Młode kobiety zaszczepione przeciw HPV jako nastolatki mają nawet o 90 proc. mniejsze ryzyko zachorowania na zaawansowane stany przedrakowe i raka szyjki macicy – przekonuje prof. Andrzej Nowakowski z Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie, kierownik Poradni Profilaktyki Raka Szyjki Macicy, Centralnego Ośrodka Koordynującego Program Profilaktyki Raka Szyjki Macicy oraz Zakładu Profilaktyki Nowotworów Narodowego Instytuty Onkologii w Warszawie.
Od 1 września rozszerzono powszechny program szczepień przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) i teraz obejmuje on dzieci od 9 do 14 lat. Możliwe jest też ich wykonanie w szkołach podstawowych, a nie tylko w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). To duże ułatwienie. Tego rodzaju szczepienia w szkołach, które są bezpłatne, ale nie są obowiązkowe, mogą wreszcie zwiększyć u nas szczepienia przeciwko HPV?
Prof. Andrzej Nowakowski: Tak. Doświadczenia części krajów mówią, iż szczepienia realizowane w szkołach umożliwiają uzyskanie większego objęcia docelowej populacji szczepieniami. Jeśli będzie to zorganizowane w odpowiedni sposób, odciąży rodziców od konieczności indywidualnego umawiania się na szczepienia w placówkach lekarza rodzinnego. Przy dobrej organizacji może to także odciążyć poszczególnych lekarzy rodzinnych lub pediatrów pracujących w POZ i kwalifikujących dzieci do szczepień.
PAP: Ilu nastolatków, jaki ich odsetek udało się dotąd zaszczepić?
A.N.: To zależy od rocznika. Raporty wraz z metodologią dostępne są pod linkiem: https://ezdrowie.gov.pl/portal/home/badania-i-dane/raport-o-szczepieniach-przeciwko-wirusowi-brodawczaka-ludzkiego-hpv (wynika z nich, że skumulowana liczba zaszczepionych od stycznia 2021 r. do 8 września 2024 r. wyniosła 364 461, to 7,51 proc. roczników z lat 2006-2015 – przyp. PAP).
PAP: Dlaczego w naszym kraju tak słabo postępuje szczepienie nastolatków?
A.N.: W mojej ocenie różne czynniki się na to składają. Przede wszystkim brak pełnej świadomości rodziców na temat dostępności tych bezpłatnych szczepień. Część rodziców waha się z powodu różnych treści publikowanych w mediach społecznościowych przez antyszczepionkowców. Dotychczasowa formuła programu była też dość skomplikowana dla realizatorów szczepień czyli placówek POZ. Wymagała dużego nakładu pracy i wysiłku administracyjnego. Były doniesienia, iż ze względu na rozbieżności w danych pomiędzy systemami informatycznymi Narodowy Fundusz Zdrowia nie płacił za te świadczenia.
Mam nadzieję, że zmiany wprowadzone od września tego roku doprowadzą do uproszczenia programu i większego zainteresowania placówek POZ jego realizacją. Konieczne jest także większe zaangażowanie zarówno lekarzy rodzinnych, innych członków zespołów POZ oraz pozostałego personelu medycznego w upowszechnianie wiedzy na temat korzyści płynących ze szczepień oraz, co nie mniej ważne, ich bezpieczeństwa.
PAP: Jaki odsetek osób należy zaszczepić, by doprowadzić do znaczącego spadku zachorowań na raka szyjki macicy? Kiedy w Polsce będzie to widoczne?
A.N.: Im większy odsetek zaszczepimy, tym efekty będą wyraźniejsze i szybciej widoczne. W mediach pada wiele argumentów o rzekomym braku dowodów na to, że zaszczepiona osoba ma mniejsze ryzyko zachorowania na raka. Muszę rozczarować tych sceptyków i antyszczepionkowców, gdyż są już wysokiej jakości dane pochodzące ze Skandynawii i Wysp Brytyjskich i opublikowane w dwóch najbardziej prestiżowych czasopismach medycznych, mówiące o tym, iż młode kobiety zaszczepione przeciw HPV jako nastolatki mają nawet o 90 proc. mniejsze ryzyko zachorowania na zaawansowane stany przedrakowe i raka szyjki macicy.
Narodowa Strategia Onkologiczna zakłada zaszczepienie 60 proc. docelowej populacji nastolatków. Światowa Organizacji Zdrowia mówi o zaszczepieniu 90 proc. młodych dziewcząt oraz realizacji badań przesiewowych u 70 proc. kobiet i leczeniu 90 proc. kobiet z rozpoznanymi stanami przedrakowymi i rakiem szyjki macicy, aby osiągnąć w ciągu kilkudziesięciu lat cel, jakim jest eliminacja raka szyjki macicy jako problemu zdrowia publicznego – czyli sprowadzenia tego nowotworu do poziomu rzadkiej choroby. Efekty w postaci spadku częstości zakażeń HPV, częstości występowania kłykcin kończystych (grudek i brodawek w okolicy odbytu i narządów płciowych wywoływanych przez HPV – przyp. PAP), nieprawidłowych wyników badań przesiewowych u młodych kobiet i ich konsekwencji są widoczne najwcześniej. Obserwujemy je w krajach, które rozpoczęły szczepienia już ponad dekadę temu i osiągnęły wysokie odsetki zaszczepienia.
PAP: Program szczepień przeciw HPV w szkołach ledwie został ogłoszony, a już jest atakowany przez antyszczepionkowców. To może być problem.
A.N.: Mam tego świadomość i docierają do mnie te sygnały, chociaż nie prowadzę i nie śledzę aktywnie mediów społecznościowych, ze względu na liczne obowiązki i brak czasu. Spodziewałem się tego. Takie były doświadczenia innych krajów – w Danii program szczepień przeciwko HPV załamał się na pewien czas, ale go odbudowano w naukowy sposób weryfikując „doniesienia medialne” i informacje przedstawione w jednym z filmów antyszczepionkowych.
Część krajów nie poradziła sobie z tymi fake newsami i szczepienia przeciw HPV (i nie tylko) są realizowane na śladowym poziomie. Można rozważyć powołanie „Zespołu szybkiego reagowania ekspertów” lub skorzystać z pomocy i opinii istniejącego Zespołu ds. Szczepień Ochronnych. W sposób merytoryczny, w oparciu o dowody naukowe należałoby się w bardzo sprawny sposób odnosić do tych treści.
PAP: Jak ocenia pan dotychczasowe starania o zmniejszenie zachorowań na raka szyjki macicy?
A.N.: To zależy, czyje starania – lekarzy, położnych, organizatorów opieki medycznej, specjalistów za zakresu zdrowia publicznego, środowisk naukowych i organizacji o zasięgu międzynarodowym i w których krajach? Odpowiedź na to pytanie nie jest więc łatwa i zależy od jego doprecyzowania.
Jeśli chodzi o Polskę, to do czasu wprowadzenia profilaktyki pierwotnej na szeroką skalę (czyli właśnie programu szczepień w 2023 r.), te działania obejmowały profilaktykę wtórną – czyli wczesne wykrywanie, głównie stanów przedrakowych i ich leczenie. Sama organizacja tej profilaktyki, jej efekty (niewystarczające niestety) są przedmiotem różnych debat, spotkań, rozmów, publikacji i szeregu działań, także w ramach realizacji zapisów Narodowej Strategii Onkologicznej. Niezależnie od różnych szczegółów organizacyjnych, nadal pozostaje nierozwiązana kwestia udziału kobiet w badaniach przesiewowych – są pewne skuteczne rozwiązania stosowane przez pojedyncze ośrodki w kraju, ale nikt nie opracował recepty na rozwiązanie tego problemu na poziomie kraju.
PAP: Czy wykonuje się zbyt mało cytologii?
A.N.: Tego do końca nie wiemy. W Polsce nie ma centralnego rejestru badań przesiewowych szyjki macicy i nikt tak naprawdę nie wie, ile tych badań się wykonuje. Tylko badania realizowane w programie profilaktyki są w 100 proc. rejestrowane i wiemy na ich temat bardzo dużo. Dane GUS i Eurostatu mówią nawet o 80-proc. objęciu regularnymi badaniami kobiet pomiędzy 30. i 40. rokiem życia w Polsce. Szacunki centralnego ośrodka koordynującego program, którym kieruję, na podstawie danych z kontroli pracowni cytologicznych, mówią, że ta liczba może sięgać nawet 3 mln rocznie. To dużo i badania te są realizowane poza programem w ramach procedur refundowanych przez NFZ oraz prywatnie.
Przy założeniu, że mamy ok. 9 mln kobiet uprawnionych w odpowiednich grupach wiekowych do tych badań co trzy lata, to wykonując proste obliczenie matematyczne można dojść do wniosku, że mamy 100 proc. objęcia docelowej populacji tymi badaniami. Niestety tak nie jest. Znaczna część tych badań jest dublowanych przez kobiety – czyli innymi słowy część pań robi corocznie cytologię, a bliżej nieokreślona grupa nie robi tych badań wcale lub bardzo rzadko.
Dopóki nie powstanie w kraju centralny rejestr badań przesiewowych szyjki macicy (cytologia, badania molekularne HPV HR), nigdy precyzyjnie nie będziemy w stanie odpowiedzieć na to pytanie.
Od samego początku realizacji programu profilaktyki raka szyjki macicy czyli lat 2006/2007 mówimy o potrzebie utworzenia takiego rejestru. Propozycje w zakresie utworzenia takiego rejestru padają i są dyskutowane na spotkaniach dotyczących realizacji Narodowej Strategii Onkologicznej. Mam nadzieję, że te plany zostaną zrealizowane, gdyż taki rejestr jest kluczowym narzędziem do zarządzania jakimkolwiek programem profilaktyki onkologicznej i ewaluacji jego efektów.
PAP: Czy cytologia jest w ogóle jeszcze potrzebna w profilaktyce raka szyjki macicy?
A.N.: Cytologia jest nadal najbardziej powszechnym i dostępnym testem przesiewowym w Polsce, ale także w wielu krajach. Ze względu na jej ograniczenia, cytologia jest w wielu krajach jest stopniowo zastępowana badaniami molekularnymi HPV HR, które mają o wiele wyższą czułość i dają mniejsze odsetki wyników fałszywie ujemnych. Takie zmiany są także planowane w Polsce w najbliższym czasie. Natomiast cytologia pozostanie jeszcze pewnie przez kilka lat lub dekadę tzw. testem „triażowym”, czyli testem selekcji wykonywanym w przypadku dodatniego wyników testu HPV HR, a jej wynik – istotnym parametrem wpływającym na wybór postępowania – kontrolnego badania za rok lub skierowania do etapu pogłębionej diagnostyki kolposkopowej.
PAP: Czy nie lepiej jest ograniczyć się do badania zakażenia wirusem HPV i zainfekowane kobiety objąć odpowiednim monitoringiem?
A.N.: Jak wspomniałem wyżej, faktycznie takie są trendy w wielu krajach i plany także w naszym kraju. W lipcu bieżącego roku, wraz z grupą ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników opublikowaliśmy szczegółowe algorytmy postępowania w tym zakresie („Ginekologia i Perinatologia Praktyczna” 2024 tom 9, nr 2), które powinny zostać wdrożone do programu profilaktyki raka szyjki macicy. Całość badań przesiewowych zaczyna się właśnie od wykonania testu HPV HR z materiału cytologicznego szyjki macicy.
Testy HPV-DNA w przesiewie raka szyjki macicy coraz bliżej
Źródło: Nauka w Polsce
W kontekście rozwoju szczepionek przeciwnowotworowych coraz większą rolę zaczynają odgrywać strategie łączone, wykorzystujące zarówno immunoterapię, jak i klasyczną chemioterapię czy radioterapię. Udowodniono, że wcześniejsze zastosowanie radioterapii może zwiększyć immunogenność guza poprzez uwalnianie antygenów nowotworowych i wzmocnienie odpowiedzi na szczepionkę. W niektórych protokołach klinicznych łączy się szczepionki mRNA z inhibitorami punktów kontrolnych, co prowadzi do synergistycznego efektu terapeutycznego. Takie podejście otwiera nowy rozdział w leczeniu nowotworów opornych na tradycyjne metody i pozwala zoptymalizować terapie pod kątem indywidualnych potrzeb pacjentów.