27 września obchodzimy Światowy Dzień Przerzutowego Raka Jelita Grubego. To dobra okazja, aby zastanowić się nad sytuacją polskich pacjentów z zaawansowanym rakiem jelita grubego, ich najpilniejszymi potrzebami terapeutycznymi, a także koniecznością wprowadzenia kompleksowej opieki i wsparcia psychicznego. Tym tematom będzie poświęcona konferencja zorganizowana przez organizacje pacjentów onkologicznych z udziałem ekspertów, decydentów i pacjentów.
Z okazji Światowego Dnia Przerzutowego Raka Jelita Grubego Polska Koalicja Pacjentów Onkologicznych przy współpracy Polskiego Stowarzyszenia Stomijnego Pol-ilko, Fundacji EuropaColon i Fundacji StomaLife zorganizowała 24 września konferencję w Warszawie z udziałem ekspertów: konsultanta krajowego w dziedzinie onkologii klinicznej prof. dr hab. n. med. Macieja Krzakowskiego, prof. dr hab. n. med. Andrzeja Deptały z Kliniki Onkologii i Hematologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie oraz prof. dr hab. n. med. Marka Wojtukiewicza z Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, a także przedstawicieli organizacji pacjentów – Doroty Kaniewskiej z Polskiego Towarzystwa Stomijnego POL-ILKO, Igi Rawickiej z Fundacji EuropaColon Polska i Doroty Minty z Fundacji SomaLife. Zaproszenie na debatę przyjął także wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski.
Epidemiologia – Polska a świat
Rak jelita grubego występuje w obrębie okrężnicy, zgięcia esiczo-odbytniczego lub odbytnicy. Według Krajowego Rejestru Nowotworów w Polsce żyje ponad 115 tys. osób z tego typu nowotworem.
Rak jelita grubego jest drugim najczęściej występującym nowotworem wśród kobiet (po raku płuca) oraz trzecim u mężczyzn po raku prostaty i po raku płuca. Ryzyko zachorowania raka jelita grubego wzrasta z wiekiem, przy czym u mężczyzn jest około 1,5-2 razy wyższe niż u kobiet. Liczba nowych zachorowań na raka jelita grubego w Polsce wynosi 19 tys. rocznie, z czego ok. 4800 osób, czyli ponad 1/4 jest zdiagnozowana w pierwotnym przerzutowym stadium nowotworu. Prognozy są niepokojące. Z danych Krajowego Rejestru Nowotworów wynika, że w 2030 r. liczba nowych przypadków tej choroby może się zwiększyć do 28 tys. rocznie.
Przeciętny odsetek 5-letnich przeżyć chorych na raka jelita grubego w Polsce wynosi ok. 48% u mężczyzn, ok. 49% u kobiet i jest o 10 punktów procentowych niższy od średniej europejskiej. Wyniki leczenia są u nas nadal gorsze niż w krajach takich, jak m.in. Turcja, Czechy, Łotwa, Litwa czy Estonia. Co roku z powodu raka jelita grubego umiera w Polsce 12 tys. osób
Pacjenci, lekarze, a także decydenci liczą, że dzięki wprowadzeniu innowacyjnych terapii i stworzeniu placówek zapewniającym pacjentom z rakiem jelita grubego kompleksową opiekę, ta statystyka poprawi się, że osiągniemy europejskie standardy. – mówi Aleksandra Rudnicka, rzecznik Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych.
GPS Rak Jelita Grubego – wielowymiarowe wsparcie dla pacjentów
Potrzeba zindywidualizowanego leczenia
Prof. dr hab. n. med. Marek Wojtukiewicz kierownik Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku przypomina – Refundacja leku – stanowiącego połączenie triflurydyny i typiracylu – poszerzyła możliwości paliatywnego leczenia trzeciej i kolejnej linii u chorych na uogólnionego raka jelita grubego. Wspomniane leczenie dotyczy chorych, u których wcześniej wyczerpane zostały inne możliwości terapii (fluoropirymidyny, oksaliplatyna i irynotekan oraz przeciwciała anty-EGFR i anty-VEGF). Co jest istotne, za pomocą tej nowej opcji terapeutycznej część chorych nadal kwalifikuje się do leczenia przeciwnowotworowego w celu poprawy jakości życia i wydłużenia czasu przeżycia.
Po niedawnym wprowadzeniu leków w kolejnych liniach leczenia dla pacjentów z rakiem jelita grubego, kompleksowego podejścia wymaga także I linia leczenia dla tych chorych, czyli możliwości zastosowania w I linii leczenia cetuksymabu w skojarzeniu ze schematem chemioterapii FOLFOX lub w zależności od zalecenia lekarza panitumumabu w kombinacji z chemioterapią FOLFIRI.
Jak podkreśla prof. dr hab. n. med. Andrzej Deptała z Kliniki Onkologii i Hematologii CSK MSWiA w Warszawie – Większe możliwości kojarzenia monoklonalnych przeciwciał anty-EGFR ze schematami chemioterapii, w podtypie raka bez mutacji genów RAS i BRAF, zmierzają do większej elastyczności postępowania, co jest wyrazem indywidualizacji leczenia przeciwnowotworowego. Indywidualizacja postępowania polega na dostosowaniu leczenia do charakterystyki demograficzno-klinicznej chorych oraz skuteczności i bezpieczeństwa poszczególnych leków o potwierdzonej aktywności w raku jelita grubego.
Obie te terapie są oparte na skojarzeniu od dawna znanych i sprawdzonych schematów chemioterapii FOLFOX i FOLFIRI z przeciwciałami monoklonalnymi cetuksymabem lub panitumumabem, co przy wprowadzeniu wszystkich 4 możliwych opcji daje możliwość dobrania pacjentowi optymalnej dla niego terapii. Obecnie sytuacja z dostępnością do tych terapii jest połowiczna, ponieważ te dwa przeciwciała monoklonalne są refundowane tylko z jednym ze schematów. Ograniczenie możliwości skojarzenia cetuksymabu tylko do schematu chemioterapii FOLFIRI, a panitumumabu do schematu FOLFOX jest sztucznym zawężeniem i stoi w sprzeczności z wynikami badań klinicznych oraz nie znajduje odzwierciedlenia w obowiązujących wytycznych polskich i międzynarodowych towarzystw naukowych (PTOK, ESMO, NCCN), które rekomendują stosowanie tych przeciwciał monoklonalnych z FOLFIRI jak i FOLFOX.
Brakujące skojarzenia terapii lekowych cetuksymab/FOLFOX oraz panitumumab/FOLFIRI uzyskały także pozytywne opinie prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, w I linii leczenia zaawansowanego raka jelita grubego.
Do pełnego wachlarza możliwości terapeutycznych w I linii, w podtypie raka ze zmutowanymi genami RAS i BRAF, brakuje szerszego zastosowania bewacyzumabu w skojarzeniu ze schematami FOLFOX, FOLFOXIRI i 5-FU/FA. Obecne zmiany, które zaszły w programie „Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego”, jak i oczekiwane przyszłe, to szansa dla pacjenta na lepsze, zindywidualizowane leczenie już w pierwszej linii, dla lekarza możliwość elastycznego doboru i zmiany terapii w zależności od stanu klinicznego chorego, a dla systemu oszczędności. Jest to kolejny krok w przybliżaniu naszych programów lekowych do europejskich standardów. Zastosowanie tych obu terapii w 4 wariantach w leczeniu pierwszej linii zaawansowanego raka jelita grubego ma neutralny wpływ na budżet, a nawet generuje oszczędności dla płatnika publicznego, ponieważ nie zwiększy się ogólna populacja pacjentów leczonych, a co najważniejsze znacznie poszerza dostęp do optymalnych schematów leczenia w ramach terapii spersonalizowanej dla danego chorego. Lekarz ma też możliwość wyboru terapii stosowania raz na tydzień lub raz na dwa tygodnie oraz możliwość skuteczniejszego zarządzenia działaniami niepożądanymi.
Konsultant krajowy w dziedzinie onkologii prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski, zauważa – Obecny program lekowy w raku jelita grubego w coraz większym stopniu zbliża nasze możliwości do wytycznych międzynarodowych i zapewnia – większą niż dotychczas – elastyczność postępowania. Wyniki kolejnych badań będą – być może – podstawą do wprowadzania dalszych uzupełnień programu lekowego. Przykładem obiecujących możliwości systemowego leczenia jest stosowanie immunoterapii u chorych na zaawansowanego raka okrężnicy z cechami tzw. niestabilności mikrosatelitarnej oraz nowych metod u chorych z obecnością mutacji w genie BRAF. Mam nadzieję, że wymienione metody będą w przyszłości wartościowym uzupełnieniem programu.
Skoordynowana, kompleksowa opieka nad chorymi na raka jelita grubego
Skoordynowanie działań placówek zaangażowanych w opiekę nad chorymi na raka jelita grubego oraz indywidualny proces leczenia – to zmiany, które ma wprowadzić nowy model organizacji diagnostyki i terapii onkologicznej.
Planujemy wprowadzić model kompleksowej opieki onkologicznej – wyjaśnia wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski – Projekt zakłada skoordynowanie rozpoznania i leczenia chorych na raka jelita grubego, ale także monitorowanie stanu zdrowia pacjenta po przebytej chorobie nowotworowej. Dzięki temu poprawimy efektywność i skuteczność diagnostyki oraz terapii, co w rezultacie wpłynie na jakość życia pacjentów.
Zmiany te wyznaczą standardy jakości opieki, do których przestrzegania zobowiązane będą podmioty realizujące świadczenia dla chorych na raka jelita grubego. Model placówki kompleksowej opieki nad pacjentami z nowotworami jelita grubego będzie się składał z trzech modułów: diagnostycznego, terapeutycznego i monitorowania. Moduł diagnostyczny obejmować będzie diagnostykę wstępną i pogłębioną w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej lub leczenia szpitalnego – od podejrzenia do wykluczenia lub rozpoznania nowotworu i ustalenia jego zaawansowania. Moduł terapeutyczny obejmuje leczenie onkologiczne: zabiegowe (operacyjne), leczenie systemowe (chemioterapia, immunoterapia, w tym leczenie ukierunkowane molekularnie), radioterapię i brachyterapię, realizowane odpowiednio w trybie hospitalizacji, hospitalizacji jednego dnia i w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Moduł monitorowania obejmuje monitorowanie efektów leczenia, w tym ocenę skuteczności leczenia i toksyczności terapii.
Leczenie raka jelita grubego a pandemia koronawirusa
Pandemia koronawirusa wiele zmieniła w leczeniu chorych na raka jelita grubego – zauważa Iga Rawicka z Fundacji EuropaColon Polska. – Obserwujemy kilka problemów. Jednym z największych jest obecnie ograniczony dostęp do diagnostyki, do kolonoskopii. Niesie to za sobą istotne problemy w obszarze wczesnej diagnozy podczas epidemii COVID-19, a co za tym idzie skuteczniejszym leczeniu raka jelita grubego. Ograniczony dostęp do POZ, w konsekwencji znaczący spadek liczby skierowań do AOS w celu dalszej diagnostyki, oznacza odsunięcie w czasie wykrycia nowotworu i mniejsze szanse na wyleczenie lub dłuższe przeżycie z chorobą. A to oznacza wyższy koszt leczenia. Leczenie raka jelita grubego wykrytego w I stadium choroby to koszt 4 000Euro, zaś w IV stadium to już koszt 40 000Euro.
Pytanie tylko, gdzie w tej chwili leży problem, po stronie pacjentów czy po stronie lekarzy i obaw przed zakażeniem się COVID-19.
Po okresie zamknięcia poradni, nie wszystkie się otworzyły, a co więcej, czas oczekiwania na badania się wydłużył znacznie, co ostatecznie skutkuje znacznym wydłużeniem kolejek i pogorszeniem dostępności. Ważne jest, aby podjąć wszelkie środki, aby właściwie zrównoważyć decyzje dotyczące procesu terapeutycznego, mając na uwadze ryzyko infekcji SARS-CoV-2. W przypadku nowotworów przewodu pokarmowego, rozwijających się agresywnie w krótkim czasie, przedłużająca się diagnostyka i opóźnienie rozpoczęcia terapii ma katastrofalne skutki. Jeśli nie jest możliwe wykonanie kolonoskopii przesiewowej, należy rozważyć wykonanie testu na obecność krwi utajonej w kale, np. testu FIT, i jeżeli wynik będzie dodatni, to zachodzi konieczność wykonania kolonoskopii, jako elementu dalszej diagnostyki. – podkreśla Dorota Kaniewska z Polskiego Towarzystwa Stomijnego POL-ILKO.
Pacjentom, zwłaszcza świeżo zdiagnozowanym, potrzebne jest także wsparcie psychiczne, pomoc psychologa choćby w formie wideo porady, która powinna być zlecana na równi z rozpoczęciem działań medycznych – dodaje psycholog Dorota Minta z Fundacji StomaLife – ograniczenie kontaktów, izolacja ma bardzo negatywne skutki dla psychiki chorych, trzeba ich zachęcać do zachowania aktywności i kontynuowania leczenia. Wsparcie psychologiczne potrzebne jest nie tylko samym chorym, ale też ich najbliższym. Trzeba pamiętać, że nowotwór dotyka całą rodzinę.
Spotkanie zostało zarejestrowane i jest do odtworzenia na stronie: youtube.com
