Rozsiew choroby wymaga intensywnego leczenia. Przez wiele lat w tym stadium stosowano chemioterapię, w skład której wchodziły pochodne platyny. Obecnie, jednak, coraz częściej szuka się nowych rozwiązań, takich jak immunoterapia czy działająca bardziej wybiórczo chemioterapia „celowana” – mówi dr hab. Jakub Żołnierek, onkolog kliniczny.
Na jakie objawy należy zwrócić uwagę, a które mogłyby nasuwać podejrzenie raka pęcherza moczowego?
Są to objawy typowe dla chorób układu moczowego, które łatwo pomylić z tymi stosunkowo błahymi chorobami, jak np. infekcje dróg moczowych, kamica nerkowa, w przypadku mężczyzn – łagodny przerost gruczołu krokowego. Mam na myśli takie objawy jak: zmiana rytmu oddawania moczu, ból czy pieczenie towarzyszące mikcji lub pojawiające się zaraz po jej zakończeniu, parcia naglące, itd.
Jednak najbardziej alarmującym jest krwiste zabarwienie moczu czy wręcz krwiomocz – łącznie z obecnością skrzepów, które mogą prowadzić do zatrzymania odpływu moczu
Oczywiście krwiomocz nie jest objawem specyficznym dla raka rozwijającego się w układzie moczowym. Jego powodem także może być chociażby infekcja czy kamica dróg moczowych. Niemniej, zawsze w przypadku pojawienia się krwiomoczu należy bezzwłocznie zgłosić się do lekarza. Konieczne jest przeprowadzenie tzw. diagnostyki różnicowej, a więc wykonanie badań, które ustalą przyczynę. Stany podgorączkowe lub gorączka pojawiające się bez uchwytnej przyczyny infekcyjnej, niezamierzony spadek masy ciała, dolegliwości bólowe w innej lokalizacji niż podbrzusze mogą już świadczyć o znacznym zaawansowaniu choroby nowotworowej.
Na początek na pewno należy wykonać badanie moczu. Jakie inne badania są również konieczne, by potwierdzić lub wykluczyć nowotwór?
Badanie ogólne moczu i badanie osadu moczu to podstawa. Jeśli obecność krwinek czerwonych w moczu zostanie potwierdzona, trzeba wykonać USG pęcherza moczowego.
Stwierdzenie zmiany w świetle pęcherza moczowego czy choćby pogrubienia ściany pęcherza moczowego wskazuje na bezwzględną konieczność przeprowadzenia cystoskopii – czyli wziernikowania dolnych dróg moczowych – łącznie z próbą pobrania wycinków z podejrzanej zmiany. Jeżeli u pacjenta z krwiomoczem nie widać odchyleń w USG dróg moczowych, wykonanie cystoskopii zalecamy dlatego, że jest ona najdokładniejszym badaniem – umożliwiającym wykrycie nawet drobnych zmian w nabłonku wyściełającym błonę śluzową dróg moczowych – tzw. urotelium, będących wczesnymi formami rozwoju raka dróg moczowych – w szczególności – raka pęcherza moczowego.
Gdy diagnoza zostanie potwierdzona: jak ocenia Pan obecne możliwości leczenia w Polsce raka pęcherza moczowego?
Guzy ograniczone do błony śluzowej – tzw. „raki nienaciekające” mięśniówki pęcherza moczowego – są leczone przez urologów zabiegowo, wycinaniem zmian endoskopowo: tzw. elektroresekcją. W części przypadków konieczne jest także zastosowanie wlewów dopęcherzowych chemioterapii i/ lub preparatów szczepionki BCG, których zadaniem jest zmniejszenie częstości nawrotów choroby. Rokowanie w przypadku raków nienaciekających jest lepsze, ze względu na fakt, iż naciek nowotworowy nie dociera jeszcze do tkanek unaczynionych, a naczynia krwionośne lub chłonne są drogą rozsiewu komórek nowotworowych.
Guzy, które drążą wewnętrzne warstwy ściany pęcherza moczowego – przede wszystkim unaczynioną mięśniówkę – nazywamy rakami naciekającymi. Raki te stwarzają już wysokie ryzyko rozsiewu, jaki mógł dokonać się jeszcze przed podjęciem leczenia. Wymagają one zastosowania chemioterapii przedoperacyjnej, a następnie operacyjnego usunięcia pęcherza moczowego wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi. To zabieg okaleczający. Dodatkowo u niektórych chorych – tj. tych ze znacznym zaawansowaniem miejscowym lub regionalnym guza czy wyższym stopniem jego złośliwości – konieczna jest jeszcze immunoterapia uzupełniająca. Jej celem jest zniszczenie ewentualnych, jeszcze niewidocznych (we współcześnie dostępnych i możliwych do wykonania badaniach obrazowych) mikro ognisk nowotworu, które w bliższej lub bardziej odległej perspektywie mogłyby być źródłem nawrotu choroby.
W wyjątkowych przypadkach zabieg usunięcia pęcherza moczowego może zostać zastąpiony tzw. leczeniem trimodalnym – czyli próbą endoskopowego wycięcia możliwie jak największej części guza zlokalizowanego w drogach moczowych, a następnie zastosowaniem chemio-radioterapii. Takie postępowanie pozwala zaoszczędzić pęcherz moczowy: unikamy jego usunięcia; zabieg cechuje mała inwazyjność. Ale uwaga – leczenie z zastosowaniem tej techniki jest przeznaczone dla grupy chorych z drobnymi guzami o „dogodnej” lokalizacji i musi zostać poprzedzone staranną i ostrożną selekcją. Decyzję o zastosowaniu leczenia trimodalnego podejmuje konsylium lekarskie złożone z onkologa, radiologa, urologa i radioterapeuty.
Dlaczego nie ma skriningu w kierunku raka prostaty
A jak wyglądają obecne możliwości leczenia rozsianego raka pęcherza? To jeden z najtrudniejszych nowotworów do leczenia w stadium zaawansowanym. Rokowanie pacjentów jest poważne?
Rozsiew choroby wymaga intensywnego leczenia. Przez wiele lat w tym stadium zaawansowania nowotworu stosowano chemioterapię, w skład której wchodziły pochodne platyny. Niemniej takie leczenie nie zawsze można zastosować u chorych, ze względu na towarzyszącą mu toksyczność. Leczenie jest skuteczne, mogą je jednak otrzymywać osoby w dobrym stanie sprawności ogólnej, z prawidłową wydolnością nerek, bez dodatkowych obciążeń w postaci ciężkiej niewydolności serca, objawów polineuropatii czy niedosłuchu. Ze statystyk wynika, iż kryteria włączenia do chemioterapii z zastosowaniem pochodnych platyny spełnia mniej niż połowa chorych z rozsiewem raka urotelialnego.
Z tego powodu przez lata poszukiwano alternatywnych sposobów leczenia. Choć immunoterapia w rozsiewie daje dobre efekty i jest lepiej tolerowana, to jednak stanowi postępowanie mniej agresywne, a jej wyniki nie są spektakularne. Ta metoda jest w Polsce stosowana w sposób ograniczony do tzw. leczenia podtrzymującego – tj. u chorych, u których po zastosowaniu chemioterapii ze związkami platyny pojawiła się co najmniej stabilizacja choroby nowotworowej. Tak więc w opcji refundowanej ze środków publicznych możemy stosować immunoterapię po – a nie zamiast – toksycznej chemioterapii.
Najnowszą opcją, również dostępną w Polsce, jest leczenie kolejnej linii – po niepowodzeniu chemioterapii ze związkami platyny i zastosowaniu immunoterapii – lekiem o skomplikowanej nazwie: enfortumab wedotyny. To lek o bardzo specyficznym mechanizmie działania, podawany dożylnie. Wyszukuje on i wiąże się z komórkami, na powierzchni których znajduje się specyficzne białko: nektyna 4. Jest to białko tzw. cytoszkieletu, odpowiedzialne za łączenie komórek ze sobą oraz z podłożem. Enfortumab wedotyny, po rozpoznaniu i „przyklejeniu się” do komórki – w zamyśle – nowotworowej, na której obecny jest wspomniany receptor, ulega wchłonięciu do jej wnętrza. W środku dochodzi do uwolnienia drugiej części tego leki, którą jest cytostatyk. Ten, niejako od wewnątrz, niszczy komórkę nowotworową.
Przełomowe zmiany w leczeniu raka urotelialnego
To jeden z leków ukierunkowanych, nazywanych powszechnie „koniami trojańskimi”?
Jest to chemioterapia adresowana do komórek nowotworowych, ponieważ nektyna 4 występuje w wysokim stężeniu na powierzchni komórek raka urotelialnego, a w stężeniu dużo niższym – w innych tkankach. Z tego powodu lek dociera przede wszystkim do komórek nowotworowych pochodzenia urotelialnego.
Taki standard – stosowanie enfortumabu wedotyny wyłącznie w drugiej lub trzeciej linii sekwencyjnego leczenia rozsiewu – był najbardziej aktualny jeszcze kilka miesięcy temu.
Jesienią ubiegłego roku na kongresie ESMO zaprezentowano wyniki dwóch ważnych badań klinicznych przeprowadzonych w grupach chorych na uogólnionego raka urotelialnego, którzy wcześniej nie otrzymali leczenia systemowego z powodu rozsiewu choroby.
Jedno z badań obejmowało zastosowanie enfortumabu wedotyny łącznie z pembrolizumabem (immunoterapią), co porównano do klasycznej chemioterapii opartej na związkach platyny. Okazało się, że tego typu leczenie daje dużo wyższy odsetek obiektywnych odpowiedzi, podwojenie czasu wolnego od progresji choroby nowotworowej, zmniejsza o 50% ryzyko zgonu chorych.
Jest to przełom, który prawdopodobnie zdeklasuje chemioterapię w pierwszej linii terapii systemowej.
Drugie badanie polegało na podawaniu klasycznej chemioterapii złożonej z pochodnych platyny oraz immunoterapii w postaci niwolumabu. Okazało się, że dodanie niwolumabu do chemioterapii daje lepsze efekty w aspekcie odsetka obiektywnych odpowiedzi, czasu wolnego od progresji choroby nowotworowej oraz czasu całkowitego przeżycia, a efekt ten jest najsilniej wyrażony przede wszystkim u chorych, u których rozsiew nowotworu dokonał się w postaci zajęcia pozaregionalnych węzłów chłonnych. Zgodnie z warunkami przeprowadzonych badań klinicznych, te dwie opcje terapeutyczne byłyby stosowane w pierwszej linii leczenia systemowego rozsianego raka urotelialnego. Czekamy na ich rejestrację, a potem na refundację w Polsce.
Medycyna rozwija się, pojawiają się nowe leki. A czy pacjenci mogą w jakiś sposób wspomóc swoje leczenie?
Problem, który widzimy, to możliwości zastosowania chemioterapii: pacjent musi być w dobrym stanie sprawności ogólnej. W dużej mierze zależy to od niego samego. Np. stan sprawności ogólnej często ograniczony jest nadmierną masą ciała i zbyt małą aktywnością fizyczną; niewydolność nerek często jest związana z niewystarczającą podażą płynów, niestosowaniem się do zaleceń diabetologa – w przypadku chorych na cukrzycę. Choroby sercowo-naczyniowe zaostrzają się z powodu niestosowania się do zaleceń kardiologa.
Warto więc przede wszystkim zadbać o higieniczny tryb życia – łącznie z rozsądną dietą i odpowiednią aktywnością ruchową, rzuceniem nałogu palenia jako najważniejszego czynnika ryzyka zachorowania na raki urotelialne oraz wykazaniem dbałości o to, by często występujące choroby współtowarzyszące były właściwie leczone.
Wspomniał Pan o paleniu tytoniu. Czy rzeczywiście pełni on tak istotną rolę w pojawianiu się zachorowań na raki urotelialne?
Tak. Pamiętajmy, że ogromna większość chorych z rozpoznaniem raka pęcherza moczowego ma w wywiadzie palenie papierosów.
Ważne jest też, by pacjenci, u których już rozpoznano chorobę nowotworową, rzucili palenie, bowiem jest to także czynnik ryzyka nawrotu.
U chorych palących papierosy nie tylko dużo częściej dochodzi do nawrotu, ale nawroty są coraz bardziej agresywne: komórki nowotworowe cały czas mutują i zwiększają stopień swojej złośliwości. Dlatego bardzo ważne jest to, by pacjenci porzucili ten okropny nałóg.
Palenie jednorazowych e-papierosów wywołuje krwawienie do pęcherzyków płucnych
Ważne jest też stworzenie kompleksowej opieki nad pacjentem z rakiem urotelialnym?
To konieczne, szczególnie w przypadku zaawansowanego nowotworu.
Chory zmagający się z tą chorobą często potrzebuje pomocy wielu specjalistów: onkologa, urologa, radioterapeuty, specjalistów w dziedzinie leczenia bólu, następnie wspomnianych dermatologów, okulistów czy neurologów.
Współcześnie dokonujący się postęp w onkologii to nie tylko coraz lepsze leczenie nowotworu, ale również zwiększenie jakości leczenia wspomagającego – często wielodyscyplinarnego – poprzez skuteczne leczenie działań niepożądanych, które są generowane przez terapie przeciwnowotworowe.
Staramy się tworzyć wielodyscyplinarne zespoły, zapraszamy na kongresy onkologiczne specjalistów innych dziedzin medycyny, licząc na to, że ta problematyka zostanie przez nich dostrzeżona i uzyskamy ich wsparcie w sprawowaniu opieki nad chorymi onkologicznie.
Czy rak prostaty może być dziedziczny? – znaczenie genów w raku prostaty dla chorego i jego rodziny
Rak pęcherza moczowego to najczęściej skutek palenia tytoniu
Tekst ukazał się również w czasopiśmie Głos Pacjenta Onkologicznego
