W Polsce od 28 marca 2022 roku każdy żywo urodzony noworodek ma wykonywane badanie genetyczne w kierunku rdzeniowego zaniku mięśni (SMA) w ramach programu powszechnych badań przesiewowych. Program był wdrażany sukcesywnie w kolejnych województwach i został zakończony w niespełna rok. O jego uruchomienie zabiegała Fundacja SMA i środowisko medyczne. Przesiew daje gwarancję wczesnego wykrycia SMA w fazie przed wystąpieniem objawów, co pozwala na podanie noworodkom skutecznej terapii, zapewnionej w ramach programu lekowego. Badania kliniczne i obserwacje klinicystów potwierdzają, że najlepsze efekty leczenia widoczne są w momencie podania leku na wczesnym etapie choroby.
Rozmowa z dr hab. n med. Moniką Gos, kierownikiem Pracowni Genetyki Rozwoju, Zakładu Genetyki Medycznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie.
Czym jest rdzeniowy zanik mięśni i w jaki sposób dziedziczy się tę chorobę?
Rdzeniowy zanik mięśni (SMA) jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, którą dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny. Oznacza to, że aby wystąpiła choroba, uszkodzone muszą być obie kopie genu SMN1 (zlokalizowanego na chromosomie 5), z którego powstaje białko SMN, pełniące ważne funkcje w komórkach naszego organizmu, zwłaszcza w neuronach ruchowych. Zazwyczaj zmutowane kopie genu SMN1 odziedziczone są od mamy i taty, którzy są nosicielami choroby i są zdrowi. Dla takiej pary przy każdej ciąży ryzyko urodzenia chorego dziecka wynosi 25 proc. Jeśli dziecko odziedziczy tylko jedną kopię genu z mutacją wówczas, podobnie jak rodzice, będzie nosicielem. Uznaje się, że nosicielem wadliwego genu warunkującego wystąpienie SMA jest 1 na 35 osób w populacji a częstość występowania choroby u noworodków wynosi 1 na 7 tys. urodzeń. W Polsce na SMA choruje ok. 1100 osób.
Jakich testów używa się obecnie w Polsce do diagnozowania tej choroby?
W wypadku dziecka, u którego występują objawy, diagnozę stawia się na podstawie testu ilościowego. W tym celu wykorzystuje się metodę genetyczną MLPA, która została stworzona do identyfikacji delecji albo duplikacji w danym regionie chromosomowym. Metoda ta umożliwia jednoczesne oszacowanie liczby kopii genu SMN1 i liczby kopii genu SMN2. Dzięki temu jesteśmy w stanie potwierdzić rozpoznanie choroby identyfikując delecję w obydwu kopiach genu SMN1 (brak prawidłowej kopii genu SMN1) i jednocześnie ocenić liczbę kopii genu SMN2. Ta liczba kopii jest swojego rodzaju markerem prognostycznym, dotyczącym przebiegu choroby, dla badanego dziecka. Homozygotyczną delecję genu SMN1 identyfikuje się u 95-97 proc. pacjentów z SMA. U pozostałych 3-5 proc. występuje delecja jednej kopii genu SMN1 i mutacja punktowa w drugiej kopii tego genu.
Metoda MLPA pozwala ocenić, czy mamy u danej osoby jedną, dwie czy w ogóle nie mamy kopii genu SMN1. Jeżeli stwierdzimy delecję obu kopii genu SMN1 wówczas potwierdzamy rozpoznanie kliniczne choroby. Jeżeli stwierdzimy delecję jednej kopii, to wówczas wskazane jest rozszerzenie diagnostyki pod kątem obecności mutacji punktowej. W przypadku jej identyfikacji potwierdzamy rozpoznanie kliniczne. Jeżeli stwierdzimy dwie kopie genu SMN1, wówczas SMA zostaje wykluczone. Badanie MLPA wykonuje się obecnie u tych dzieci, które jeszcze nie zostały objęte przesiewem, a pojawiły się u nich objawy choroby.
W przypadku badania przesiewowego, które jest dostępne w Polsce od 28 marca 2022 r. dla wszystkich noworodków, stosuje się techniki przesiewowe identyfikujące delecję w obydwu kopiach genu SMN1 (95-97 proc. przypadków choroby) wykorzystując test genetyczny PCR-HRM. To badanie umożliwia szybką identyfikację większości pacjentów z tą chorobą, jednak nie pozwala dokładną ocenę liczby kopii genu SMN1. Z tego powodu badanie to może nie wykryć 1-2 przypadków SMA rocznie, ponieważ nie identyfikuje sytuacji, w której obok delecji jednej kopii genu SMN1, w drugiej kopii pojawia się mutacja punktowa.
Wynik negatywny badania, świadczący o tym, że dziecko jest zdrowe, uzyskuje się do 24 godzin od momentu rejestracji bibuły w zakładzie. Zgodnie z zasadą badań przesiewowych w takiej sytuacji rodzice nie są informowani o wyniku. Zupełnie inaczej wygląda sytuacja, gdy wynik jest pozytywny. Wówczas, aby uniknąć ewentualnego przekazywania rodzicom informacji o wyniku, który może być fałszywie pozytywny, wykonuje się jego weryfikację metodą MLPA. Ta procedura wymaga kolejnych 48-72 godzin, stąd wynik potwierdzający rozpoznanie otrzymywany jest średnio ok. 9. doby życia dziecka.
Wynik pozytywny zostaje przekazany do Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Chorych Na Rdzeniowy Zanik Mięśni oraz do ośrodka zajmującego się leczeniem SMA w danym województwie. To personel medyczny takiego ośrodka kontaktuje się z rodzicami. Zaprasza ich na wizytę w ośrodku podczas której dziecko jest badane i pobierana jest krew na ponowne badanie weryfikacyjne. Ten ostateczny wynik badania trafia do rodziców w większości wypadków ok. 16. dnia życia dziecka. Włączenie do leczenia następuje średnio, między 19 a 20 dniem życia dziecka.
W przypadku dzieci, które były diagnozowane prenatalnie, z uwagi na fakt, że miały chore starsze rodzeństwo, wdrożenie leczenia następuje wcześniej, niekiedy nawet w 1-2 dobie życia.
Kiedy rozpoczęły się w Polsce badania przesiewowe i jak długo przebiegał proces wdrażania programu?
Badania przesiewowe w Polsce rozpoczęły się na początku kwietnia 2021 r. najpierw w województwie mazowieckim. Systematycznie, stopniowo, włączane były kolejne województwa. Całą Polskę przesiewem udało się objąć już 28 marca 2022 r., chociaż zgodnie z planem był na to czas do końca 2022 r.
Program jest elementem Narodowego Programu Badań Przesiewowych Noworodków finansowanego przez Ministerstwo Zdrowia. Koordynatorem programu jest od wielu lat Zakład Badań Przesiewowych i Diagnostyki Metabolicznej Instytutu Matki i Dziecka. Wprowadzając badania przesiewowe w kierunku SMA skorzystano zatem z gotowej infrastruktury, która dotyczy rejestracji próbek, oznaczania bibuł, przesyłania próbek do ośrodka wykonującego badanie. Tak naprawdę na tej samej bibule, na której jest wykonywane badanie w kierunku SMA, jest też wykonywane badanie w kierunku mukowiscydozy, hypotyreozy, fenyloketonurii, wrodzonego przerostu nadnerczy lub rzadko występujących wrodzonych wad metabolizmu.
Ideę badań przesiewowych w kierunku SMA rozpropagowała Fundacja SMA. Stało się to zaraz po tym, kiedy wprowadzono finansowanie leczenia z wykorzystaniem nusinersenu. Fundacja SMA starała się zainteresować przesiewem zarówno klinicystów, jak i resort zdrowia. Ideę tę wspierała dr hab. Maria Jędrzejowska, która zajęła się pilotażem i niezbędną do jego wdrożenia dokumentacją. W proces, od strony diagnostycznej byliśmy zaangażowani – ja i dr Mariusz Ołtarzewski, który reprezentował Zakład Badań Przesiewowych i Diagnostyki Metabolicznej.
Obecnie badania przesiewowe prowadzi Zakład Badań Przesiewowych i Diagnostyki Metabolicznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, a w przypadku woj. zachodniopomorskiego – Pracownia Badań Przesiewowych Zakładu Medycyny Nuklearnej SPSK Nr 1 w Szczecinie. Badania weryfikujące z wykorzystaniem metody MLPA prowadzone są przez Zakład Genetyki Medycznej. Warunkiem wykonania badania przesiewowego w kierunku SMA u danego dziecka, jest wyrażenie zgody na badanie molekularne przez opiekuna prawnego.
Do tej pory, w ramach pilotażu przebadano ok. 250 tys. dzieci. Wynik pozytywny testu, wskazujący na SMA uzyskano u 37 noworodków (do końca czerwca br.).
Czy wszystkie noworodki mają zagwarantowane leczenie? Jak u nich przebiega rozwój?
Z dostępnych badań klinicznych wynika, że niezależnie od stosowanego leku, jeśli zostaną one podane przedobjawowo, wówczas następuje zahamowanie rozwoju choroby i dzieci rozwijają się tak, jak ich zdrowi rówieśnicy. Dla porównania, bez leczenia wszystkie te dzieci miałyby znacząco opóźnione nie tylko chodzenie, ale też siadanie, raczkowanie czy nawet dźwiganie główki. Dzięki terapii wszystkie kamienie milowe, które zdrowe dzieci osiągają w swoim rozwoju, zostają zachowane także u tych maluchów.
W Polsce wszyscy pacjenci chorzy na SMA, niezależnie od wieku, stopnia zaawansowania choroby mają zapewnione leczenie w ramach programu lekowego nusinersenem. Dzięki temu każdy noworodek zdiagnozowany w programie badań przesiewowych ma zagwarantowany dostęp do leczenia. Zgodnie z rekomendacjami Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Chorych Na Rdzeniowy Zanik Mięśni, leczenie dostają pacjenci, którzy mają 2 lub 3 kopie genu SMN2 i tak naprawdę to leczenie powinno zostać włączone jak najszybciej.
W wypadku pacjentów, którzy mają przynajmniej cztery kopie genu SMN2 warunkujące łagodniejszy przebieg choroby, nie wdraża się leczenia, ale kieruje się pacjentów na ścieżkę obserwacji klinicznej. W ramach obserwacji dzieci odbywają regularne wizyty w poradni lub klinice neurologicznej, podczas których neurolog ocenia ich rozwój. Leczenie zostaje włączone w momencie wystąpienia u pacjenta nawet najmniejszych objawów choroby.
Co w naturalnej historii SMA zmieniły badania przesiewowe i dostępne leczenie?
To co najistotniejsze, to fakt, że jesteśmy w stanie przeciwdziałać SMA u zdecydowanej większości dzieci. Musimy pamiętać, że niezmiernie rzadko, ale jednak, zdarzają się noworodki z postacią wrodzoną SMA. Są to dzieci, które rodzą się z objawami klinicznymi. W tym wypadku włączenie leczenia może okazać się zbyt późne. Zdecydowana większość jednak, to noworodki bezobjawowe. Dzięki diagnostyce przesiewowej zostaną one wcześnie zdiagnozowane i poddane niemal natychmiastowemu leczeniu. Dzięki temu dzieci te będą rozwijały się w sposób prawidłowy, a nie jak w przypadku naturalnego rozwoju choroby.
Niezmiernie ważne jest także to, że dostępność do badań przesiewowych jest szeroka, co oznacza, że materiał jest pobierany od każdego dziecka, które rodzi się w Polsce. Ponieważ jednak jest to badanie genetyczne, do jego przeprowadzenia wymagana jest zgoda rodzica albo opiekuna prawnego dziecka. Jeśli do zakładu dociera jedynie bibuła z kroplą krwi dziecka a nie ma podpisanej zgody na przeprowadzenie badania – nie zostaje ono wykonane, podobnie jak w przypadku, gdy opiekun odmawia jego wykonania. Są to jednak bardzo rzadkie przypadki.
Więcej informacji na temat kampanii na stronach: https://www.facebook.com/strumienzyciawsma oraz www.fsma.pl
#strumienzyciawsma
Zapraszamy do obejrzenia filmu, w którym przedstawiamy efekty leczenia przed i po wystąpieniem objawów:
„Strumień życia w SMA” – kampania edukacyjna
Źródło: materiały prasowe
