Czy i kiedy wszczepić pacjentowi system lewokomorowego wspomagania krążenia – tę decyzję podejmuje nie jeden lekarz, ale cały zespół specjalistów z zakresu: kardiologii, kardiochirurgii, anestezjologii, psychologii i fizjoterapii. O wyjątkowych kryteriach kwalifikacji do terapii LVAD, która ratuje zdrowie i życie pacjentów z niewydolnością krążenia mówią specjaliści ze Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego UM w Poznaniu.
Szansa na życie dzięki terapii LVAD
LVAD (ang. left ventricular assist device), system wspomagania lewokomorowego, jest mechanicznym wspomaganiem krążenia. Jest to terapia stosowana u pacjentów ze skrajną niewydolnością krążeniową.
– Pompa LVAD jest urządzeniem, które pomaga funkcjonować uszkodzonej lewej komorze serca pacjenta. Jest to układ, który potrafi zapewnić rzut krwi w organizmie do tego stopnia, że funkcja niewydolnej lewej komory może być nawet całkowicie zastąpiona. To niejednokrotnie szansa na życie. Jeszcze do niedawna chorzy na niewydolność serca, u których rozwinęła się niewydolność krążenia, nie mogli liczyć na efektywną terapię inną niż pilny przeszczep serca. Dziś pompy LVAD pomagają pacjentom spokojnie do możliwego przeszczepu doczekać, a dla tych chorych, którzy się do niego nie zakwalifikują, stanowią cenną opcję terapeutyczną samą w sobie – wyjaśnia prof. Marek Jemielity, kierownik Kliniki Kardiochirurgii i Transplantologii Katedry Kardio -Torakochirurgii UM w Poznaniu.
Złożona kwalifikacja do terapii LVAD
Zasadniczo kryteria kwalifikacji do terapii LVAD wyznacza skala INTERMACS z siedmioma poziomami profili hemodynamicznych pacjenta.
Najczęściej wykonuje się implantację układu LVAD u pacjentów w klasie INTERMACS między 2 i 4. Mechaniczne wspomaganie krążenia można zastosować u pacjentów z nadciśnieniem płucnym, z ciężką niewydolnością serca, którzy przebyli chorobę nowotworową i u których podanie leków immunosupresyjnych po przeszczepie mogłoby spowodować nawrót choroby onkologicznej. Mechaniczne wspomaganie lewej komory to również szansa dla osób z bardzo zaawansowaną cukrzycą, nefropatią cukrzycową, stopą cukrzycową, u których podanie wysokich dawek steroidów spowodowałoby gwałtowne zaostrzenie cukrzycy i jej powikłań. Zdaniem specjalistów wielu pacjentów kwalifikowanych do terapii LVAD przeżyło infekcję koronawirusem tylko dlatego, że zdążono z zabiegiem przed wystąpieniem infekcji.
Jak przyznają specjaliści Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego UM w Poznaniu, czas kwalifikacji jest bardzo istotny dla rokowań pacjenta a czynników, które bierze się pod uwagę w procesie oceny do wdrożenia terapii LVAD – bardzo wiele.
– Ocena w ramach kwalifikacji do zastosowania terapii LVAD jest procesem złożonym i czasochłonnym. Pacjent musi spełniać kryteria kwalifikacji do przeszczepu serca, a więc musimy potwierdzić, że mamy do czynienia z zaawansowaną niewydolnością serca i że wyczerpaliśmy już wszelkie dostępne metody jej leczenia. Oceniamy pacjenta także pod kątem chorób towarzyszących, takich jak: przebyty udar mózgu, czynność nerek, obecność istotnych zmian miażdżycowych w innych łożyskach naczyniowych poza sercem, obecność chorób układowych, choroby nowotworowej. Wykonujemy mnóstwo dodatkowych badań, od najprostszych typu USG jamy brzusznej, poprzez badanie USG tętnic obwodowych, tomografię klatki piersiowej, brzucha, głowy. To istotne, ponieważ jeśli schorzenia współistniejące byłyby bardzo zaawansowane, wykonanie przeszczepu serca czy wszczepienie układu LVAD mogłoby się nie powieść albo mogłyby wystąpić istotne powikłania i nie przedłużylibyśmy choremu życia – wyjaśnia prof. Ewa Straburzyńska-Migaj, kierująca pododdziałem niewydolności serca w I Klinice Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
Czynniki socjalne
Jak zaznaczają specjaliści, innymi, nie mniej istotnymi, kryteriami, które bierze się pod uwagę w procesie kwalifikacji pacjenta do terapii LVAD, są czynniki socjalne.
– Wiele osób bywa zaskoczonych, że w procesie kwalifikacji do przeszczepienia serca lub zastosowania systemu wspomagania lewokomorowego bierze się pod uwagę, w jakich warunkach żyje pacjent – na przykład, czy nie jest bezdomny, samotny. Tymczasem to bardzo istotne informacje, ponieważ przeszczepienie serca i zastosowanie terapii LVAD wiąże się z koniecznością starannej pielęgnacji i higieny, stale przyjmowanej terapii oraz regularnych kontroli w ośrodku prowadzącym. Z tych samych powodów negatywnym czynnikiem rokowniczym okazuje się nadużywanie przez pacjenta alkoholu lub używanie narkotyków. Nawet największe wysiłki lekarzy nie zastąpią w całości dobrej współpracy ze strony pacjenta i wsparcia bliskich, które podtrzymają dobre efekty leczenia – mówi prof. Ewa Straburzyńska-Migaj.
Kluczowa edukacja
Eksperci zwracają uwagę, że na skuteczność terapii LVAD oprócz optymalnej kwalifikacji oraz interdyscyplinarnej współpracy specjalistów składa się także edukacja chorego i jego rodziny.
– Procedury chirurgiczne, wykonywane w stanach skrajnej niewydolności organizmu czy sytuacjach nagłych, nierzadko wręcz dramatycznych, tworzą szczególny rodzaj więzi pomiędzy chorym a lekarzem. Buduje to w pacjencie zaufanie, na bazie którego chorzy niejednokrotnie zwracają się do nas z prośbą o opinie na temat dalszego postepowania, ale także z pytaniami o kwestie niezwiązane bezpośrednio z procesem leczenia. Kontrolne konsultacje są często rodzajem rozmowy dwójki przyjaciół, którzy przeszli przez trudny czas razem – mówi dr n. med. Tomasz Urbanowicz z Kliniki Kardiochirurgii i Transplantologii Katedry Kardio-Torakochirurgii UM w Poznaniu i dodaje:
– Linia życia (and. drive line), która jest przewodem sterownika łączącym wszczepione wewnątrzustrojowo urządzenie z bateriami pozostającymi poza ciałem chorego, wymaga okresowego nadzoru chirurgicznego. Ryzyko infekcji wynosi ok. 20 proc. i jest drugim po ryzyku powikłań zatorowo-zakrzepowych możliwym istotnym powikłaniem zabiegu. Pacjentów zakwalifikowanych do terapii LVAD poddajemy więc drobiazgowemu szkoleniu: uczymy, z czego składa się cały układ i jak dbać o niego na co dzień. Dobrze, kiedy wie to sam pacjent, ale także jego najbliżsi. Wtedy opieka jest naprawdę optymalna.
„Nie mam pulsu… Ale żyję!”
Daniel Adamczak, pacjent Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego UM w Poznaniu, ma 38 lat.
– Mieszkam w Bukowcu koło Nowego Tomyśla. Mam żonę, dwójkę dzieci. Pracowałem jako stolarz. Postawiłem dom. Moje życie toczyło się normalnie. Do czasu, kiedy zdiagnozowano u mnie niewydolność serca… – wspomina pan Daniel Adamczak.
W szpitalu pacjenta poddano serii badań. Okazało się, że chory na kardiomiopatię rozstrzeniową i powiększone aż o 7 cm serce. Z powodu zagrożenia nagłym zgonem sercowym konieczne okazało się wszczepienie kardiowertera-defibrylatora. Zdiagnozowano niewydolność krążenia. Pacjenta czekały kolejno: zabieg implantacji ICD, kolejne badania, w końcu kwalifikacja do terapii LVAD i procedura wszczepienia systemu. Dziś pacjent uczy się funkcjonować w nowej rzeczywistości.
– Kiedy przed operacją zrobienie nawet kilku kroków było dla mnie niemal nadludzkim wysiłkiem, wiedziałem, że jest naprawdę źle. Dziś, po operacji jest bez porównania lepiej. Kiedyś jeździłem motocyklami i quadami, teraz wiem od lekarzy, że trzeba będzie z tego zrezygnować. Dziś nie mam pulsu, bo krążenie odbywa się w inny sposób. To trochę dziwne. Ale żyję! Studiuję instrukcję obsługi mojego układu i nie rozstaję się ze swoją nową torebką – uśmiecha się pan Daniel Adamczak i prezentuje zawartość saszetki: baterie zasilające i przewody łączące poszczególne elementy układu zewnętrznego i wewnętrznego LVAD.
Jak przyznają lekarze, wielu kardiologów i kardiochirurgów musiało przekonać się do tej terapii.
– Ja sam, kiedy po raz pierwszy zetknąłem się z układami LVAD, pomyślałem: „Rany, jak mam przekonać pacjenta do funkcjonowania z linią życia, która łączy wszczepioną pompę z towarzyszącym jej układem zewnętrznym? To przecież jakieś ograniczenie. Jak nasi pacjenci będą funkcjonowali? Teraz mam do pomp wirowych pełne przekonanie. Jestem pod ogromnym wrażeniem tego, jak znakomitą jakość życia mają dzięki nim nasi chorzy. Myślę, że nie przesadzę, jeśli powiem, że nasi pacjenci wracają po zabiegu na powrót do świata żywych: znowu wychodzą z domu, podróżują, prowadzą auta, żyją aktywnie. Czego więcej można byłoby sobie życzyć? – pyta prof. Marek Jemielity.
O
