Onkologia to nie matematyka i dlatego w leczeniu nowotworów 2+2 czasami równa się 5, a innym razem 3. Mimo to onkolodzy dokonują oceny rokowania z dwóch głównych powodów. Ma to znaczenie w kontekście komunikacji z pacjentem i jego rodziną, bo jest oczywiste, że pacjenci mogą odczuwać potrzebę podjęcia życiowo istotnych decyzji, ale także w odniesieniu do decyzji terapeutycznych.
Dr hab. n. med. Jakub Kucharz, prof., Instytutu – onkolog kliniczny, Klinika Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie.
W ubiegłym roku ukazało się dokument ESMO dotyczący oceny rokowania pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową w ostatnich miesiącach życia – wytyczne praktyki klinicznej. Obejmują one zalecenia dla pacjentów chorych na raka, u których przewidywany czas przeżycia wynosi kilka miesięcy lub mniej. Przedstawiono w nich algorytm wykorzystania prognoz klinicznych, czynników prognostycznych i wieloczynnikowych modeli prognozowania ryzyka. Zalecenia opierają się na dostępnych danych naukowych oraz opinii ekspertów będących autorami dokumentu.
„Generalnie w onkologii klinicznej obowiązuje zasada, że pacjentów w stopniu sprawności powyżej 2. w skali ECOG poddajemy leczeniu systemowemu. Są od tego wyjątki jak nowotwory zarodkowe, nowotwory drobnokomórkowe czy cała hematoonkologia. Pojawiło się jednak pewne zjawisko, na które zwrócili uwagę autorzy publikacji, która ukazała w ubiegłym roku w „Journal of Onkology”. Chodzi o wzrost częstości rozpoczynania immunoterapii u pacjentów będących w ostatniej fazie życia. Okazało się, że ok. 8 proc. z nich, w zależności od typu ośrodka, w którym są leczeni, rozpoczyna immunoterapię w ciągu ostatniego miesiąca życia. Badanie dotyczyło chorych na czerniaki, niedrobnokomórkowego raka płuca i raka nerkowokomórkowego. Wraz ze wzrostem częstości stosowania immunoterapii spada częstość stosowania chemioterapii i terapii celowanych u chorych w schyłkowym okresie życia. Może to wynikać z wyobrażenia, że większość pacjentów toksyczności immunoterapii nie doświadczy, że jest ona dobrze tolerowana. Zapominamy przy tym, że immunoterapia to leczenie, które lepiej działa u osób w dobrym stanie sprawności i przede wszystkim, że potrzebuje ona czasu, bo nie zaczyna działać natychmiast. Dużo częściej te terapie były rozpoczynane w ośrodkach nieakademickich – to jest badanie amerykańskie – brało w nim udział wiele ośrodków prywatnych, które niejednokrotnie mają pojedynczych pacjentów z danym rozpoznaniem” – mówi dr hab. n. med. Jakub Kucharz, prof. instytutu, z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii-Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.
Bronchonawigacja wytycza drogę do raka płuca
W przypadku pacjentów, którzy mają prognozę przeżycia kilkumiesięcznego i otrzymują leczenie systemowe, wykorzystywana jest clinical prediction score (CPS). Dodatkowo można stosować inne czynniki prognostyczne. Podobnie jest z pacjentami, u których spodziewany czas przeżycia jest krótszy i już nie otrzymują leczenia działającego na chorobę. W przypadku pacjentów, dla których prognoza przeżycia liczona jest w dniach, wydaje się, że ocena wykonana przez lekarza na tzw. visus jest wystarczająca.
„Rokowanie chorych otrzymujących leczenie paliatywne z przewidywanym przeżyciem liczonym w miesiącach lekarz prowadzący może ocenić bazując na swoim doświadczeniu, ale trafność wtedy jest dosyć szeroka – między 23 a 78 proc. Zalecana jest opinia drugiego lekarza. Stan sprawności jest bardzo istotnym czynnikiem prognostycznym, bardzo mocno koreluje z czasem przeżycia. Zwraca się również uwagę na ocenę parametrów zapalnych, takich jak stężenie CRP czy stężenie albuminy. Zmodyfikowana skala GPS (Glesgow Prognostic Score) zwraca nawet większą uwagę na znaczenie hipoalbuminemii” – podkreśla prof. Kucharz.
W przypadku pacjentów z przewidywanym przeżyciem liczonym w tygodniach ocena stanu sprawności jest mniej efektywna. Brane są wtedy pod uwagę przede wszystkim parametry bliższe specjalistom medycyny paliatywnej, takie jak przyjmowanie posiłków, samowystarczalność w codziennych czynnościach oraz stan świadomości. W Palliative Prognostic Index dodatkowo dochodzi obecność obrzęków, duszności, majaczenie. Ocena trzytygodniowej śmiertelność charakteryzuje się czułością i swoistością powyżej 80 proc.
Azjatyccy badacze określili parametry, które pozwalają z dużym prawdopodobieństwem oszacować ryzyko zgonu w ciągu 3 tygodni. To zmęczenie, suchość w jamie ustnej przy nieprzyjmowaniu płynów, senność i duszność. Jeśli te parametry występują w połączeniu, to wartość predykcyjna dodatnia wynosi 74 proc., ujemna – 77 proc.
*** Tekst powstał na podstawie prezentacji wygłoszonej podczas XXVII Kongresu Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, Gdańsk 29-31 sierpnia 2024 r.
Co przyniósł kolejny rok doświadczeń z podwójną immunoterapią w raku płuca, nerki i czerniaku
