii raka płuca” – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko, Kierownik Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.
W kierunku optymalnych rozwiązań – Lung Cancer Units i lista TOP 10 ONKO
W terapii raka płuca kluczowe jest jak najszybsze wdrożenie i skoordynowanie leczenia zgodnie z aktualnymi wytycznymi postępowania. Dlatego zespół najwybitniejszych polskich ekspertów opracował propozycję powołania tzw. Lung Cancer Units, czyli sieci placówek skoordynowanej opieki nad chorymi z rakiem płuca. To optymalne rozwiązanie organizacyjne, angażujące zespół specjalistów: onkologów, radio- i chemioterapeutów, chirurgów onkologicznych, psychologów klinicznych i rehabilitantów w diagnostykę i leczenie pacjenta od samego początku i na każdym jego etapie, gwarantujące wysoką jakość i szybkość całego procesu leczenia. W maju 2019 roku prace nad Lung Cancer Units zostały wstrzymane. Według informacji przekazanych ze strony Ministerstwa Zdrowia projekt zostanie przekazany do konsultacji publicznych w pierwszym kwartale 2021 roku.
Na liście postulatów kampanii Hamuj Raka znalazła się również lepsza dostępność do procedur medycznych, zgodnych ze światowymi rekomendacjami, w tym szczególną uwagę zwrócono na leczenie radykalne dające szansę na wyleczenie. Leczeniem takim jest przede wszystkim zabieg chirurgiczny, jednak w zdecydowanej większość przypadków (ok. 80%) nie można go wykonać ze względu na zbyt duże zaawansowanie choroby. Dlatego też eksperci i pacjenci postulują o większe nakłady na profilaktykę wtórną pozwalającą wykryć nowotwór we wcześniejszym stadium. Poza profilaktyką wtórną wielką szansą na wyleczenie raka płuca dla pacjentów z nieoperacyjnym miejscowo zaawansowanym rakiem płuca stanowi zastosowanie leczenia radykalnego w postaci jednoczasowej radio-chemioterapii uzupełnionej leczeniem z wykorzystaniem durwalumabu.
Biorąc pod uwagę cel kampanii jakim jest dwukrotne zwiększenie wskaźnika 5-letnich przeżyć, wśród postulatów kampanii wymieniono udostępnienie durwalumabu, pembrolizumabu oraz ozymertynibu tj. leków o największym wpływie na wydłużenie życia pacjentów z rakiem płuca. Co istotne, te same leki znalazły się na liście priorytetów refundacyjnych – TOP 10 ONKO, niedawno opracowanej przez konsultanta krajowego oraz konsultantów wojewódzkich w dziedzinie onkologii klinicznej, jak również ekspertów z dziedziny farmakoekonomiki. W tej „złotej dziesiątce” znalazły się aż 3 substancje dedykowane chorym na raka płuca, co istotnie wskazuje na dużą potrzebę epidemiologiczną z jednej strony, a z drugiej na tak wyczekiwany postęp technologii w tym obszarze.
To właśnie terapie o obiektywnie potwierdzonej wartości przynoszą pacjentom największe korzyści (prowadzą do wyleczenia lub długotrwałej poprawy skali przeżycia chorych na raka płuca), dlatego powinny być jak najszybciej udostępnione chorym.
„Efektywność leczenia raka płuca w Polsce można zwiększyć. Decyduje o niej diagnostyka, dostęp do nowoczesnych terapii i sprawna organizacja procesu leczenia. Konieczne jest doinwestowanie tych obszarów proporcjonalnie do wskaźnika zachorowań i zgonów. To właśnie reżim budżetowy w realiach pandemii powinien skłonić do zwrócenia uwagi na optymalne rozwiązania, w tym na terapie, które przynoszą największą wartość kliniczną ─ całkowite wyleczenie lub istotne wydłużenie przeżycia chorych. Wówczas możliwe będzie radykalne, co najmniej dwukrotne, zwiększenie przeżycia 5-letniego pacjentów, które obecnie w raku płuca wynosi zaledwie 15 proc.” – powiedział prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej, kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.
Pomimo faktu, że nowotwór płuca dotyka największej liczby pacjentów to jego finansowanie nie jest na pierwszym miejscu pod względem kosztów dla NFZ. Koszt finansowania programu lekowego leczenia raka płuca wyniósł w 2019 ok. 199 mln zł, podczas gdy wydatki NFZ na program lekowy leczenia raka piersi wyniosły ok. 430 mln zł, raka jelita grubego 215 mln zł zaś szpiczaka plazmocytowego ok. 201 mln zł. Zwiększenie inwestycji na diagnostykę i leczenie raka płuca powinno odzwierciedlać znaczenie epidemiologiczne tego nowotworu.
Covid-19: sytuacja pacjentów w dobie pandemii
Zdaniem ekspertów aktualna sytuacja epidemiologiczna nie może powstrzymywać konkretnych działań i wpływać na dalsze opóźnienia w diagnostyce i leczeniu chorych – w raku płuca to szczególnie istotne ze względu na tempo rozwoju wykrytej choroby (zbyt późno obecnie diagnozowanej).
„Jak pokazuje przykład pacjentek z rakiem piersi, rak może stać się chorobą przewlekłą, a nie śmiertelną. Można żyć jeszcze wiele lat pomimo zaawansowanej choroby. Wierzę, że sukces osiągnięty w leczeniu raka piersi, jest możliwy do osiągnięcia również w raku płuca. Musimy doprowadzić do tego, aby w raku płuca zwiększyć wskaźnik przeżyć 5-letnich. Dla pacjentów onkologicznych liczy się tu i teraz. Szczególnie w dobie pandemii musimy koncentrować swoje wysiłki na tym, co możemy zrobić dziś i jutro, czyli szybko zająć się pacjentami właśnie zdiagnozowanymi i tymi, którzy lada moment zostaną zdiagnozowani. Chodzi o zdecydowane wciśnięcie hamulca, by zatrzymać okrutne żniwo, które zbiera rak płuca, a jednocześnie przyspieszenie działań, które sprawią, że osoby chore na raka płuca będą żyły dłużej” ─ podkreśla Elżbieta Kozik, Prezes Stowarzyszenia Polskie Amazonki Ruch Społeczny.
- Hamuj Raka! Daj Szansę Płucom – hasło aktualne niezależnie od sytuacji pandemii.
- Wczesna profilaktyka, wprowadzenie ujednoliconych standardów diagnostycznych w całym kraju oraz przyspieszenie dostępu do innowacyjnych terapii wydłużających życie to klucz do zmniejszenia liczby zachorowań oraz dwukrotnego zwiększenia wskaźnika 5-letnich przeżyć pacjentów z rakiem płuca.
Bibliografia:
- Krajowy rejestr nowotworów, Nowotwory złośliwe opłucnej i płuca, dostępne na: http://onkologia.org.pl/nowotwory-zlosliwe-oplucnej-pluca-c33-34/
- Ogólnopolski Program Wczesnego Wykrywania Raka Płuca (WWRP) za Pomocą Niskodawkowej Tomografii Komputerowej (NDTK) – połączenie prewencji wtórnej z pierwotną w celu poprawy świadomości dotyczącej raka płuca wśród społeczeństwa i personelu ochrony zdrowia, dostępne na: https://www.power.gov.pl/media/72320/Zalacznik_17_Ogolnopolski_Program_WWRP.pdf?fbclid=IwAR0ayxrT8d2p2xWO8xnsvPsfU527cUYBxWlmLPl7ERLi2bDfQVvx10fsJCQ
- Onkolodzy wskazują priorytety w refundacji nowych leków, dostępne na: https://www.mzdrowie.pl/leki/onkolodzy-wskazuja-priorytety-w-refundacji-nowych-lekow/
- Osowiecka K., Rucińska M., Suszko-Każarnowicz M., Nawrocki S., Przeżycia chorych na drobnokomórkowego raka płuca leczonych napromienianiem w latach 2003–2006 w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie, Via Medica Journals.
- Rak płuc jednym z najbardziej śmiercionośnych nowotworów. Odpowiada za co piątą śmierć z powodu raka w Europie, dostępne na: https://portal.abczdrowie.pl/rak-pluc-jednym-z-najbardziej-smiercionosnych-nowotworow-odpowiada-za-co-piata-smierc-z-powodu-nowotworu-w-europie
- Raport „Powiew świeżego powietrza: analiza porównawcza polityki w zakresie raka płuca w Europie”, dostępne na: termedia.
- Raport „Sytuacja pacjenta z rakiem płuca. Aktualne wyzwania”, Warszawa 2020.
- Raport „Mapa potrzeb zdrowotnych w zakresie onkologii dla Polski”, dostępne na: http://www.bip.mz.gov.pl/ogloszenia/mapy-potrzeb-zdrowotnych/
