Aleks, 6-letni chłopiec, trafił do Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w sierpniu ubiegłego roku z gigantycznym, powiększającym się ubytkiem tchawicy i przełyku. Jego stan był na tyle poważny i skomplikowany, że szans na uratowanie go nie widziały nawet wiodące światowe ośrodki. Aleks jest całkowicie sprawny neurologicznie, w pełni zachował pamięć sprzed zdarzenia.
– Myślę, że ten mały pacjent mało gdzie na świecie mógłby przeżyć – mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Czauderna, ordynator Kliniki Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży. – Można powiedzieć, że to trochę cud, że przeżył i wyszedł z tego w tak dobrym stanie, bez żadnych neurologicznych zaburzeń. Cały zespół personelu medycznego Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku wykonał niewiarygodną, tytaniczną pracę; współdziałanie było wręcz idealne. Czapki z głów.
Jednak nie cud, a praca zespołowa
Aleks trafił do Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w sierpniu ubiegłego roku z gigantycznym ubytkiem tchawicy i przełyku, który stopniowo się powiększał.
Lekarze podejrzewali, że do takiego spustoszenia w organizmie 6-latka doprowadziło zakażenie grzybem z rodzaju Aspergillus, do którego z kolei doszło przez destabilizację świeżo zdiagnozowanej cukrzycy u chłopczyka. To właśnie grzyb pleśniowy doprowadził do rozpadu tkanek miękkich w obrębie tkanki piersiowej. Na początku w ocenie lekarzy stan chłopczyka nie rokował żadnych szans na poprawę i przeprowadzenie rekonstrukcji. Ośrodki na całym świecie, z którymi nasi specjaliści kontaktowali się w sprawie małego pacjenta, z podobnym przypadkiem się nie spotkały. Po dwóch tygodniach leczenia zachowawczego, które nie przynosiło efektów, gdy było już pewne, że bez rekonstrukcji chłopczyk umrze, lekarze zdecydowali się ten bezprecedensowy zabieg wykonać.
– W chwili rozpoczęcia rekonstrukcji drzewa oddechowego, brakowało 7 centymetrów tchawicy, lewego oskrzela prawie w całości oraz części prawego – wspomina dr n. med. Marcin Łosin z kliniki Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży UCK. – Nie było możliwości wykorzystania sztucznego uzupełnienia i jedynym pomysłem, który przyszedł nam do głowy, było użycie jego własnego przełyku. Z tego co wiem, nikt wcześniej tego nie robił. Odcięliśmy go częściowo u góry i u dołu i to, co zostało, użyliśmy do rekonstrukcji dróg oddechowych. Ta rekonstrukcja była absolutnie czymś wyjątkowym.
Chłopiec podłączony do ECMO przez 98 dni
Chłopczyk był podłączony do ECMO przez 98 dni (od 18.08 do 23.11) – to prawdopodobnie najdłuższy przebieg natleniania pozaustrojowego u dziecka na świecie, a na pewno najdłuższy w Europie. Co więcej, pacjent wyszedł z niego bez jakichkolwiek uszczerbków neurologicznych i większych powikłań.
Podłączenie Aleksa do ECMO było konieczne ze względu na dramatyczny stan chłopca. Było też dużym wyzwaniem dla zespołu, który do tej pory wszczepiał do ECMO jedynie dorosłych pacjentów. – To był dla mnie duży stres, ale też jeden z największych sukcesów w karierze – podkreśla dr n. med. Wojciech Karolak z Kliniki Kardiochirurgii UCK. – Oparliśmy nasz pomysł leczenia na tym, że Aleks nie będzie oddychał, bo tylko w ten sposób będzie możliwe wygojenie wszystkich szwów, a lini cięcia było bardzo dużo.
Jednak wykorzystanie ECMO niesie ze sobą wiele zagrożeń. Jednym z nich jest to, że gdy płuca nie otrzymują powietrza, występuje większy opór przepływu krwi, stają się niedodmowe i nie działają poprawnie. U małego pacjenta doszło na tym tle do rozwoju prawokomorowej niewydolności serca, i obumierana tego narządu. Ale i na to znalazł się sposób.
Konwersja ECMO – z żylno-żylnego na żylno-tętnicze pozwoliła nie tylko zastąpić funkcję płuc, ale także serca. Taka zmiana wiązała się z kolejnymi wyzwaniami. – Trzeba było bardzo dużej precyzji, żeby trafić w aortę – wyjaśnia dr n. med. Wojciech Karolak.- Normalnie kontrolujemy położenie kaniuli wykonując echo serca, jednak w tym przypadku brak przełyku nie pozwalał na jego wykonanie. O pomoc poprosiliśmy więc kolegów z kardiologii dziecięcej, którzy w trakcie procedury wsparli nas USG aorty.
ECMO ratuje życie, ale generuje też wiele problemów
Prowadzenie Aleksa na ECMO żylno-tętniczym było wzorowe. Gdy płuca i serca zaczęły pracować, powrócono do ECMO żylno-żylnego, które kontynuowano, by dać płucom czas na regenerację.
Utrzymywanie chorego w pozycji na plecach nie sprzyja leczenia tego typu zaburzeń. Woda przemieszcza się pod wpływem grawitacji i płuca stają się bezpowietrzne w częściach położonych najniżej, czyli przy powierzchni pleców. – Musieliśmy dziecko leczyć i pielęgnować po kilka do kilkunastu godzin na dobę w ułożeniu na brzuchu, czyli w tzw. pozycji pronacyjnej – wyjaśnia prof. dr n. med. Romuald Lango z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii UCK. – Za każdym razem przekładanie pacjenta na brzuch z kaniulami w dużych naczyniach i rurką tracheostomijną, które mogły się wysunąć, stanowiło bardzo duże źródło stresu dla zespołu, ale wiedzieliśmy, że to przekładanie go jest ogromnie ważne. Farmakoterapia, wentylacja, wprowadzenie hemodynamiki wygląda inaczej u takiego malucha.
Terapia ECMO to również wyzwanie ze względu na konieczność zahamowania funkcji układu krzepnięcia, co jest niezbędne, by nie doszło do wykrzepnięcia krwi w krążeniu pozaustrojowym. Jednak zbyt intensywna antykoagulacja może powodować istotne krwawienia, w tym katastrofalne krwawienia wewnątrzczaszkowe. – Zdecydowaliśmy się na stosowanie niewielkich dawek leków hamujących krzepnięcie krwi, co okazało się skuteczną i bezpieczną strategią – wyjaśnia prof. Lango.
Współpraca wielu specjalistów
Aleks żyje dzięki tytanicznej pracy całego sztabu specjalistów – m.in. chirurgów dziecięcych, kardiochirurgów, torakochirurgów, kardioanestezjologów, anestezjologów, perfuzjonistów, hematologów, farmaceutów, mikrobiologów, pielęgniarek i fizjoterapeutów.
Dla przykładu tylko przy jego odwróceniu każdego dnia udział brało co najmniej 7 osób. Do tego dochodziły, m.in. codzienna diagnostyka, farmakoterapia, leczenie przeciwgrzybicze i wiele innych kwestii.
– Wyzwań było bardzo dużo – mówi prof. dr n. med. Romuald Lango. – Tak naprawdę nikt nie wie, jak leczyć zakażenie tkanek śródpiersia Aspergillusem. Konsultowaliśmy się z hematologami dziecięcymi, którzy mają doświadczenie w leczeniu tych infekcji i korzystaliśmy z ich wiedzy. Bardzo dużym wyzwaniem było poprawienie funkcji płuc i stopniowe przywracanie powietrzności przy bardzo małej odporności oskrzeli, które były odtworzone tkanką z przełyku. To się na szczęście udało.
Co jeszcze czeka Aleksa?
Aleks jest całkowicie sprawny neurologicznie, w pełni zachował pamięć sprzed zdarzenia. Ma jeszcze rurkę tracheotomijną, ale jest na własnym oddechu. Jest też żywiony dojelitowo. Obecnie przebywa w Niemczech, gdzie został przekazany celem dalszego leczenia w jednym z tamtejszych szpitali. Przed chłopczykiem jeszcze rekonstrukcja przełyku, tej operacji nie przeprowadzili już gdańscy lekarze ze względu na sytuację rodzinną 6-latka – w Niemczech mieszkają na stałe jego rodzice i 2-letnia siostra. Jednak wcześniej w okresie terapii ECMO żaden ze znanych, niemieckich ośrodków chirurgii dziecięcej, z którymi kontaktowali się gdańscy lekarze, nie zgodził się przyjąć pacjenta tłumacząc się brakiem możliwości technicznych.
– To był dla nas bardzo trudny czas, ale dzięki profesjonalizmowi profesorów, lekarzy i całego personelu medycznego, a także dzięki ich wsparciu i wsparciu naszych bliskich – daliśmy radę! Oczywiście dzięki naszemu dzielnemu i silnemu chłopcu, naszemu Aleksandrowi, udało nam się przejść tę drogę. Czujemy poczucie szczęścia i wdzięczności. Dziękujemy zespołowi UCK za naszego syna! – napisali do specjalistów z UCK rodzice Aleksandra.
Źródło: materiały UCK Gdańsk
UCK Gdańsk – przełomowe zabiegi rekonstrukcji
Gdańsk. Trzy zabiegi zamknięcia uszka lewego przedsionka w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym
