Rak płuca – nowe możliwości chirurgii i leczenia okołooperacyjnego.Czy są dostępne w Polsce?

Leczenie raka płuca, ze względu na biologiczną heterogenność oraz przeważającą liczbę przypadków diagnozowanych w stadiach zaawansowanych, wymaga kompleksowego podejścia. Co istotne, pierwotne leczenie chirurgiczne o założeniu radykalnym jest możliwe jedynie u ok. 20% chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP). U 30-50% chorych po resekcji występują nawroty choroby i przerzuty w odległych narządach, co stanowi wskazanie do stosowania leczenia okołooperacyjnego.

Polska nadal należy do krajów Unii Europejskiej z najwyższymi współczynnikami umieralności na nowotwory złośliwe. Dzięki współpracy z kilkunastoma bardzo znamienitymi towarzystwami naukowymi, w ramach Misji Rak Płuca, jesteśmy na etapie tworzenia drogi, która ma zmienić podejście do leczenia chorych na raka płuca, wprowadzić nowoczesne metody diagnostyczne, poprawić przede wszystkim ich dostępność dla naszych chorych i zwiększyć odsetek pacjentów, którzy będą w nowoczesny sposób leczeni. Istotną rolę odgrywa tutaj wczesna diagnostyka. Wielu specjalistów z różnych dziedzin musi się zaangażować, żebyśmy mogli dokonać postępu. – podkreślał prof. Rodryg Ramlau, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca, podczas premiery raportu „Nowe możliwości chirurgii i leczenia okołooperacyjnego raka płuca”.

Małoinwazyjna, nowoczesna torakochirurgia – gdzie jesteśmy?

Leczenie chirurgiczne pozostaje najskuteczniejszą metodą leczenia miejscowej choroby nowotworowej, dającą szansę na całkowite wyleczenie – W tej dziedzinie dokonał się olbrzymi postęp, kiedyś operowało się pacjentów w sposób rozległy, teraz coraz bardziej oszczędny dzięki chirurgii małoinwazyjnej. – mówił prof. Tadeusz Orłowski, wiceprezes Polskiej Grupy Raka Płuca.

Standardy resekcji płuca pozostają takie same, natomiast przełom obserwujemy w metodach dostępu operacyjnego. – Stosuje się obecnie metody małoinwazyjne z zastosowaniem niewielkiej ilości nacięć bez żadnego rozwarcia międzyżebrza, w czym upatruje się główny czynnik bólowy. Cały zabieg jest wykonywany pod kontrolą obrazu na monitorze przez torakochirurga, natomiast zakres resekcji pozostaje ten sam. W tej chwili w skali kraju, biorąc pod uwagę wszystkie mniejsze i większe ośrodki, prawie połowa operacji torakochirurgicznych jest wykonywana metodami małoinwazyjnymi (wideotorakoskopia), a w ośrodkach wiodących, odsetek sięga ten nawet 80% (waha się między 60 a 80%). Te liczby są bardzo dokładnie przez monitorowane, jesteśmy w czołówce krajów europejskich. – podkreślał prof. Cezary Piwkowski, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów, Kierownik Oddziału Torakochirurgii Wielkopolskiego Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii.

Wprowadzenie robotów chirurgicznych było kolejnym znaczącym krokiem w rozwoju małoinwazyjnej torakochirurgii, mającym wpływ na dalszą poprawę wyników leczenia, zwiększenie bezpieczeństwa zabiegu i poszerzenie zakresu zabiegów wykonywanych małoinwazyjnie.

Nie ma możliwości innej jak tylko taka, żeby torakochirurgia w szerokim stopniu implementowała robotyczną chirurgię do swojego arsenału. Po pierwsze, pacjent dzisiaj szuka dobrej jakości i bardzo ceni sobie umiejętności zespołu. W przypadku chirurgii robotowej, wymagane jest przejście długotrwałego, certyfikowanego, bardzo precyzyjnego i usystematyzowanego szkolenia, zakończonego egzaminem. Od 3 lat w Polsce wykonywane są zabiegi resekcji miąższu płucnego z wykorzystaniem tej technologii, od 2 lat w Centrum Onkologii w Bydgoszczy. – wskazywał prof. Janusz Kowalewski, Dyrektor Centrum Onkologii im. prof. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy, ustępujący prezes Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów.

Robotyka zwiększa możliwości i zakres ruchu narzędzi chirurgicznych i eliminuje drgania nadgarstka, to wygoda dla chirurga i przede wszystkim bezpieczeństwo dla pacjenta. Problemem pozostaje brak refundacji procedury torakochirurgii robotowej w Polsce. – W dalszym ciągu tego typu procedura nie jest rozpoznawana przez NFZ. Z przykrością muszę stwierdzić, że w kontekście torakochirurgii z asystą robota, odstajemy od wielu krajów rozwiniętych. Potrzebne jest zrozumienie, że przed postępem nie uciekniemy i ten postęp powinniśmy kreować w kraju, który dysponuje tak dużym potencjałem intelektualnym i dobrze przygotowaną kadrą. Robotyka to przede wszystkim bezpieczeństwo pacjenta, a zabiegi są powtarzalne. – dodał prof. Kowalewski.

Dzisiejsze spotkanie to okazja do ponowienia apelu naszego środowiska o realizację programu rozwoju chirurgii robotycznej w torakochirurgii, który przedstawiliśmy ponad 2 lata temu w Ministerstwie Zdrowia. Przykładem dobrych rozwiązań są Czechy, gdzie na zasadzie konsensusu pomiędzy władzami a środowiskiem torakochirurgicznym, ustalono, że powstanie 8 ośrodków, gdzie torakochirurgia robotowa będzie dostępna, a zakup robotów jest dokonywany centralnie. – podkreślił prof. Cezary Piwkowski.

Zakup robotów dla większości ośrodków stanowi barierę finansową. – Inwestycja w robota chirurgicznego, niezależnie od producenta, jest dużym wysiłkiem finansowym dla szpitala i praktycznie dla większości ośrodków jest trudna do realizacji bez wsparcia zewnętrznego. Na dziś, czekamy cały czas na decyzję decydentów, przede wszystkim dotyczącą wprowadzenia procedury do koszyka świadczeń, ponieważ inaczej nie ma w ogóle żadnej możliwości starania się przez ośrodek torakochirurgiczny o jakiekolwiek środki publiczne na ten cel. – dodał prof. Piwkowski.

Leczenie okołooperacyjne znacząco poprawia wskaźniki przeżycia

Ze względu na złożoność diagnostyki i metod terapii, leczenie raka płuca wymaga wielodyscyplinarnej współpracy wielu specjalistów. Współpraca taka zakłada wymianę opinii w celu zaproponowania pacjentowi optymalnej ścieżki leczenia. Z uwagi na złożoność danych genomicznych niezbędne jest współpraca torakochirugów z onkologami klinicznymi, patologami i biologami molekularnymi. Obecnie, kwalifikacja chorych w stopniu zaawansowania II lub III powinna się odbywać z uwzględnieniem możliwości leczenia okołooperacyjnego w zespołach wielodyscyplinarnych na etapie diagnostyki wstępnej tzn. przed rozpoczęciem leczenia przyczynowego.

Aktualnie onkologia kliniczna stanowi niesamowite wsparcie dla leczenia radykalnego. Samodzielne leczenie chirurgiczne to trochę za mało w przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca, bowiem nawet świetnie wykonana operacja, stwarza ryzyko wznowy miejscowej, jak i przyrzutów odległych. Jest to zależne od szeregu czynników, a jednym z nich jest stopień zaawansowania pooperacyjnego. Nawet w pierwszym stopniu zaawansowania to ryzyko sięga ok. 20%, a w trzecim stopniu, pomimo radykalnie przeprowadzonej resekcji, przekracza już 50% i sięga nawet 70%. – zaznaczył prof. Dariusz M. Kowalski, sekretarz generalny Polskiej Grupy Raka Płuca.

Leczenie okołooperacyjne wspomaga skuteczność chirurgii. Stosuje się obecnie różne jego schematy, przedoperacyjnie, pooperacyjnie oraz tzw. „kanapkowe”, gdzie chory otrzymuje leczenie wstępne, potem chirurgiczne, a następnie uzupełniające.

Stosujemy już, nie klasyczną chemioterapię, która jako leczenie uzupełniające zwiększa tylko o ok. niecałe 5%, szansę wyleczenia trwałego w aspekcie 5 lat, ale połączenie chemioterapii i immunoterapii w różnej sekwencji. Tutaj, leczenie okołooperacyjne z zastosowaniem zarówno niwolumabu, pembrolizumabu jak i durwalumabu ma pozytywne badania kliniczne. Tego typu terapia powoduje znamienne zwiększenie tzw. całkowitych odpowiedzi patomorfologicznych, czyli w materiale pooperacyjnych nie ma komórek nowotworowych żywych – jest to od 5 do 10 razy większy odsetek niż po klasycznej chemioterapii. To niezależny czynnik, który wpływa na całkowity czas przeżycia. U chorych leczonych okołooperacyjnie szansa przeżycia wynosi grubo powyżej 90%. – dodał prof. Kowalski.

Pierwszym kryterium kwalifikacji do okołooperacyjnej immunochemioterapii jest określenie typu histologicznego NDRP łącznie z oceną ekspresji białka PDL-1 oraz wykluczeniem obecności wariantów patogennych genów EGFR, ALK i ROS1, co wymaga uzyskania odpowiedniej jakości materiału tkankowego umożliwiającego ocenę patomorfologiczną, immunohistochemiczną oraz molekularną.

Leki ukierunkowane molekularnie są obecnie stosowane w leczeniu uzupełniającym m.in. ozymertynib u chorych z wariantami patogennymi genu EGFR, gdzie redukcja ryzyka zgonu wynosi aż 80%. Od 1 kwietnia na listę refundacyjną trafi też nowa technologia – inhibitor kinaz tyrozynowych – alektynib w leczeniu uzupełniającym chorych z rearanżacją w genie ALK. Tutaj również redukcja ryzyka zgonu wynosi prawie 80%.

Prof. Kowalski podkreślił, że środowisko kliniczne czeka na możliwość leczenie kanapkowego, które jeszcze bardziej poprawia wyniki wspólnego leczenia. – W XXI wieku leczenie nawet zaawansowanych stadiów ma za zadanie przekształcenie raka w chorobę przewlekłą, aby to było możliwy wszyscy musimy działać razem. – mówił prof. Kowalski.

Wprowadzenie nowoczesnych metod leczenia systemowego, w tym okołooperacyjnego, to dla nas torakochirurgów bardzo pozytywne zjawisko. Skojarzenie tego leczenia z chirurgią poprawia wyniki lecenia w sposób istotny, szczególnie w schematach leczenia przedoperacyjnego, gdzie rzeczywiście u prawie u 1/4 chorych możemy się spodziewać całkowitej odpowiedzi patologicznej. – dodał prof. Cezary Piwkowski.

Zastosowanie leczenia okołooperacyjnego w praktyce klinicznej jest nowym wyzwaniem dla torakochirurgów i wymaga ich aktywnego udziału w diagnostyce i procesie planowania ścieżki leczenia chorego we współpracy ze specjalistami onkologii klinicznej i diagnostami. Wyzwaniem jest zwiększenie odsetka chorych kwalifikowanych do terapii przedoperacyjnej (obecnie tylko 30%), aby mieli oni szansę na włączenie leczenia uzupełniającego po operacji.

Lung Cancer Units – optymalny model opieki nad chorymi na raka płuca

Leczenie skojarzone w raku płuca powinno być realizowane w ośrodkach, które dysponują pełnym zespołem wielodyscyplinarnym, obejmującym torakochirurga, onkologa klinicznego, pulmonologa, radioterapeutę, patomorfologa, radiologa oraz diagnostę molekularnego i zapleczem diagnostyczno-terapeutycznym. Tylko w takich warunkach możliwe jest optymalne podejmowanie decyzji terapeutycznych i zapewnienie chorym najwyższej jakości opieki.

Polska Grupa Raka Płuca już od wielu lat stara się przekonać decydentów i środowisko lekarskie do tego, abyśmy stworzyli pewnego rodzaju sieć ośrodków kompetencji raka płuca. Międzynarodowe obserwacje i badania potwierdziły, że możliwość dostępu pacjentów do ośrodków wysokiej kompetencji, czyli leczenia interdyscyplinarnego, poprawia w sposób jednoznaczny wiele wskaźników. Mówimy tutaj o efektywnym postępowaniu, o uzyskaniu długiego czasu wolnego od progresji, poprawy czasu całkowitego przeżycia, a przede wszystkim dostępności wszystkich chorych do nowoczesnego leczenia. – podkreślił prof. Rodryg Ramlau.

Ostatnie 5 lat szczególnie doprowadziło do zmiany standardów leczenia raka płuca, co wymaga zdecydowanych rozwiązań organizacyjnych i systemowych. – Abyśmy mogli to leczenie prowadzić w sposób właściwy i efektywny potrzeba jest współpraca. Aktualnie, jedynie 60% polskich pacjentów otrzymuje leczenie zgodne ze standardami europejskimi, czyli pozostali chorzy nie mają wykonywanych określonych analiz molekularnych i innych badań, które kwalifikują chorych do nowoczesnych terapii. Chcemy to za wszelką cenę poprawić. Jesteśmy po wielu rozmowach z Ministerstwem Zdrowia i parlamentarzystami, podczas których wskazywaliśmy, że powstanie sieci ośrodków Lung Cancer Units jest w stanie realnie poprawić sytuację chorych. – dodał prof. Ramlau.

Polska Grupa Raka Płuca mówiła o potrzebie wdrożenia ośrodków kompetencji już w 2011, czyli za chwilę minie 15 lat, kiedy czekamy na to rozwiązanie. Leczenie chorego dzisiaj jest interdyscyplinarne – każdy przypadek powinien być omawiany przez zespół wielodyscyplinarny, aby wybrać ę optymalny schemat leczenia. Nie musi być to realizowane pod jednym dachem. – wskazał prof. Orłowski.

Rak płuca – gdzie jesteśmy i dokąd zmierzamy

Nowości dla chorych na raka płuca na lipcowej liście refundacyjnej