Prof. Robert J. Gil: Kardiologia to bardzo wdzięczne pole do inwestycji

Niewydolność serca w Polsce: populacja ponad milionowa. Tu działania zmierzające do poprawy efektywności profilaktyki, terapii i opieki przyniosą wymierne efekty, już choćby poprzez skalę populacji chorych. Inwestycje w nowoczesne formy terapii (zabiegowej, lekowej, sprzętowej) przekładają się na życie dłuższe nie o miesiące, ale o całe długie lata, a co więcej – w coraz lepszej jakości. Kardiologia to bardzo wdzięczne pole do inwestycji, które wspaniale procentują, przekonuje prof. Robert J. Gil, kierownik Kliniki Kardiologii w Państwowym Instytucie Medycznym MSWIA w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Panie Profesorze, według wniosków z opublikowanego w tym roku opracowania pt. „Heart failure care in the Central and Eastern Europe and Baltic region: status, barriers, and routes to improvement”[1], pomimo poprawy, jaka nastąpiła w ostatnich latach, śmiertelność z powodu niewydolności serca w krajach Europy Środkowo-Wschodniej i regionu Morza Bałtyckiego jest obecnie blisko trzykrotnie wyższa niż w wysoko rozwiniętych państwach Europy Zachodniej. Polska wyróżnia się negatywnie w zakresie wskaźnika hospitalizacji – w regionie państw OECD mamy ich najwięcej. Czy niewydolność serca to poważny problem zdrowia publicznego w naszym kraju?

Tak, to problem zdecydowanie poważny i priorytetowy – z dwóch powodów. Po pierwsze, liczba pacjentów, u których rozpoznajemy niewydolność serca, stale rośnie. Jeśli uznamy, że mamy ich ponad milion w Polsce, to już jest populacja, której nie można nie zauważać. Dodatkowo, dzięki skutecznym interwencjom, w związku z postępami medycyny, ratujemy pacjentów w najcięższych stanach, takich jak: zawał mięśnia sercowego, udar, ostra niewydolność lewej komory w wyniku wad zastawkowych albo zapalenia mięśnia sercowego ocalamy i przedłużamy życie chorym, którzy jeszcze całkiem niedawno temu zmarliby. To w naturalny sposób sukcesywnie zwiększa populację osób z niewydolnością serca.  A po drugie, obecnie inaczej klasyfikujemy niewydolność serca niż jeszcze do niedawna. Dziś o niewydolności serca mówimy nie tylko przy znacznie obniżonej frakcji wyrzutowej lewej komory serca, ale także przy frakcji utrzymującej się w normie albo tylko nieznacznie obniżonej. Jak widać, grupa pacjentów z niewydolnością serca jest liczna i różnorodna. To warunkuje nowe wyzwania związane z opieką nad tą grupą chorych. W odniesieniu do wskaźników porównywanych ze wskaźnikami osiąganymi w wysoko rozwiniętych państwach Europy Zachodniej trzeba przypomnieć, że przez długie lata mieliśmy jednak inne warunki i obecnie w Polsce osiągamy wiele, ale wciąż gonimy najlepszych.

We wspomnianym opracowaniu wskazano pięć głównych wyzwań, które w kontekście niewydolności serca są wspólne dla państw Europy Środkowo-Wschodniej i regionu Morza Bałtyckiego. W odpowiedzi na nie pada propozycja pięciu działań naprawczych. Czy zechce je Pan Profesor skomentować przez pryzmat i w odniesieniu do systemu opieki zdrowotnej w Polsce?

A zatem problem pierwszy: brak danych epidemiologicznych (w tym przede wszystkim rejestrów). Zaproponowane rozwiązanie: ustanowienie regionalnych i krajowych prospektywnych rejestrów niewydolności serca, w celu systematycznego gromadzenia danych epidemiologicznych.

Istotnie, mamy w Polsce ogromny problem z rzetelnością danych, które są niezbędne do tworzenia tzw. rejestrów. Zapisy dotyczące RODO są tak w Polsce interpretowane, że w praktyce stworzenie wartościowego rejestru jest mocno utrudnione. Wydaje się, że sensowne rejestry mogłyby powstać na bazie danych Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Jest zresztą przykład potwierdzający, że taka strategia może być dobra: śląski oddział NFZ od lat współpracuje w zakresie wymiany i analizy danych z ośrodkiem zabrzańskim. W zakresie kardiologii projektom patronuje pan prof. Mariusz Gąsior. Pięciomilionowa śląska populacja jest analizowana między innymi pod kątem występowania ostrego zespołu wieńcowego, przebytych zawałów, zaburzeń lipidowych. Prowadzony jest także rejestr niewydolności serca. Jako kardiolodzy uważamy, że w zakresie rejestrów niekoniecznie musimy tworzyć coś nowego w oparciu o szpitale. Możemy z powodzeniem, jak u kolegów na Śląsku, oprzeć się o dane NFZ, budując bazę danych z najważniejszych informacji, być może modyfikując pewne pozycje, uzupełniając bazę o dodatkowe pytania, które dzisiaj wydają się urzędnikom nieważne. To jest możliwe, bo sprawdza się w innych krajach! Jednak wyzwaniem jest co innego: zrozumienie – przede wszystkim przez decydentów – że tworzenie rejestrów się opłaca i skłonienie ich do wspierania takich inicjatyw. Dzięki rejestrom nie będziemy „zgadywać” czy „estymować”, jeśli chodzi o dane epidemiologiczne, tylko będziemy wiedzieli: w tym i tym regionie mamy tyle i tyle zawałów, udarów, przypadków niewydolności serca, a ich następstwa i leczenie jest takie, a nie inne. Skoro wiemy, to możemy o rzetelną wiedzę oprzeć plany dotyczące świadczeń, organizacji opieki zdrowotnej. Nie działamy wtedy po omacku, tylko w oparciu o fakty, a to jest działanie tańsze i bardziej efektywne. Warto o to powalczyć.

Drugi zdiagnozowany problem to niska świadomość niewydolności serca. Propozycja rozwiązania: organizowanie kampanii edukacyjnych skierowanych do społeczeństwa, pacjentów, opiekunów i personelu medycznego.

To punkt, który wydaje się oczywisty – edukacji nigdy dość. Wyzwanie polega na tym, jak prowadzić akcje edukacyjne, by skutecznie przemawiały i angażowały odbiorców, a do tego faktycznie skłaniały do zmiany postaw. Dziś wielokrotnie przekonujemy opinię publiczną, że tak świetnie leczymy zawały – czy w efekcie jako społeczeństwo nie przestaliśmy się ich bać, licząc, że w razie potrzeby bez problemu otrzymamy szybką, skuteczną pomoc i będziemy żyć jakby nigdy nic? Musimy kłaść nacisk na zdrowy styl życia. Lekcje o zdrowiu? Doskonale, ale potrzebujemy ich już od przedszkola. Wspomniano o akcjach kierowanych do personelu medycznego. Warto podkreślić, jak ważny to aspekt. W Polsce dobrym przykładem takiej inicjatywy jest program pielęgniarek-edukatorek niewydolności serca – kursy, które wieńczy zdobycie certyfikatu pielęgniarki-edukatorki niewydolności serca. Przeszkolony personel jest w stanie skutecznie wspierać pacjenta – także właśnie edukacyjnie w zakresie zrozumienia specyfiki i mechanizmów niewydolności serca oraz postepowania w razie wystąpienia zaostrzeń tego schorzenia. To przykład, jak działania edukacyjne mogą procentować i szerzyć się kaskadowo. Asocjacja Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego uruchomiła w ostatnim czasie także inną cenną inicjatywę – Kardiolinię, w której przeszkolony personel służy pacjentom informacjami i wsparciem. To kolejny przykład niesztampowego i bardzo praktycznego formatu edukacyjnego, dostosowany do potrzeb odbiorców.

Punkt trzeci to brak krajowych strategii poświęconych niewydolności serca. Proponowane rozwiązanie: utworzenie formalnych strategii postępowania w niewydolności serca, w celu ustalenia jasnych i mierzalnych celów polityki w tym obszarze medycyny oraz wsparcia planowania budżetu dedykowanego temu sektorowi opieki medycznej.

Jesteśmy w stanie wspierać Ministerstwo Zdrowia (MZ), proponując takie strategie, ale decydenci muszą chcieć z takich propozycji skorzystać. Przykładem jest KONS – Kompleksowa opieka nad pacjentami z niewydolnością serca – strategia doskonała, ale nigdy nie wdrożona w całości, pomimo oficjalnego potwierdzenia  ze strony MZ o inicjacji programu. Co prawda elementy tej propozycji zostały ujęte w programie pilotażowym Krajowej Sieci Kardiologicznej, czerpie z nich Narodowy Program Chorób Układu Krążenia, ale wydaje się, że te działania fragmentaryczne to jednak niezupełnie to, o co chodzi, by osiągnąć cel. Nie obrażamy się jednak i chętnie współpracujemy z Ministerstwem Zdrowia i innymi agendami rządowymi, by wypracowywać rozwiązania, które będą najbardziej optymalne – w możliwie największym stopniu zaspokajające potrzeby pacjentów przy uwzględnieniu zawsze przecież ograniczonych zasobów. Jesteśmy nastawieni na współpracę.

Panie Profesorze, czwarty problem to luki w infrastrukturze i systemach opieki zdrowotnej. Zaproponowany kierunek działań naprawczych: poprawa dostępu do ośrodków zapewniających wysoką jakość opieki, multidyscyplinarnych zespołów opieki, badań diagnostycznych i telemedycyny, w tym telemonitoringu;

Rzeczywiście, centra doskonałości (ang. centres of excellence, CoEs) są przewidziane i w Krajowej Sieci Kardiologicznej, i w Narodowym Programie Chorób Układu Krążenia. To ośrodki, które jako, że mają największe doświadczenie i najlepsze wyposażenie, powinny prowadzić najbardziej złożonych pacjentów. Nie mniej ważna jest jednak uwaga i edukacja kierowana do pierwszych elementów systemu – podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), specjalistów w poradniach w rejonie, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS). To jest nasza realna szansa, żeby pacjentów z niewydolnością serca diagnozować na wcześniejszych etapach, prowadzić skuteczniej, wspierać efektywniej, pomagać im unikać hospitalizacji, tym samym poprawiając ich rokowanie. Podkreślam: centra doskonałości są ważne, ale nie są złotą receptą na opisywane wyzwania w niewydolności serca. Co do telemedycyny, w tym telemonitoringu, to jestem gorącym jej zwolennikiem, ale zdaję sobie sprawę, że do szerokiego jej zastosowania jeszcze nam daleko, niestety… Nie uciekniemy od wykorzystania zdalnego monitorowania oraz wspomagania chorego. Rozwój wysokich technologii przy brakach kadrowych wręcz to na nas wymusi.

Punkt piąty: niewystarczający dostęp do nowoczesnych metod leczenia niewydolności serca. Proponowane rozwiązanie: ustanowienie krajowych programów monitorowania procesu leczenia w celu opracowania polityk zapewniających zarezerwowanie odpowiednich proporcji budżetów na innowacyjne terapie stosowane w leczeniu niewydolności serca.

To jest istotnie jeden z największych problemów, a jego rozwiązanie nie jest takie proste: kołdra jest przecież zawsze za krótka. Wydaje się jednak, że konieczna jest zmiana myślenia: na początek dobrze byłoby wyjść z zaklętego kręgu, w którym na profilaktykę wydaje się poniżej 3%, a na medycynę naprawczą ponad 70% budżetu przeznaczanego na opiekę zdrowotną. Jak to zrobić? Najrozsądniej: krocząco – stopniowo zwiększając odsetek budżetu przeznaczanego na profilaktykę pierwotną. Po drugie: patrzmy na dane i priorytety. Choroby układu sercowo-naczyniowego to pierwsza z głównych przyczyn zgonów w Polsce. Niewydolność serca: populacja ponad milionowa. Tu działania zmierzające do poprawy efektywności profilaktyki, terapii i opieki naprawdę przyniosą wymierne efekty, już choćby poprzez skalę populacji chorych. Ostatnia – choć nie najmniej istotna kwestia – w kardiologii efektywność interwencji jest jedną z najlepszych w medycynie w ogóle. Znowu: tu inwestycje w nowoczesne formy terapii (zabiegowej, lekowej, sprzętowej) przekładają się na życie dłuższe nie o miesiące, ale o całe długie lata, a co więcej – w coraz lepszej jakości. Kardiologia to bardzo wdzięczne pole do inwestycji, które wspaniale procentują.

Śmiertelność z powodu niewydolności serca trzykrotnie wyższa

Prof. Agnieszka Pawlak: Im wcześniej rozpoznane czynniki ryzyka tym mniejsza szansa na rozwój niewydolności serca

[1] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38520086/

^{Źródło: Marta Sułkowska}