Opieka nad chorym na raka nerki powinna być wielodyscyplinarna, czyli uwzględniająca wiedzę i doświadczenie specjalistów różnych dziedzin medycyny. Niezwykle ważne jest, żeby pacjenci mieli świadomość, że mają prawo uczestniczyć w konsyliach, mogą aktywnie zadawać pytania i być partnerem w procesie ustalania ścieżki leczenia.
W pierwszej kolejności zawsze sprawdzana jest możliwość leczenia miejscowego, czyli usunięcia guza i ognisk przerzutowych. Kolejnym krokiem jest leczenie systemowe, wybierane z uwzględnieniem typu nowotworu, zaawansowania i dynamiki choroby, objawów towarzyszących i stanu ogólnego chorego. Leczenie operacyjne i farmakologiczne łączy się dziś z pełniącą coraz większą rolę radioterapią i radioterapią stereotaktyczną, stąd obok urologa i onkologa, w skład zespołu wielodyscyplinarnego wchodzi też radioterapeuta.
„Coraz więcej ośrodków i pracujących w nich specjalistów jest świadomych tego, jak ważne jest objęcie pacjenta wielodyscyplinarną opieką. Podczas omawiania planu leczenia każdego pacjenta, dzięki takim spotkaniom możemy czerpać od siebie nawzajem i wypracować najlepsze możliwe podejście do planu terapii chorego. To ważne, żeby pacjenci mieli świadomość, że mają prawo uczestniczyć w konsyliach, mogą aktywnie zadawać pytania i być partnerem w procesie ustalania ścieżki leczenia” – mówi dr hab. n. med. Jakub Żołnierek, onkolog z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, prezes Stowarzyszenia Polska Grupa Raka Nerki
Nerkę najlepiej operować z wykorzystaniem robota
Na świecie metodą z wyboru w leczeniu raka nerki jest operacja nerkooszczędzająca (NSS, nephron-sparing surgery) spopularyzowana w latach 90. ubiegłego wieku przez Andrew Novicka z Cleveland Clinic w USA. W przypadku stwierdzenia zmian nowotworowych w nerce, usuwa się jedynie zmieniony chorobowo obszar, bez resekcji całego organu. W Polsce niezmiennie dominuje wycięcie nerki. Nefrektomii jest dwukrotnie więcej niż operacji nerkooszczędzających. Wprowadzenie technik robotowych niesie ze sobą potencjał zmiany tych proporcji na rzecz zaoszczędzenia narządu.
Z tego powodu urolodzy apelują o włączenie do wykazu świadczeń gwarantowanych operacji raka nerki z wykorzystaniem systemów robotycznych. Chirurgia robotyczna wspiera pracę operatora, pozwala na uzyskanie dużej precyzji ruchu i w porównaniu z tradycyjnym zabiegiem znacznie skraca czas rekonwalescencji, zmniejsza ryzyko zdarzeń niepożądanych. Jest już z powodzeniem stosowana w przypadku raka gruczołu krokowego czy nowotworów ginekologicznych, a polscy specjaliści mają doświadczenie w przeprowadzeniu takich zabiegów u chorych na raka nerki.
„Wyniki metaanaliz wskazują na istotne różnice na korzyść operacji robotowych w raku nerki w porównaniu z zabiegiem laparoskopowym. Za granicą obserwujemy coraz większą centralizację chirurgii robotowej w wybranych ośrodkach, co pozwala na uzyskanie lepszych efektów przy redukcji kosztów jednostkowych” – podkreśla dr hab. n. med. Artur A. Antoniewicz, urolog, kierownik Oddziału Urologicznego i Onkologii Urologicznej Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie.
W Polsce nie ma systemu finansowania nerkooszczędzajacych operacji robotowych. „Brak takiej procedury w koszyku świadczeń gwarantowanych, trudno mi powiedzieć dlaczego. Za operację wycięcia całej nerki, która może być laparoskopowa lub otwarta, szpital otrzymuje ok. 9,6 tys. zł. Ta kwota w żaden sposób nie pokrywa użycia robota chirurgicznego, gdzie same narzędzia do operacji kosztują 7-8 tys. zł – tłumaczył dr hab. Artur Antoniewicz. Jak wyjaśnia ekspert, obecnie w Polsce operacje robotowe u chorych na raka nerki wykonywane są wyłącznie dzięki dodatkowemu dofinansowaniu przez różne podmioty.
Medycyna Diagnostyka molekularna – trzeci filar nowoczesnej onkologii
Nowe grupy leków zmieniły obraz choroby i rokowanie
Dr hab. n. med. Jakub Żołnierek dostęp do leczenia systemowego ocenia jako dobry. Już od etapu guzów ograniczonych do nerki, ale o wyższym zaawansowaniu miejscowym lub wyższym stopniu złośliwości, kiedy co prawda choroba jest ograniczona do narządu, ale wielkość i biologia guza sprawiają, że ryzyko rozsiewu jest wyższe. W takich przypadkach można zastosować leczenie uzupełniające (adjuwantowe) z wykorzystaniem immunoterapii nowej generacji. Leczenie uzupełniające może być wdrożone również u chorych, u których stwierdzono guz pierwotny i jednoczasowo pojedyncze albo ograniczone w liczbie i/lub lokalizacji przerzuty, które to zmiany udało się radykalnie usunąć lub zastosować radioterapię stereotaktyczną.
„Staramy się jeszcze o możliwość zastosowania w I linii leczenia rozsiewu immunoterapii i leczenia ukierunkowanego molekularnie łącznie, co jest standardem na świecie. Przy czym chcę podkreślić, że nie można pozycjonować którejś z tych terapii jako lepszej. O wyborze jednej z nich decyduje sytuacja kliniczna pacjenta, specyfika jego choroby, bo rak nerkowokomórkowy u każdego chorego ma indywidualne cechy, stan sprawności i współchorobowość. Na horyzoncie pojawiają się nowe cząsteczki, które będą mogły być wykorzystywane w II i III linii leczenia sekwencyjnego. Jest to ważne w przypadku chorych, u których nie uzyskujemy całkowitej remisji bądź tracimy kontrolę nad chorobą nowotworową przy pomocy danej opcji terapeutycznej. Sięgamy wtedy po inny lek czy inny zestaw leków tak, by w innym mechanizmie hamować postęp choroby” – wyjaśnia dr hab. Jakub Żołnierek.
„Największy zysk, jaki uzyskali chorzy na raka nerki na przestrzeni lat, wynika z leczenia systemowego. W tym obszarze nastąpiła prawdziwa rewolucja. Pamiętam czasy, kiedy onkolog kliniczny nie miał do zaoferowania pacjentowi z przerzutowym rakiem nic poza leczeniem mało efektywnym, obciążającym. Dopiero nowe grupy leków zmieniły obraz i rokowanie w tej chorobie” – dodaje prof. dr hab. Piotr Milecki, ordynator Oddziału Radioterapii Onkologicznej, kierownik Zakładu Radioterapii Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu.
Brakuje nowoczesnych urządzeń do radioterapii
Prof. Milecki podkreśla, że przez dekady uważano, że w raku nerki nie ma miejsca dla radioterapii i do dzisiaj taki pogląd gdzie nie gdzie funkcjonuje. Wynika to z poglądu, że rak nerki jest nowotworem promienioopornym, słabo wrażliwym na działanie promieniowania. „Okazało się, że można tę promieniooporność znacząco przełamać poprzez stosowanie wysokich dawek dziennych. Skuteczność takiego postępowania została potwierdzona w wielu badaniach. W pierwotnym guzie metodą numer 1 bezapelacyjnie jest leczenie operacyjne, ale są sytuacje, kiedy chory nie może być zakwalifikowany do leczenia chirurgicznego z powodu podeszłego wieku, wieochorobowością. Wtedy opcją może być leczenie ablacyjne z zastosowaniem radioterapii” – wyjaśnia ekspert.
Za radioterapią przemawia to, że chory nie musi być znieczulany, nie musi być hospitalizowany, leczenie odbywa się w warunkach ambulatoryjnych, jest krótkotrwałe i bardzo dobrze tolerowane. Okazuje się też, że radioterapia może być rodzajem „autoszczepionki”, wspomagającej leczenie immunologiczne. Wymaga to dalszych badań, ale istnieją przesłanki, że zachodzi pozytywna interakcja między tymi dwoma sposobami leczenia.
Niestety spośród 45 ośrodków wykonujących radioterapię, tylko nieliczne dysponują nowoczesnym sprzętem. „Nadal mamy nadal deficyt urządzeń do radioterapii o najwyższej precyzji napromieniania takich jak CyberKnife, czy zwłaszcza MRI-linac, czyli połączenia aparatu diagnostycznego jakim jest rezonans magnetyczny (MRI) z aparatem do napromieniania (Linac) w jednym urządzeniu. One pozwalają na precyzyjne napromienianie innych lokalizacji nowotworów poza nerką. Urządzenia MRI-linac w liczbie przynajmniej sześciu-ośmiu mogłyby być zakupione w ramach środków finansowych KPO (Krajowy Program Odbudowy)” – proponuje prof. Milecki.
Słuchaj własnego ciała – o roli profilaktyki raka nerki
Rak nerki to podstępny nowotwór, który każdego roku diagnozowany jest w Polsce u ok. 5 tys. osób, częściej u mężczyzn niż kobiet. Do czynników zwiększających ryzyko zachorowania należą m.in. palenie tytoniu, otyłość i mała aktywność fizyczna, nadciśnienie tętnicze, częste przyjmowanie leków przeciwbólowych. Na szczęście w przypadku tego nowotworu w ciągu ostatnich lat obserwowana jest rosnąca wykrywalność na wczesnym etapie rozwoju choroby. Przeważnie guzy nerki wykrywane są przypadkowo, przy okazji np. badań USG jamy brzusznej wykonywanych kontrolnie lub w toku diagnostyki niespecyficznych dolegliwości. W większości przypadków są to guzy relatywnie małe, ograniczone do narządu, możliwe do radykalnego leczenia.
„Nie ma jednoznacznej metody skriningowej, która by pozwoliła badać liczniejszą populację, ażeby wykryć lub oddalić podejrzenie guza nerki. Nie ma, póki co, badań genetycznych, które mogłyby jednoznacznie wskazać na zwiększone ryzyko wystąpienia tego nowotworu” – wyjaśnia dr hab. Artur Antoniewicz.
Ekspert podkreśla, że podstawowym narzędziem w profilaktyce raka nerki jest wiedza społeczeństwa, że z biegiem lat stajemy się podatni na różne patologie, zaburzenia i w związku z tym badania okresowe – szczególnie po 50. roku życia – nabierają szczególnego znaczenia.
Rak nerki, wykryty we wczesnym stadium, może być chorobą uleczalną. Rosnące możliwości leczenia systemowego pozwalają chorym z rozsianym procesem nowotworowym żyć wiele lat po diagnozie.
Eksperci z Polskiej Grupa Raka Nerki podkreślają, że lekarz nie jest jedyną osobą mającą wpływ na przebieg procesu terapeutycznego. Dziś „shared decision-making” nie jest tylko pustym frazesem. Lekarze szukają w pacjentach partnerów do dyskusji i zachęcają do aktywnego brania udziału w decydowaniu o swoim leczeniu. Komunikacja jest niezbędna dla zapewnienia kompleksowej i skutecznej opieki nad pacjentem onkologicznym, bo otwarty dialog wspiera proces leczenia, buduje poczucie zaufania i bezpieczeństwa. Pozwala choremu utwierdzić się w przekonaniu, że zaproponowane leczenie jest najlepszym, jakie w danym momencie jest dla niego dostępne.
Mutacje kojarzone z rakiem piersi mają też związek z agresywną postacią raka prostaty
