Ostatni cykl chemioterapii, zakończenie radioterapii czy zamknięcie wielomiesięcznego leczenia celowanego zwykle wyznaczają ważną granicę w życiu pacjenta. Z punktu widzenia układu sercowo-naczyniowego nie zawsze jest to jednak koniec historii związanej z terapią. Niektóre jej następstwa mogą ujawnić się miesiące, a czasem wiele lat później. Dlatego pytanie o serce powinno znaleźć się także w opiece nad osobami, które leczenie przeciwnowotworowe mają już za sobą.
Przez lata kardiologia i onkologia funkcjonowały w dużej mierze jako odrębne dziedziny. Rosnąca liczba osób żyjących wiele lat po rozpoznaniu nowotworu zmieniła tę perspektywę. Coraz większego znaczenia nabiera nie tylko skuteczne leczenie choroby nowotworowej, lecz także jego odległe konsekwencje. Jednym z obszarów wymagających uwagi jest układ sercowo-naczyniowy. Nie oznacza to, że każdy były pacjent onkologiczny powinien do końca życia pozostawać pod stałą opieką kardiologa. Ryzyko zależy m.in. od zastosowanej terapii, jej dawki, wcześniejszych chorób serca oraz takich czynników jak nadciśnienie, cukrzyca, zaburzenia lipidowe czy palenie tytoniu. Kluczowe jest więc ustalenie, kto po zakończeniu leczenia może wrócić do standardowej profilaktyki, a u kogo potrzebna będzie bardziej systematyczna obserwacja. Europejskie zalecenia kardioonkologiczne właśnie na takiej ocenie ryzyka opierają dalsze postępowanie.
Powikłanie nie zawsze pojawia się podczas chemioterapii
Najbardziej oczywista sytuacja to ta, w której problem z sercem występuje już w trakcie leczenia. Pacjent ma spadek wydolności serca, zaburzenia rytmu albo nieprawidłowy wynik echokardiografii i od tego momentu wiadomo, że po zakończeniu terapii będzie wymagał dalszego nadzoru. Trudniejsze są przypadki, w których całe leczenie przebiega bez objawów. Prawidłowy wynik badań w dniu zakończenia terapii nie zawsze przesądza bowiem o tym, jak układ krążenia będzie funkcjonował za kilka czy kilkanaście lat.
Dobrze poznanym przykładem są antracykliny, stosowane m.in. w leczeniu raka piersi, chłoniaków, białaczek czy mięsaków. Ryzyko uszkodzenia mięśnia sercowego wzrasta wraz z łączną dawką tych leków. W przypadku części pacjentów zaburzenia funkcji lewej komory można wykryć stosunkowo wcześnie po leczeniu, dlatego pierwsze miesiące po zakończeniu terapii mają szczególne znaczenie. Eksperci JACC wskazują jednocześnie, że osoby narażone na większe dawki antracyklin wymagają również długoterminowego ograniczania ryzyka sercowo-naczyniowego.
Inny charakter mają następstwa radioterapii obejmującej obszar serca. Tutaj odstęp między leczeniem a ujawnieniem się problemów może być znacznie dłuższy. Zmiany dotyczące naczyń wieńcowych, zastawek czy mięśnia sercowego mogą rozwijać się po latach. Materiały Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wskazują, że uszkodzenia sercowo-naczyniowe związane z napromienianiem mogą zacząć ujawniać się po 5–10 latach od ekspozycji. To właśnie różnica między poszczególnymi metodami leczenia sprawia, że nie istnieje jeden harmonogram badań odpowiedni dla wszystkich osób po terapii onkologicznej.
Serce po leczeniu onkologicznym. Kto potrzebuje kontroli kardiologicznej po chemioterapii i radioterapii?
Kto powinien pozostać pod szczególną obserwacją?
W praktyce lekarz powinien spojrzeć nie tylko na rozpoznanie nowotworu, ale również na historię całego leczenia. Znaczenie ma rodzaj stosowanych leków, ich łączna dawka, obszar i dawka radioterapii, wystąpienie powikłań kardiologicznych podczas leczenia oraz stan układu krążenia przed rozpoczęciem terapii. Do grup wymagających większej uwagi należą przede wszystkim osoby leczone antracyklinami w większych dawkach oraz pacjenci po radioterapii, podczas której serce znalazło się w polu napromieniania. Ryzyko wzrasta dodatkowo, jeśli pacjent już wcześniej chorował na serce albo ma kilka klasycznych czynników ryzyka chorób układu krążenia. Szczególnego podejścia wymagają także osoby, u których w trakcie leczenia pojawiło się uszkodzenie serca, nawet jeśli po terapii jego funkcja się poprawiła.
Osobną grupę stanowią osoby leczone onkologicznie w dzieciństwie lub wieku młodzieńczym. Jeśli były narażone na określone dawki antracyklin lub radioterapię klatki piersiowej, obserwacja może obejmować bardzo długi okres dorosłego życia. W zaleceniach dla pacjentów z wysokim ryzykiem przewiduje się nawet dożywotnią kontrolę kardiologiczną w określonych odstępach. Nie należy jednak odwracać tej zasady i zakładać, że każda osoba leczona przeciwnowotworowo automatycznie jest pacjentem wysokiego ryzyka. U osób z niewielką ekspozycją na potencjalnie kardiotoksyczne leczenie, bez nieprawidłowości w badaniach i bez istotnych dodatkowych czynników ryzyka zakres dalszej diagnostyki może być znacznie mniejszy.
Jednym z ważnych momentów jest ocena układu sercowo-naczyniowego po zakończeniu leczenia. Pozwala ona odpowiedzieć na dwa pytania: czy terapia pozostawiła już wykrywalne następstwa oraz jakie jest prawdopodobieństwo wystąpienia problemów w przyszłości. Nie oznacza to automatycznie rozbudowanej diagnostyki. Podstawą pozostają wywiad, badanie lekarskie i ocena czynników ryzyka. W zależności od wcześniejszego leczenia i kategorii ryzyka lekarz może wykorzystać EKG, echokardiografię oraz badania biomarkerów, w tym peptydów natriuretycznych. Echo serca pozwala ocenić m.in. funkcję lewej komory, a w wybranych sytuacjach bardziej szczegółowa analiza może wykrywać nieprawidłowości jeszcze zanim pojawią się objawy.
Europejskie rekomendacje nie sprowadzają się jednak do zasady „echo raz w roku”. Dla pacjentów o wysokim lub bardzo wysokim ryzyku przewidziano bardziej intensywną obserwację, natomiast u osób z umiarkowanym ryzykiem i prawidłową oceną po zakończeniu terapii kontrola może odbywać się w znacznie większych odstępach. U wybranych dorosłych pacjentów wysokiego ryzyka ESC wskazuje na ocenę obejmującą EKG, biomarkery i echokardiografię po 1, 3 i 5 latach, a następnie co pięć lat. Przy umiarkowanym ryzyku podobny zestaw badań może być wykonywany co pięć lat. To jednak schematy przeznaczone dla określonych kategorii pacjentów, a nie instrukcja dla wszystkich osób po chorobie nowotworowej.
Co istotne, sami eksperci podkreślają, że wciąż brakuje wystarczających danych pozwalających precyzyjnie określić idealną częstość i czas trwania monitorowania po wielu współczesnych terapiach przeciwnowotworowych. Dotyczy to m.in. części nowoczesnych leków celowanych i immunoterapii.
Serce może dać znać o problemie wiele lat później
Długoterminowa opieka nie polega wyłącznie na wykonywaniu badań według kalendarza. Równie ważna jest świadomość objawów, które pojawiają się pomiędzy wizytami. Nowa duszność podczas wysiłku, wyraźny spadek tolerancji wysiłku, obrzęki nóg, kołatanie serca, omdlenie, ból lub ucisk w klatce piersiowej powinny być powodem do konsultacji. Ich przyczyną nie musi być powikłanie leczenia onkologicznego. U osoby, która wcześniej otrzymywała terapię mogącą wpływać na układ krążenia, ta informacja ma jednak znaczenie diagnostyczne nawet wtedy, gdy od leczenia minęło wiele lat.
Dotyczy to szczególnie osób po radioterapii klatki piersiowej. Odległym następstwem nie musi być wyłącznie niewydolność serca. Możliwe są również choroba wieńcowa, choroby zastawek, zaburzenia rytmu czy schorzenia osierdzia. Europejskie zalecenia zwracają uwagę, że późne powikłania po napromienianiu mogą pojawić się nawet po bardzo długim okresie od leczenia. Z tego powodu informacja o przebytej terapii onkologicznej pozostaje częścią historii medycznej pacjenta również wtedy, gdy sam nowotwór od dawna nie wymaga leczenia.
Jednym z ważniejszych elementów współczesnej opieki nad osobami po leczeniu przeciwnowotworowym jest kontrola tych samych czynników, które zwiększają ryzyko chorób układu krążenia również u osób bez historii onkologicznej. Nadciśnienie tętnicze, podwyższony cholesterol, cukrzyca, otyłość i palenie tytoniu nie stają się mniej istotne po zakończeniu terapii przeciwnowotworowej. Przeciwnie, mogą nakładać się na ryzyko wynikające z wcześniejszego leczenia. Dlatego najnowsze rekomendacje ekspertów JACC wskazują na potrzebę regularnej oceny czynników ryzyka sercowo-naczyniowego u osób po chorobie nowotworowej, a dodatkowe badania obrazowe rezerwują przede wszystkim dla pacjentów, u których ryzyko jest większe.
W praktyce oznacza to kontrolę ciśnienia tętniczego, lipidów i glikemii, utrzymywanie aktywności fizycznej dostosowanej do możliwości pacjenta, niepalenie oraz leczenie rozpoznanych chorób przewlekłych. Nie jest to dodatek do opieki po chorobie nowotworowej, lecz jej część. Dla części pacjentów taki nadzór może być prowadzony przede wszystkim przez lekarza rodzinnego, we współpracy z onkologiem. Kardiolog lub kardioonkolog jest szczególnie potrzebny wtedy, gdy ryzyko jest wysokie, pojawiają się nieprawidłowe wyniki badań, objawy albo powikłanie sercowo-naczyniowe zostało rozpoznane już podczas leczenia.
Moment zakończenia leczenia onkologicznego koncentruje uwagę przede wszystkim na dalszych kontrolach onkologicznych i ryzyku nawrotu choroby. W przypadku niektórych pacjentów warto jednak, aby wraz z planem wizyt onkologicznych powstała również informacja dotycząca długoterminowego ryzyka sercowo-naczyniowego. Pacjent po wielu latach może nie pamiętać nazwy otrzymanego leku ani dawki radioterapii. Lekarz pierwszego kontaktu lub kardiolog, do którego trafi z dusznością czy bólem w klatce piersiowej, również nie zawsze będzie miał dostęp do pełnej dokumentacji sprzed kilkunastu lat. Tymczasem właśnie rodzaj wcześniejszego leczenia może zdecydować o tym, jak należy interpretować nowe objawy i jaką diagnostykę rozpocząć.
Dlatego coraz większego znaczenia nabiera opieka nad osobami, które nowotwór mają już za sobą. Nie polega ona na utrzymywaniu wszystkich pacjentów w niekończącym się cyklu badań. Chodzi o rozpoznanie tych, którzy rzeczywiście pozostają narażeni na późne następstwa terapii, oraz o zachowanie informacji o leczeniu, które może mieć znaczenie jeszcze wiele lat później.
Co to oznacza dla pacjenta?
Po zakończeniu terapii warto zapytać lekarza, czy zastosowane leczenie wiązało się ze zwiększonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych i czy potrzebny jest konkretny plan dalszych kontroli. Szczególnie ważne jest zachowanie dokumentacji dotyczącej przyjmowanych leków, ich dawek oraz radioterapii. Jeśli lekarz zaleci echo serca, EKG lub badania krwi po określonym czasie, nie należy rezygnować z nich tylko dlatego, że samopoczucie jest dobre. Jednocześnie brak wskazań do regularnych badań kardiologicznych nie powinien niepokoić – u osób z małym ryzykiem rozbudowany nadzór może nie być potrzebny.
Nowa duszność, obrzęki, kołatanie serca, omdlenie czy ból w klatce piersiowej wymagają natomiast konsultacji niezależnie od zaplanowanego terminu kolejnej kontroli. W takiej sytuacji warto poinformować lekarza o przebytym nowotworze i rodzaju zastosowanej terapii.
Najczęściej zadawane pytania
Czy każda osoba po chemioterapii powinna mieć wykonywane echo serca?
Nie. Potrzeba i częstość wykonywania echokardiografii zależą przede wszystkim od zastosowanego leczenia i indywidualnego ryzyka. U części pacjentów wystarczy standardowa kontrola czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.
Po jakich terapiach ryzyko późnych powikłań sercowych jest szczególnie istotne?
Dobrze udokumentowane ryzyko dotyczy przede wszystkim antracyklin oraz radioterapii obejmującej serce. Znaczenie mają jednak dawka, skojarzenie różnych metod leczenia oraz indywidualne czynniki ryzyka pacjenta.
Czy prawidłowe echo po zakończeniu leczenia oznacza, że serce jest już bezpieczne?
Prawidłowy wynik jest dobrą informacją, ale u pacjentów z wysokim ryzykiem nie zawsze kończy obserwację. Niektóre powikłania, zwłaszcza po radioterapii, mogą ujawnić się po wielu latach.
Czy powikłania kardiologiczne mogą wystąpić dziesięć lat po leczeniu?
Tak. W szczególności następstwa radioterapii obejmującej serce mogą mieć długi okres utajenia. Dlatego wcześniejsze leczenie onkologiczne powinno być brane pod uwagę również wiele lat po jego zakończeniu.
Czy każdy były pacjent onkologiczny powinien chodzić do kardioonkologa?
Nie. Opieka specjalistyczna jest najbardziej potrzebna osobom z wyższym ryzykiem, nieprawidłowymi wynikami badań, objawami lub rozpoznanym wcześniej powikłaniem sercowo-naczyniowym. U wielu pacjentów podstawowa profilaktyka może być prowadzona przez lekarza rodzinnego.
Co warto zachować po zakończeniu terapii?
Przede wszystkim dokumentację zawierającą informacje o rodzaju stosowanych leków przeciwnowotworowych, ich dawkach oraz przeprowadzonej radioterapii. Po latach dane te mogą być ważne dla lekarza oceniającego nowe objawy kardiologiczne.
Źródła: Blaes AH, Nohria A, Armenian SH i wsp. Cardiovascular Considerations After Cancer Therapy: Gaps in Evidence and JACC: CardioOncology Expert Panel Recommendations. JACC: CardioOncology. 2025;7(1):1–19.
European Society of Cardiology. End of cancer therapy and long-term follow-up risk assessment. Part 2: Long-term follow-up. ESC CardioPractice, 2023.
Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS i wsp. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology. European Heart Journal. 2022;43(41):4229–4361.
