W endokrynologii wiele procedur diagnostycznych i terapeutycznych medycyny nuklearnej nie ma żadnych alternatyw. Dzięki nim jesteśmy w stanie prześledzić nie tylko obraz, ale także funkcjonowanie narządów i zmian ogniskowych, zweryfikować ich aktywność hormonalną. Co więcej, dzięki podejściu teranostycznemu możemy dobrać dla pacjenta optymalną właśnie dla niego – czyli celowaną – formę terapii. To unikalne przewagi. Nowoczesna endokrynologia nie istnieje bez medycyny nuklearnej – podkreśla prof. Marek Ruchała, kierownik Katedry i Kliniki Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytet Medyczny w Poznaniu.
Panie Profesorze, endokrynologia to jedna z dziedzin w największym stopniu wykorzystująca różne procedury i techniki z obszaru medycyny nuklearnej. Jaki jest związek tych dwóch obszarów medycyny?
Można powiedzieć, że historyczny, fundamentalny i nierozłączny. Warto przypomnieć, że pierwsze na świecie podanie pacjentowi jodu radioaktywnego w celach leczniczych, w 1941 roku, miało zastosowanie właśnie w dziedzinie endokrynologii – ściślej: w leczeniu chorób tarczycy. Od tego czasu endokrynologia rozumiana jako diagnozowanie i terapia schorzeń układu hormonalnego szeroko wykorzystuje procedury medycyny nuklearnej.
Jakie jest zatem zastosowanie medycyny nuklearnej w endokrynologii?
Po pierwsze, to diagnostyka i leczenie łagodnych chorób tarczycy. Ponadto, leczenie zróżnicowanych nowotworów tarczycy, diagnostyka guzów neuroendokrynnych, gdzie za pomocą scyntygrafii receptorów somatostatynowych (SRS) oceniamy stopień zaawansowania guzów neuroendokrynnych (NET), detekcję ewentualnych zmian przerzutowych i/lub wczesne wykrycie wznowy nowotworu. Potwierdzenie ekspresji receptorów somatostatynowych jest konieczne aby na kolejnym etapie procesu diagnostyczno-terapeutycznego można było zastosować leczenie analogami somatostatyny w którym izotop promieniotwórczy dociera bezpośrednio do wcześniej precyzyjnie zlokalizowanego miejsca. To obecnie szeroko wykorzystywana metoda. Jako Polacy mamy w tym obszarze powód do dumy: jedno z pierwszych podań analogów somatostatyny na świecie odbyło się w naszym kraju. Dodatkowo, w Polsce zastosowano tak zwaną tandem terapię czyli połączenie dwóch izotopów. Nie możemy zapominać także o zastosowaniu metod radioimmunologicznym do oznaczeń stężeń hormonów w naszym organizmie, co pozwala na biochemiczne potwierdzenie choroby, ocenę jej zaawansowania oraz aktywności hormonalnej guza.
Prof. Leszek Królicki: W medycynie nuklearnej jesteśmy świadkami przełomu
W endokrynologii szeroko wykorzystuje się także technikę PET, prawda?
Zdecydowanie tak. Dzięki niej możemy znaleźć ogniska przerzutowe raków tarczycy. Techniki PET z użyciem Galu pozwalają na precyzyjne lokalizowanie guzów neuroendokrynnych. Medycyna nuklearna w endokrynologii to także diagnostyka schorzeń nadnerczy, poszukiwanie guzów wydzielających katecholaminy, diagnostyka w zespole Conna i Cushinga – tam, jeśli mamy obustronne guzy lub ektopowe wydzielanie hormonów, wykorzystujemy właśnie techniki medycyny nuklearnej, które zdecydowanie poprawiają czułość badania. Kolejne przykłady: diagnostyka guzów wydzielających w nadmiarze hormony, diagnostyka przytarczyc, która pozwala na lokalizację gruczolaków lub raków.
Czy medycynę nuklearną wykorzystuje się także w leczeniu endokrynologicznym?
Jak najbardziej. Zresztą już pierwsze podanie jodu radioaktywnego było procedurą teranostyczną (łączącą diagnostykę z terapią). Najpierw zdiagnozowano pacjenta za pomocą radioizotopu, a później podawano ten sam radioizotop, w zmienionej dawce, w celach leczniczych. Dziś leczniczo podajemy radioizotopy między innymi wtedy, kiedy mamy do czynienia z guzem, który okazuje się nieoperacyjny – możemy wtedy rozważyć celowaną terapię radioizotopową. Dotyczy to także guzów neuroendokrynnych i niektórych guzów nadnerczy.
Wygląda na to, że pewne techniki medycyny nuklearnej bywają jedyną alternatywą w endokrynologii.
Oczywiście! Podstawowy przykład to procedury diagnostyczne. Otóż wiele badań stosowanych w endokrynologii zawiera w sobie jedynie elementy badania morfologicznego. Dzięki nim ocenimy: wielkość, kształt, echogeniczność, intensywność badanych zmian, ale nie prześledzimy ich funkcjonowania. Podam przykład. Widzimy w obrazie guz tarczycy. Obraz ultrasonograficzny mówi: mamy guz tarczycy. Czy ten guz jest guzem wydzielającym w nadmiarze hormon tarczycy, czy może jest guzem nowotworowym, czy jakimkolwiek innym? Na podstawie badania morfologicznego nie jesteśmy w stanie tego stwierdzić. Jeśli jednak zastosujemy scyntygrafię tarczycy, to to badanie wykaże, czy ten guz jest „gorący”, to jest mocno wychwytujący jod promieniotwórczy czy też „zimny”, nie wychwytujący jodu promieniotwórczego. Wtedy mamy od razu decyzję, czy możemy poddać naszego pacjenta leczeniu izotopowemu, czy nie ma takiej możliwości. Na to pytanie nie odpowie nam w żaden sposób badanie morfologiczne. Musi być element funkcjonalny. I to jest właśnie największa przewaga technik medycyny nuklearnej: element funkcjonalny badania diagnostycznego i możliwość uzyskania istotnej wskazówki dotyczącej oceny skuteczności zastosowania określonej terapii.
Jak rozwija się medycyna nuklearna w dziedzinie endokrynologii?
Bez wątpienia rozwój medycyny nuklearnej, także w kontekście endokrynologii, jest bardzo dynamiczny. W naszym obszarze gorącą nowością są tak zwane alfa-emitery[1], ze względu na zasięg emitowanego promieniowania działające bardzo precyzyjnie na komórki patologiczne i oszczędzająco na komórki zdrowe. Liczymy, że w Polsce będziemy mieli możliwość pełniejszego wykorzystania klinicznego tych związków. Już dziś wiemy, że to przyszłość medycyny nuklearnej i jako kraj powinniśmy nadążać za trendami – tak, by bezpieczniej, skuteczniej i optymalniej leczyć naszych pacjentów. Jako Polska mamy doskonale przygotowanych, świetnie wykwalifikowanych specjalistów. Dostępność sprzętu, przede wszystkim dzięki staraniom konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny nuklearnej, prof. Leszka Królickiego, systematycznie się poprawia. Wobec coraz częstszych wskazań, zwłaszcza w onkologii, wyzwaniami są sukcesywne skracanie czasu oczekiwania na wykonanie procedur medycyny nuklearnej (dziś nawet 30 tygodni, kiedy optymalnie zlecone badanie powinno być zrealizowane w czasie tygodnia) i poprawa wskaźnika liczebności praktykujących specjalistów. Z ostatnim aspektem powiązane są postulaty środowiska medycyny nuklearnej kierowane do Ministerstwa Zdrowia, a związane między innymi z uznaniem medycyny nuklearnej za specjalizację priorytetową. Dzięki większej liczbie praktykujących specjalistów medycyny nuklearnej czas oczekiwania na badanie zdecydowanie się skróci. Zwiększenie dostępności procedur medycyny nuklearnej wpłynie na szybszą i bardziej precyzyjną diagnostykę, zwłaszcza w obszarze onkologii. Wykrycie schorzenia na wczesnym etapie zwiększa z kolei szansę na pełne wyleczenie pacjenta, co zmniejszy ilość kosztownych procedur medycznych. Nie zapominajmy także o pozostałym koniecznym personelu: o technikach, fizykach czy radiofarmaceutach. Bez wykwalifikowanej kadry nie osiągniemy oczekiwanego celu, jakim jest poprawa dostępności medycyny nuklearnej w ochronie zdrowia. Nie mniej istotne jest, by nowe radiofarmaceutyki były objęte refundacją i niezwłocznie wdrażane do praktyki klinicznej – tak, by pacjenci nie musieli wyjeżdżać do sąsiednich krajów Unii Europejskiej za diagnostyką i terapią. Dziś czas oczekiwania na wdrożenie w niektórych przypadkach wynosi nawet kilka lat! Mamy wspaniały potencjał, potrzeba – tylko i aż – trochę wsparcia ze strony decydentów.
Prof. Marek Ruchała: W Polsce na „chorobę gigantów” cierpi około 3 tysiące osób
[1] https://www.termedia.pl/mz/Prof-Leszek-Krolicki-W-medycynie-nuklearnej-jestesmy-swiadkami-przelomu,39626.html
