Terapia LVAD: skuteczna, bo właściwie ordynowana

Niewydolne krążenie

Terapia LVAD (mechaniczne wspomaganie krążenia, system wspomagania lewokomorowego, ang. LVAD – left ventricular assist device) to terapia stosowana u pacjentów ze skrajną niewydolnością krążenia.

– Wydolność krążenia zależy między innymi od sprawności serca, czyli pompy krwi. Kiedy z jakiegoś powodu serce staje się niewydolne, na przykład w wyniku choroby, dochodzi do objawów niewydolności krążenia. Niewydolność krążenia może rozwijać się w sposób przewlekły lub mieć charakter ostry – mówi dr hab. n. med. Piotr Siondalski.

Objawy niewydolności krążenia, które wynikają z niedokrwienia narządów, są bardzo różnorodne. Dominujące symptomy to te, które wynikają z nieprawidłowego ukrwienia mięśni. – Człowiek, który wykonuje wysiłek, zmusza swoje serce, by podawało większy rzut. Oznacza to, że pracuje ono ciężej i podaje większą porcję krwi do mięśni. W przypadku niewydolności krążenia serce nie jest w stanie przepompować dużej porcji krwi, która jest wymagana w trakcie większego wysiłku. Wówczas obserwuje się pierwsze objawy niewydolności krążenia: człowiek odczuwa zmęczenie podczas wysiłku, który wcześniej nie sprawiał mu większego kłopotu i nie powodował poczucia braku sił – wyjaśnia dr hab. n. med. Piotr Siondalski.

Różnorodne objawy

Niewydolny układ krążenia oprócz męczliwości może powodować także uczucie duszności. Lewa komora serca, która ma przepompować odpowiednią porcję krwi z płuc, nie może tego dokonać z powodu obniżenia kurczliwości. W płucnym układzie krążenia pozostaje zbyt duża objętość krwi. Dochodzi do sytuacji, w której prawa komora pompuje krew do płuc, a lewa nie może jej odebrać, ponieważ jest niewydolna. Przepełnione płynem płuca nie pozwalają pacjentowi nabrać powietrza. W skrajnych przypadkach może w ten sposób dochodzić do obrzęku płuc, czyli wypełniania się pęcherzyków płucnych przesiękiem, wynikającym z niewydolności krążenia.

Innym objawem przewlekle rozwijającej się niewydolności krążenia jest kacheksja (wyniszczenie). W tym przypadku organizm stara się kompensować rozwijającą się w sposób przewlekły niewydolność krążenia i ograniczać przepływy krwi w ramach organizmu. Poprzez niedokrwienie może w ten sposób dochodzić do zaników mięśniowych, zespołów złego wchłaniania (kiedy przepływ zostanie ograniczony w obrębie jelit), czy niewydolności narządowej (na przykład niewydolności nerek). Są to objawy spowodowane zespołem małego rzutu, czyli nieadekwatnym do zapotrzebowania przepływem krwi przez narządy.

Objawy niewydolności krążenia mogą mieć różne nasilenie. Początkowo pacjent może odczuwać męczliwość po szybkim marszu na dystansie na przykład pięciuset  metrów. W miarę rozwoju choroby symptomy są odczuwalne już po dwustu czy stu metrach, a w najbardziej zaawansowanych stadiach już nawet po kilku krokach. W skrajnych przypadkach pacjent czuje zmęczenie i duszność nawet myjąc zęby, przechodząc z pokoju do łazienki, wypowiadając zaledwie kilka zdań.

Zagrożenie życia

– Objawy zaawansowanej niewydolności krążenia w stanie zaostrzenia choroby w sposób bezpośredni zagrażają życiu chorego. Opisując obrazowo, człowiek zaczyna topić się we własnej krwi, która wypełniając pęcherzyki płucne nie pozwala na wymianę gazową czyli właściwą wentylację płuc. Innym następstwem skrajnej niewydolności krążenia jest nagłe zatrzymanie krążenia w przebiegu zaburzeń rytmu serca, na przykład migotania komór. Asynchroniczna praca włókien mięśniowych nie powoduje przepływu krwi przez jamy serca. Dochodzi do ustania krążenia i śmierci chorego. Niewydolność krążenia sprowadza się do tego, że narządy chorego pacjenta są niedostatecznie ukrwione, ponieważ serce nie pompuje odpowiedniej do zapotrzebowania organizmu objętości krwi – tłumaczy dr hab. n. med. Piotr Siondalski.

Lepszy rzut

Jeśli u chorego dochodzi do zaostrzeń niewydolności krążenia, zwykle wymaga to hospitalizacji i zastosowania różnego typu leków. Jeżeli konieczne jest zastosowanie amin presyjnych (leków zwiększających siłę pracy serca, poprawiających jego kurczliwość, a przez to rzut), to wówczas stan pacjenta określa się jako ciężkie zaostrzenie skrajnej niewydolności krążenia.

– Istnieją dwa główne stany, w których rozwija się zaostrzenie niewydolności krążenia. Po pierwsze, będzie to bardzo szybko postępująca niewydolność krążenia, podczas której rozpoznamy wstrząs kardiogenny. W tym przypadku należy rozpatrywać leczenie mechanicznym wspomaganiem krążenia w przeciągu kilku godzin. Najczęściej stosowane jest wówczas wspomaganie lub zastąpienie serca i płuc pacjenta. Nazywamy taką terapię zewnątrzustrojową, żylno – tętniczą oksygenacją krwi. W przypadkach, gdy po zastosowaniu amin presyjnych jesteśmy co prawda w stanie utrzymać układ krążenia pacjenta na takim poziomie, że nie dochodzi do objawów wstrząsu, niemniej chory jest cały czas zależny od zastosowania leków, to pacjent powinien być rozpatrywany jako kandydat do leczenia terapią LVAD – mówi dr hab. n. med. Piotr Siondalski.

Uważna kwalifikacja

Terapia LVAD powoduje, że rzut poprawia się. Dzieje się tak na skutek zastosowania zewnętrznej w stosunku do serca pompy, czyli implantowanego do wewnątrz organizmu urządzenia pompującego krew zamiast niewydolnego serca. Podczas operacji kardiochirurgicznej urządzenie jest łączone z układem krążenia pacjenta.

Jak potwierdza dr hab. n. med. Piotr Siondalski, dobry moment do zastosowania terapii LVAD jest ściśle zdefiniowany. Tę formę terapii należy zastosować u pacjentów, u których wykorzystano wszystkie możliwości leczenia przyczynowego i skuteczne metody zmniejszające objawy niewydolności krążenia. Rekomendacje towarzystw naukowych mówią o tym, że w pewnych grupach pacjentów leczonych z powodu skrajnej niewydolności krążenia należy zastosować leczenie mechanicznym wspomaganiem krążenia w przypadkach tak zwanych zaostrzeń niewydolności krążenia. Zaostrzenia te są określone w klasach INTERMACS, obejmujących kolejne stadia związane z objawami niewydolności krążenia. Według zaleceń terapię LVAD powinno się stosować w drugiej, trzeciej i czwartej klasie INTERMACS.

– Warto pamiętać, że terapia LVAD może skutecznie pomóc pacjentom z niewydolnością krążenia, ale nie wtedy, kiedy zostanie zastosowana za późno. Moment, w którym dokonała się niewydolność narządów z powodu skrajnej niewydolności krążenia, to zbyt późny etap, by ta forma terapii przyniosła pozytywny efekt. W takim stadium choroby zmiany są na tyle daleko posunięte, że często nie jesteśmy w stanie ich odwrócić – nawet wówczas, kiedy dzięki działaniu LVAD osiągamy już prawidłowy rzut, czyli prawidłowy przepływ krwi przez organizm pacjenta – zastrzega dr hab. n. med. Piotr Siondalski.

Mniej hospitalizacji

Zdaniem dr hab. n. med. Piotra Siondalskiego jako kandydat do terapii mechanicznym wspomaganiem krążenia powinien być rozpatrywany także pacjent, u którego dochodzi do częstych zaostrzeń skrajnej niewydolności krążenia i który z tego powodu powraca na oddział intensywnej terapii kardiologicznej nawet dwu, trzy lub czterokrotnie.

– Terapia LVAD pomoże ustabilizować układ krążenia pacjenta i pozwolić doczekać spokojnie do przeszczepu serca, będącego złotym standardem leczenia chorych ze skrajną niewydolnością krążenia. Mechaniczne wspomaganie krążenia pozwala na poprawę wyników leczenia pacjentów z niewydolnością krążenia i uchronienie ich przed śmiercią z powodu ciężkich zaostrzeń. Umożliwia też obniżenie liczby hospitalizacji. Jest to szczególnie istotne zwłaszcza teraz, w trudnych warunkach związanych z epidemią COVID-19 – mówi dr hab. n. med. Piotr Siondalski.

Terapia docelowa

Terapia LVAD może być stosowana także u chorych, których stan w oczekiwaniu na przeszczep serca gwałtownie się pogarsza i szanse na doczekanie operacji są nikłe. Inną grupą są chorzy mający przeciwskazania do przeszczepu serca – na przykład będący w podeszłym wieku lub z licznymi schorzeniami towarzyszącymi. U nich terapia LVAD jest traktowana jako leczenie docelowe.

– Kwalifikacja do zastosowania mechanicznego wspomagania krążenia powinna uważnie brać pod uwagę różne aspekty choroby pacjenta. Dynamiczny przebieg zaostrzeń niewydolności krążenia, zagrożenie powtarzającymi się hospitalizacjami, ryzyko niedoczekania do przeszczepu serca lub przeciwskazania do tej operacji to najważniejsze kryteria. Ważne, by kwalifikacji dokonać w odpowiednim – to jest nie zbyt zaawansowanym – stadium niewydolności krążenia. Wówczas terapia ma szansę przynieść pacjentowi spodziewaną korzyść: ustabilizować układ krążenia i poprzez poprawę stanu chorego zwiększyć jakość i długość jego życia – mówi dr hab. n. med. Piotr Siondalski.

Pozytywna opinia CHMP dotycząca stosowania empagliflozyny w leczeniu osób z niewydolnością serca