W sytuacjach klinicznych dotyczących zastosowania procedury PET/CT nieprzewidzianych w aktualnie obowiązującym, a pochodzącym sprzed 14(!) lat, zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, pacjent staje obecnie przed dramatycznym wyborem: musi zapłacić za badanie kilka-kilkanaście tysięcy złotych z własnej kieszeni albo zrezygnować z potrzebnej diagnostyki. W Polsce przepisy dotyczące zastosowania procedur PET/CT nie odzwierciedlają obecnie aktualnej wiedzy medycznej i ta sytuacja powinna jak najszybciej ulec zmianie – dla dobra chorych, ale także płatnika publicznego – zwraca uwagę prof. Rafał Czepczyński z Katedry i Kliniki Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinowskiego w Poznaniu, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej.
Panie Profesorze, Polskie Towarzystwo Medycyny Nuklearnej wspierane przez przedstawicieli innych dziedzin medycyny postuluje aktualizację wskazań do przeprowadzenia procedur medycyny nuklearnej. Z czego wynika ten apel?
Na wstępie warto wyjaśnić, że w medycynie nuklearnej wskazania są definiowane przede wszystkim w odniesieniu do badań PET/CT – metod obrazowania łączących w sobie dwie techniki diagnostyczne: pozytonową tomografię emisyjną (PET) z tomografią komputerową (CT). Badanie to pozwala na dokładną ocenę zmian metabolicznych zachodzących w komórkach oraz identyfikację ognisk patologicznych. Wskazania do zastosowania tych procedur zostały zdefiniowane przez Ministerstwo Zdrowia oraz Narodowy Fundusz Zdrowia 14 lat temu, w 2011 roku. Zapisy z tego okresu wymieniają sytuacje kliniczne, w których badanie PET/CT powinno być refundowane, a więc opłacone przez płatnika publicznego bez udziału pacjenta czy też jednostki kierującej. Lista ta zawiera 23 wskazania, jednak przez kilkanaście lat, które minęły od czasu jej opracowania, doszło do tak znaczącego postępu w zakresie diagnostyki i terapii różnych schorzeń, przede wszystkim chorób nowotworowych, że obecnie ta lista okazuje się daleko niepełna. Można wręcz powiedzieć, że jej aktualny kształt zamyka dostęp do badań PET wielu pacjentom, którzy według dzisiejszej wiedzy medycznej mogliby i powinni z takiej diagnostyki skorzystać. Stąd apel naszego środowiska i przedstawicieli innych dziedzin medycyny o aktualizację i rozszerzenie wskazań. Kardiologom, onkologom, endokrynologom, pulmonologom i neurologom oraz pediatrom zależy, by móc leczyć swoich pacjentów efektywnie i bezpiecznie. Wszyscy widzimy, że brak optymalnego dostępu do badań medycyny nuklearnej stanowi ku temu poważną przeszkodę.
Tomografia komputerowa – kluczowe narzędzie nowoczesnej diagnostyki obrazowej
Czym skutkuje opieranie się na nieaktualnych wskazaniach?
W sytuacjach klinicznych nieprzewidzianych w zarządzeniu Prezesa NFZ 14 lat temu pacjent staje obecnie przed dramatycznym wyborem: musi zapłacić za badanie kilka-kilkanaście tysięcy złotych z własnej kieszeni albo zrezygnować z potrzebnej diagnostyki. Część pacjentów decyduje się jeszcze na wykonanie badania za granicą i trzeba powiedzieć, że ta grupa chorych ponosi wyższe koszty, niż gdyby diagnostyka była realizowana na terenie Polski.
Czy nasze rodzime ośrodki są przygotowane, żeby realizować badania PET/CT zgodnie z aktualnymi wytycznymi towarzystw naukowych?
Jak najbardziej. Nasi lekarze, elektroradiolodzy, technicy i pielęgniarki stale szkolą się, także na konferencjach i w ośrodkach międzynarodowych, więc w sensie merytorycznym niczego nam nie brakuje. Infrastrukturalnie także mamy odpowiednie zaplecze. Potrzeba tylko aktualizacji przepisów.
Jakie działania zostały podjęte w tej sprawie?
Na podstawie interdyscyplinarnych konsultacji z przedstawicielami różnych dziedzin medycyny została opracowana propozycja 10 zaktualizowanych wskazań, która w 2024 roku została przekazana Ministerstwu Zdrowia. Niestety, nowe wskazania do badań PET/CT nie zostały wciąż jeszcze uwzględnione w przepisach refundacyjnych. Jest to sytuacja niekomfortowa dla nas, klinicystów, ale przede wszystkim dla pacjentów, którzy pilnie na diagnostykę PET/CT czekają. Warto wiedzieć, o jak trudnych sytuacjach mowa: pacjent przykładowo wie, że badanie PET/CT pomogłoby wykryć u niego nowotwór lub jego wznowę na wystarczająco wczesnym etapie, by miał szanse na wyleczenie. PET/CT może też dać szybką odpowiedź na pytanie czy zastosowane leczenie u danego pacjenta działa i powinno być kontynuowane, czy też nie przyniesie oczekiwanych efektów i powinno być niezwłocznie zmienione. Pacjent nie musi być specjalistą by wiedzieć, że dla niego wczesna i pewna informacja pochodząca z badania PET/CT to niejednokrotnie szansa na lepsze zdrowie i dłuższe życie.
Procedury medycyny nuklearnej oferują unikalne możliwości kliniczne?
Tak, i większości z nich nie da się zastąpić innymi technikami, które dałyby tak samo precyzyjną i wartościową diagnostycznie informację. Jednocześnie są to procedury stosowane w ściśle określonych przypadkach – nie ma ryzyka, że rozszerzenie wskazań spowodowałoby lawinowy wzrost ich wykonywania i zwiększenie kosztów. Mechanizm jest wręcz odwrotny – procedury medycyny nuklearnej pozwalają na optymalizację diagnostyki i terapii, a tym samym redukcję kosztów procesu diagnostyczno-terapeutycznego w ujęciu całościowym.
Jaki jest mechanizm oszczędności generowanych dzięki zastosowaniu procedur medycyny nuklearnej?
Dzięki medycynie nuklearnej jesteśmy w stanie wykryć zmiany na etapie, kiedy często są one w pełni wyleczalne, a rokowania dobre. To samo dotyczy procesu wznowy choroby. Dzięki procedurom medycyny nuklearnej (technikom funkcjonalnym) jesteśmy w stanie zobaczyć symptomy wznowy znacznie wcześniej niż pokazałyby nam to tradycyjne badania obrazowe. Tu, znowu – rokowanie jest znacznie lepsze, jeśli o nieprawidłowościach wiemy szybko. Analogicznie, dzięki technikom radioizotopowym jesteśmy w stanie dowiedzieć się czy dane leczenie przyniesie pożądany skutek u konkretnego pacjenta. Jeśli nie, nie tracimy czasu – zmieniamy terapię na inną. W tym przypadku oceniamy czy w tkance (na przykład nowotworowej) występuje tak zwany target, czyli cel, na który ukierunkowany jest dany lek. Jeżeli tak i target jest dobrze reprezentowany, pacjent z dużym prawdopodobieństwem odniesie większy skutek z leczenia. Jeżeli danego targetu w tkance nie ma, możemy przewidywać, że terapia będzie mniej skuteczna albo w ogóle nie będzie skuteczna. W związku z tym wydawanie ogromnych sum na nierzadko kosztowną terapię może okazać się daremne. Innymi słowy, użycie techniki PET, stanowiącej niewielki ułamek kosztów całego procesu diagnostyczno-terapeutycznego, może pomóc zaoszczędzić istotnych wydatków związanych z nietrafionym leczeniem. Pacjent od razu otrzyma terapię, która przyniesie największe korzyści kliniczne. Warto podkreślić, że procedury medycyny nuklearnej są stosowane według ściśle określonych wskazań klinicznych i nie można ich zastosować wtedy, kiedy to naprawdę nie jest konieczne. To sprawia, że interes płatnika publicznego jest zabezpieczony już poprzez samą specyfikę procedur radioizotopowych.
Którzy pacjenci najpilniej czekają na rozszerzenie wskazań do badań PET?
To przede wszystkim pacjenciz rakiem prostaty, pacjentki z nowotworami narządów rodnych, chorzy z zespołami paranowotworowymi, z guzami neuroendokrynnymi i niektórzy chorzy z problemami kardiologicznymi (na przykład infekcyjnym zapaleniem wsierdzia). Dlaczego optymalny dostęp do procedur medycyny nuklearnej wśród wymienionych grup chorych jest tak ważny? Odpowiem na przykładzie raka prostaty. A więc, w komórkach raka prostaty występuje dużo cząsteczek antygenu o nazwie PSMA. Cząsteczki te występują zarówno na powierzchni komórek nowotworowych w samym gruczole krokowym, jak i w ogniskach przerzutowych: w węzłach chłonnych, płucach, kościach. Badanie PET/CT z użyciem ligandu dla PSMA pozwala na wykrycie komórek posiadających ten antygen. Badanie takie jest przydatne na różnych etapach diagnostyki chorych z rakiem prostaty: przed wdrożeniem leczenia, po jego zakończeniu i wtedy, kiedy mamy wysokie prawdopodobieństwo nawrotu choroby. Badanie PET/CT z zastosowaniem antygenu PSMA pozwala na wykrycie bardzo drobnych zmian, które powodują nawet nieznaczny wzrost markera PSA w organizmie pacjenta. Jest to dobry moment, by rozpocząć skuteczne leczenie. Gdy nie mamy możliwości wykonania tego badania, musimy czekać, aż poziom markera PSA wzrośnie dziesięciokrotnie i nowotwór będzie możliwy do zdiagnozowania z wykorzystaniem tradycyjnych technik. Niestety, na tym etapie może być za późno, by zastosowane leczenie było skuteczne. Jeśli pacjenci nie dostaną szybko skutecznej terapii, to mogą umrzeć z powodu rozsiewu choroby. Rozszerzenie wskazań do badania PET/CT to, jak widać, sprawa na wagę zdrowia i życia. Leży w interesie pacjentów oraz ich bliskich, ale także płatnika publicznego, a zatem – nas wszystkich, całego społeczeństwa.
Prof. Marek Ruchała: Medycyna nuklearna to fundament nowoczesnej endokrynologii
