Nowotwory jelita grubego są plagą, niemal epidemią, zarówno wśród kobiet, jak i u mężczyzn. Rocznie w Polsce umiera na nie co najmniej 12 tys. osób – powiedział dr hab. n. med. Adam Przybyłkowski, specjalista chorób wewnętrznych, farmakologii klinicznej, transplantologii i gastroenterologii z Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego UW.
Nowotwory jelita grubego są w Polsce plagą?
Dr hab. n. med. Adam Przybyłkowski: Tak, są plagą, niemal epidemią, zarówno wśród kobiet, jak i u mężczyzn. Ten nowotwór zajmują już trzecie miejsce pod względem zapadalności. Jeśli chodzi o kobiety jest na trzecim miejscu po raku piersi i raku płuca (niestety, kobiety dużo nadal palą), natomiast u mężczyzn po raku gruczołu krokowego i raku płuca. Co więcej: jeśli chodzi o umieralność na nowotwory, to te jelita grubego są już na drugim miejscu po raku płuca. Jak więc widać, nowotwory jelita grubego nie tylko często atakują Polaków, ale też ich zabijają.
Dlaczego tak się dzieje?
Jest to syndrom współczesnych czasów – tego, jak żyjemy i co jemy. Jest jeszcze trzeci czynnik: żyjemy coraz dłużej. Konsekwencją tego wszystkiego są choroby nowotworowe. Ale mówiąc konkretnie, to jest kilka przyczyn powstawania raka jelita grubego, można je podzielić na te uwarunkowane genetycznie – jest ich zdecydowanie mniej, gdyż odpowiadają zaledwie za kilkanaście procent przypadków, natomiast za większość, prawie 90 proc. zachorowań, odpowiadają przyczyny środowiskowe związane z naszym trybem życia. Można byłoby jeszcze wspomnieć o spontanicznych mutacjach, ale one zawsze zachodzą i ich się nie dziedziczy.
Najbardziej interesujące – jeśli chodzi o terapię i zapobieganie – są czynniki środowiskowe, gdyż te – przynajmniej teoretycznie – możemy zmienić lub wręcz wyeliminować. Najistotniejsze, jako czynniki kancerogenne w odniesieniu do nowotworów jelita grubego, są: dieta wysokokaloryczna, spożywanie czerwonego mięsa – czyli wołowiny, cielęciny i wieprzowiny oraz dziczyzny i jagnięciny, jak też spożywanie tłuszczy nasyconych. Równie niebezpieczny jest siedzący tryb życia, otyłość i cukrzyca jak również nadużywanie alkoholu i palenie papierosów. To wszystko są zidentyfikowane i zdefiniowane czynniki ryzyka zachorowania na nowotwór jelita grubego; zostały wyłonione w dużych badaniach populacyjnych na kilkudziesięciu tysiącach pacjentów – porównywano w nich osoby, które na ten nowotwór zachorowały z innymi, które nie zachorowały – właśnie pod kątem czynników ryzyka.
Jakie rekomendacje z nich płyną?
Takie, że dieta bogata w rośliny zmniejsza ryzyko nowotworu. Wydaje się również, że ryzyko zmniejsza picie kawy. Były też badania wskazujące, że korzystne jest zwiększone spożycie wapnia i magnezu, jak również stosowanie pewnych grup leków – jak np. niesteroidowych leków przeciwzapalnych zbliżonych działaniem do aspiryny, a także niektórych leków stosowanych w leczeniu osteoporozy.
Dlaczego np. picie kawy miałoby być czynnikiem zmniejszającym ryzyko?
Jeśli chodzi o pozytywne działanie diety roślinno-owocowej i spożywania kawy to wydaje, że kluczowy jest tu czas pasażu pożywienia w jelicie grubym: im większa tendencja do zaparć, im mniej błonnika i zielonych warzyw w przewodzie pokarmowym, tym większa tendencja do fermentacji i kolonizacji jelita przez bakterie, które będą sprzyjać procesom nowotworowym. Te bakterie tworzą swoiste mikrośrodowisko w świetle jelita grubego sprzyjające mutacjom, które w pewnym momencie wyrywają się spod kontroli i powstaje nowotwór. Stąd kawa, która sprzyja perystaltyce jelit, czy dieta wysokobłonnikowa powodująca, że czas pasażu jest krótszy, zmniejszają ryzyko powstawania nowotworu jelita grubego.
Jako miłośniczka krwistych steków wołowych powinnam mieć powody do niepokoju?
Częste spożywanie czerwonego mięsa to ryzyko zwiększa, choćby z tego powodu, że jest ono inaczej trawione i zmienia skład światła jelita grubego. Trzeba przy tym pamiętać, że światło jelita grubego jest środowiskiem zewnętrznym dla naszego ciała. To trochę tak, jak ze skórą i ze słońcem… Nabłonek jelita grubego – podobnie jak skóra – chroni nas przed środowiskiem zewnętrznym, czyli tym wszystkim, co wprowadzimy do światła przewodu pokarmowego, a jednocześnie musi z tego wybrać to, co dla nas jest dobre. A czerwone mięso – pewnie dlatego, że zawiera dużo nasyconych kwasów tłuszczowych – powoduje taki skład bakteryjny i powstawanie takich związków chemicznych, które promują powstawanie nowotworu.
Oczywiście, to się nie dzieje po spożyciu jednego krwistego steka, musi zadziałać wiele różnych czynników i one muszą występować dostatecznie długo, żeby do nowotworzenia doszło. Proszę mnie dobrze zrozumieć – u każdego człowieka, każdego dnia, w każdej godzinie, dochodzi do tworzenia komórek nowotworowych – w różnych miejscach, w tym także w jelicie grubym – jednak układ odpornościowy nas przed tym broni i zabija te komórki.
Czasem jednak nie daje rady…
W przewodzie pokarmowym jest największe nagromadzenie komórek układu odpornościowego dlatego, że nie tylko chroni on nas przed środowiskiem zewnętrznym, ale – w przeciwieństwie do skóry – jest przepuszczalny. Skórę układowi immunologicznemu jest więc obronić łatwiej, a nabłonek jelita grubego – oprócz tego, że musi nas chronić, to musi też przepuszczać – stąd jest w nim wielu strażników układu immunologicznego, które nas przed niekorzystnymi związkami chronią. Ale, jako że mamy nieskończone bogactwo bodźców w układzie pokarmowym, bo jemy tak różne rzeczy, w nieregularny i zmienny sposób – a jednocześnie bytują tam bakterie, których jest dużo więcej, niż komórek w naszym ciele, ich genów też jest dużo więcej, niż naszych – to panuje w nim tak wielka bioróżnorodność, że nasz układ odpornościowy czasem zawodzi i te komórki nowotworowe są przepuszczane dalej – wówczas powstaje nowotwór jelita grubego.
Dlaczego palenie papierosów także jest czynnikiem ryzyka, choć przecież nie zjadamy tytoniu?
Palenie w sposób uogólniony uszkadza nasze DNA, to jest dobrze poznany mechanizm nowotworzenia i, niestety, substancje zawarte w dymie tytoniowym powodują powstawanie spontanicznych mutacji i promują dalszą propagację, czyli przekazywanie tych mutacji – stąd palenie papierosów jest czynnikiem ryzyka większości nowotworów litych.
Kolejna kwestia to ruch – dlaczego zmniejsza ryzyko zapadnięcia na tę chorobę?
Dzieje się tak z tego powodu, że ruch zwiększa ukrwienie narządów, a ponadto ćwiczenia fizyczne zwiększają perystaltykę jelit co sprawia, że jest mniejsza skłonność do zaparć i fermentacji w przewodzie pokarmowym, a więc powstawania środowiska przyjaznego nowotworom. Poza tym ludzie aktywni nieco inaczej się odżywiają, bardziej zwracają uwagę na to, co jedzą, bardziej o siebie dbają, a to wszystko powoduje, że zmniejszają ryzyko zachorowania na wszystkie nowotwory.
Jeśli ktoś cierpi na zespół jelita drażliwego, manifestujący się częstymi wypróżnieniami, nie zachoruje na raka jelita grubego?
Wyniki badań są sprzeczne zapewne z powodu metody ich przeprowadzania – retrospektywnej czyli wstecznej obserwacji. Zespół jelita drażliwego może maskować objawy raka. Wydaje się jednak, że osoby, które cierpią na zespół jelita drażliwego objawiający się częstymi wypróżnieniami (bo są także zespoły typu zaparciowego) powinny mieć zmniejszone ryzyko zachorowania na raka jelita grubego. Także z tego powodu, że są to pacjenci zwykle dobrze zdiagnozowani – zespół jelita drażliwego to rozpoznanie, które powinno się stawiać po wykluczeniu organicznych przyczyn zaburzeń perystaltyki, takich jak zapalenie jelita grubego, polipy czy guzy – dzięki wykonaniu kolonoskopii. To badanie – polegające na oglądaniu jelita grubego w całości od środka – ma najwyższą skuteczność w profilaktyce jelita grubego.
Dlatego każdy człowiek, który chce zapobiec rozwinięciu się u niego nowotworu jelita grubego, jedyne, co powinien zrobić, to regularnie poddawać się kolonoskopii z częstotliwością wyznaczoną przez lekarza na podstawie pierwszego badania czy występujących u tej osoby czynników ryzyka – np. genetycznych.
Ludzie bardzo boją się tego badania.
A niesłusznie, bo przeprowadzone w znieczuleniu ogólnym nie jest w żaden sposób bolesne, nie sprawia żadnego dyskomfortu osobie badanej. Natomiast jego znaczenie bardzo zwiększyło się na przestrzeni ostatnich lat. Jeszcze 20 lat temu było wykonywane w niewielu ośrodkach, jego dostępność, podobnie jak doświadczenie lekarzy, była niewielka.
Kolonoskopia jest bardzo ważna, gdyż większość – ponad 90 proc. – nowotworów jelita grubego rozwija się na bazie polipa. Jeśli pacjent nie ma silnych predyspozycji genetycznych to czas, jaki mija od powstania polipa do przekształcenia się go w inwazyjnego raka, to 10 lat. Dlatego – przekładając to na praktykę – każdy, kto raz na jakiś czas poddaje się kolonoskopii, podczas której zostaną wycięte (jeśli są) wszystkie polipy, praktycznie redukuje ryzyko zachorowania na raka jelita grubego do zera.
To podobna sytuacja, jak z rakiem szyjki macicy, gdzie badania cytologiczne pozwalają wyłapać zmiany przednowotworowe i wdrożyć leczenie na takim etapie, że do rozwoju nowotworu inwazyjnego nigdy nie dojdzie. Na świecie są dostępne wyniki dużych populacyjnych badań z których wynika, że kolonoskopia zmniejsza śmiertelność na skutek raka jelita grubego i poprawia wykrywalność tego nowotworu.
Rak odbytu: aż 9 na 10 przypadków wywołuje HPV
Czy podczas kolonoskopii mogą wystąpić jakieś powikłania?
Powikłania związane z tym badaniem zdarzają się, ale niezwykle rzadko, dotyczą promila pacjentów, choć nie można ich wykluczyć, gdyż jest to procedura, podczas której do naszego ciała wprowadzany jest instrument, którym można spowodować przerwanie jelita grubego. Na szczęście te powikłania, choć wydają się być groźne, w większości nie są śmiertelne i można je zaopatrzyć chirurgicznie. Ja rozumiem, że jeśli ktoś przyszedł zdrowy na badanie kolonoskopii, a kończy się to operacją zaszycia perforacji, to ma prawo być rozgoryczonym, ale nadal uważam, że korzyść wynikająca z tego badania wielokrotnie przewyższa ryzyko.
Czy jest jakieś badanie, które może zastąpić kolonoskopię?
Ostatnio promowane jest dwuetapowe podejście do diagnostyki raka jelita grubego: pierwszy etap polega na zrobieniu badania na krew utajoną w kale, najlepiej jeśli jest to test immunochemiczny, jest mniej podatny na generowanie fałszywych wyników związanych np. z tym, co jemy. Natomiast jeśli taki test na obecność krwi utajonej wypadnie dodatnio, to w drugim kroku wykonujemy kolonoskopię, żeby sprawdzić, czy źródło krwi w przewodzie pokarmowym to nie jest jakiś polip czy już rozwinięty nowotwór.
Przyznam jednak, że ja jestem zwolennikiem starej szkoły, która wychodzi z założenia, że kolonoskopię powinno się proponować każdemu, kto ukończył 50. rok życia – i tak jest zorganizowany program zapobiegania nowotworom jelita grubego w naszym kraju. Niektórzy specjaliści rekomendują wykonywanie kolonoskopii już od 45. roku życia, przy czym wszystkie te rekomendacje dotyczą pacjentów bezobjawowych, którzy nie mają także przypadków raka jelita grubego w rodzinie – bo jeśli ktoś w naszej rodzinie chorował na nowotwór tego typu, to pierwszą kolonoskopię wykonujemy 10 lat wcześniej, niż wiek zachorowania na raka w rodzinie.
Jak często powinniśmy zrobić kolonoskopię?
Częstotliwość badania zależy od tego, czy w tym pierwszym zostaną wykryte polipy, czyli zmiany, które – nieleczone – mogą doprowadzić do tego, że na ich tle powstanie nowotwór. Oczywiście, nie każdy polip przekształca się w nowotwór, czy tak się może stać oceniamy pod mikroskopem. Na tej podstawie lekarz wyznacza odstępy czasu, w jakich to badanie należy wykonać. Ważne jest także to, w jaki sposób pacjent przygotował się do badania, czy na jego podstawie można było miarodajne ocenić stan całego jelita, czy też były obszary, które nie były dobrze widoczne – w takich przypadkach zalecamy powtórne wykonanie kolonoskopii wcześniej.
Jeśli u kogoś zostaną wykryte i wycięte polipy, to czy jest ryzyko, że one będą wracać?
Tak. Zwykle jest tak, że jeśli u kogoś wykryje się polipy, to one po pewnym czasie wracają, gdyż organizm ma taką tendencję, więc tym bardziej to jelito grube trzeba co jakiś czas oglądać.
Rak jelita grubego jest wyleczalny?
Tak. Rak jelita grubego jest chorobą uleczalną, co więcej – gdybyśmy założyli, że każdy poddaje się kolonoskopii w odpowiednim momencie swojego życia, albo wówczas, kiedy ma jakieś niepokojące objawy, to ta choroba zostałaby całkowicie wyeliminowana – takie to proste. Bardzo często ludzie obserwują u siebie objaw krwawienia z jelita pokarmowego: po oddaniu stolca widzą krew na papierze toaletowym. Jeśli mają dodatkowo wywiad choroby hemoroidalnej, to pojawienie się krwawienia zrzucają właśnie na tę chorobę. Można tak robić, ale tylko wówczas, jeśli się jest pewnym, że jelito grube wolne jest od polipów i od guza, bo może się zdarzyć, że u jednej osoby występuje zarówno choroba hemoroidalna, jak i zaawansowany polip czy wręcz guz nowotworowy – trzeba to wykluczyć. Apeluję: każde krwawienie z przewodu pokarmowego powinno być zbadane i wnikliwie ocenione przez lekarza. Nie należy tego objawu bagatelizować.
Jak dużym problemem jest w naszym kraju rak jelita grubego?
Rocznie w Polsce umiera na raka jelita grubego co najmniej 12 tys. osób, natomiast każdego roku notujemy średnio ok. 20 tys. nowych zachorowań na ten nowotwór.
Zespół Lyncha zwiększa ryzyko choroby nowotworowej
Źródło: Nauka w Polsce/ Mira Suchodolska
