Podczas konferencji „Pacjent w Centrum Uwagi” jednym z najbardziej merytorycznych i jednocześnie najbardziej przejmujących paneli była debata zatytułowana „Onkologia jutra – od trudnych diagnoz do nowych możliwości terapeutycznych”. Dyskusja z udziałem dr. Leszka Kraja z Kliniki Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz Igi Rawickiej, prezes Fundacji Europa Colon Polska, skoncentrowała się na raku dróg żółciowych – nowotworze rzadkim, ale o wyjątkowo złym rokowaniu i rosnącym znaczeniu klinicznym.
Jak wskazał dr Leszek Kraj w zestawieniu z rakiem płuca czy jelita grubego, gdzie rocznie rozpoznaje się około 20 tys. przypadków, rak dróg żółciowych pozostaje jednostką niszową – około 1500–1700 zachorowań rocznie. „To rzadka choroba nowotworowa. Problem polega na rokowaniach” – podkreślił. Wskaźniki przeżyć pięcioletnich oscylują wokół 13 proc., a w praktyce klinicznej – jak zaznaczył – „mówimy o liczbach jednocyfrowych w najbardziej niekorzystnych grupach”. W tym sensie rak dróg żółciowych pozostaje bliższy biologicznie i prognostycznie rakowi trzustki niż innym nowotworom przewodu pokarmowego.
Trudności zaczynają się na etapie diagnostyki. Anatomia dróg żółciowych, ich położenie i charakter naciekania sprawiają, że nawet minimalne zmiany mogą dyskwalifikować chorego z leczenia operacyjnego. „Wystarczy kilka milimetrów. Pacjent ma opisany naciek 7–8 mm, a chirurg mówi: nie jestem w stanie tego wyciąć” – wskazywał ekspert. W przypadku guzów wnęki wątroby niewielki naciek szybko przekłada się na nieresekcyjność, a chirurgiczne postępowanie wymaga często rozległych resekcji miąższu wątroby. W rakach zewnątrzwątrobowych odsetek chorych kwalifikujących się do zabiegu nie przekracza 20 proc.
Dodatkowym problemem jest biologia nowotworu. W przeciwieństwie do guzów litych o wyraźnej masie, rak dróg żółciowych często szerzy się wzdłuż przewodów, „oplatając je jak pajęczyna”, powodując zwężenia i żółtaczkę mechaniczną, ale nie tworząc wyraźnego ogniska do biopsji. Procedury takie jak ECPW z pobraniem wycinków bywają niediagnostyczne. „My widzimy zastój, markery nowotworowe są podwyższone, ale w materiale nie ma komórek nowotworowych. A w onkologii obowiązuje zasada: dopóki nie zobaczymy komórek pod mikroskopem, nie możemy wdrożyć leczenia systemowego” – mówił dr Leszek Kraj. W praktyce oznacza to często wielomiesięczne, frustrujące procesy diagnostyczne.
W warstwie terapeutycznej ostatnie lata przyniosły jednak wyraźną zmianę. W pierwszej linii leczenia miejscowo zaawansowanego i rozsianego raka dróg żółciowych dostępna jest w Polsce immunochemioterapia w ramach programu lekowego. „Narzekalibyśmy nieuczciwie, gdybyśmy powiedzieli, że jest źle” – ocenił dr Kraj. Rola immunoterapii została potwierdzona w badaniach klinicznych i stanowi dziś standard postępowania w pierwszej linii.
Kluczowa zmiana systemowa dotyczy jednak diagnostyki molekularnej. Do niedawna dla kodów ICD-10 obejmujących nowotwory dróg żółciowych (C22–C24) nie było finansowania badań genetycznych. Od lipca ubiegłego roku sytuacja uległa zmianie. „Po raz pierwszy mamy możliwość wykonywania badań molekularnych w tej grupie chorych” – podkreślił onkolog. Ma to zasadnicze znaczenie, zwłaszcza w kontekście drugiej linii leczenia.
W raku wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych około 20 proc. chorych wykazuje zaburzenia molekularne, przede wszystkim mutacje IDH1 oraz rearanżacje (fuzje) FGFR2. To właśnie w tej podgrupie możliwe jest zastosowanie terapii celowanych o udokumentowanej skuteczności. „Jeżeli w pierwszej linii mówimy o medianie przeżycia rzędu 10–12 miesięcy, to przy fuzji FGFR i zastosowaniu leczenia celowanego w drugiej linii mówimy o około 20 miesiącach” – wskazał dr Kraj. W realiach raka dróg żółciowych oznacza to istotne klinicznie wydłużenie przeżycia.
Jednocześnie ekspert zwrócił uwagę na praktyczne niuanse diagnostyczne. Wykrycie mutacji IDH1 jest technicznie prostsze, natomiast identyfikacja fuzji FGFR wymaga odpowiednich metod i doświadczenia laboratoriów. W sytuacji ograniczonej ilości materiału tkankowego – co w tym nowotworze jest normą – pełne profilowanie molekularne stanowi wyzwanie organizacyjne i technologiczne.
Największą barierą pozostaje jednak dostęp do refundowanych terapii celowanych. Obecnie możliwe jest korzystanie z procedury ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL), jednak – jak zaznaczył dr Kraj – wiąże się to z długim procesem administracyjnym oraz wymogiem wcześniejszego wykorzystania innych opcji terapeutycznych. „Wytyczne mówią: stosuj leczenie celowane w drugiej linii. A w katalogu chemioterapii są jeszcze tanie cytostatyki, które formalnie powinniśmy wykorzystać wcześniej” – zauważył, wskazując na rozbieżność między rekomendacjami klinicznymi a realiami refundacyjnymi. „Dostaliśmy pistolet, ale jeszcze brakuje nam naboi” – podsumował obrazowo.
Perspektywę pacjentów przedstawiła Iga Rawicka. Jej wypowiedź unaoczniła, że w raku dróg żółciowych problemem jest nie tylko agresywna biologia, ale także marginalizacja informacyjna. „Pacjenci są bardzo późno diagnozowani. Dowiadują się o chorobie potencjalnie śmiertelnej, a często nawet nie wiedzą, czym są drogi żółciowe” – mówiła. Jeszcze kilka lat temu brakowało w języku polskim rzetelnych materiałów edukacyjnych dla tej grupy chorych. Kampania „Uwaga na drogi żółciowe” i strona „Żółte Drogi” były odpowiedzią na tę lukę.
Rawicka podkreśliła także poczucie izolacji chorych. Niewielka liczebność populacji sprawia, że pacjenci nie tworzą tak silnych, rozpoznawalnych środowisk jak w raku jelita grubego czy płuca. „Ogromna samotność – na oddziałach i w sieci” – to sformułowanie dobrze oddaje doświadczenie tej grupy. Jednocześnie rośnie świadomość terapeutyczna pacjentów, którzy śledzą rejestracje EMA i wiedzą, że określone leki są dostępne w innych krajach. „To już nie tylko kwestia nadziei. To świadomość, że są terapie, które realnie wydłużają życie” – zaznaczyła.
W dyskusji wybrzmiał również wątek organizacyjny. Zarówno dr Kraj, jak i przedstawicielka Fundacji zwracali uwagę na potrzebę koncentracji diagnostyki i leczenia w wyspecjalizowanych ośrodkach. W przypadku rzadkiego nowotworu rozproszenie kompetencji oznacza wydłużenie ścieżki diagnostycznej i nierówności regionalne. Postulat tworzenia centrów doskonałości dla nowotworów przewodu pokarmowego powracał jako jedno z kluczowych wyzwań systemowych.
Panel „Onkologia jutra – od trudnych diagnoz do nowych możliwości terapeutycznych” pokazał, że w raku dróg żółciowych dokonuje się realny postęp – zarówno w zakresie immunoterapii, jak i medycyny precyzyjnej. Jednocześnie uwidocznił, jak duża część tej zmiany zależy od decyzji refundacyjnych i organizacyjnych. Dla około 20 proc. chorych profilowanie molekularne otwiera dziś realną, udokumentowaną opcję terapeutyczną. Warunkiem jest jednak pełna implementacja narzędzi, które – jak trafnie ujął dr Kraj – pozwolą przejść od samej diagnostyki do rzeczywistej dostępności leczenia.
Onkologia jutra – od trudnych diagnoz do nowych możliwości terapeutycznych:
Rak dróg żółciowych. Diagnostyka już jest – czas na dostęp do terapii celowanych. WIDEO
