Współczesna onkologia, jak kardiologia, endokrynologia i wiele innych dziedzin, nie obejdzie się bez medycyny nuklearnej – metod radioizotopowych stosowanych w diagnostyce i terapii, i opartych na nich zasadach teranostyki. W Polsce mamy odpowiednie zaplecze infrastrukturalne do optymalnego wykorzystania medycyny nuklearnej w kluczowych obszarach klinicznych, potrzeba jednak pilnej aktualizacji wycen procedur, zniesienia ich limitów tam, gdzie to uzasadnione i uznania medycyny nuklearnej za specjalizację deficytową. Wtedy będziemy mogli badać i leczyć pacjentów zgodnie z aktualną wiedzą medyczną – mówi prof. Jolanta Kunikowska, kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego WUM, prezydent The European Association of Nuclear Medicine (EANM) w kadencji 2021-2022.
Jak ocenia Pani Profesor aktualną pozycję medycyny nuklearnej?
Medycyna nuklearna z pewnością jest dziedziną, która wyróżnia się dynamicznym rozwojem, zarówno w ujęciu diagnostycznym, jak i terapeutycznym. Jest to widoczne w Polce i w krajach europejskich. Znamienne, że filozofia teranostyczna, czyli zastosowanie diagnostyki radioizotopowej i na jej podstawie planowanie terapii, znajduje kolejne uzasadnienia w badaniach klinicznych. W ostatnich latach pokazały to między innymi wyniki badań: NETTER–1 i NETTER–2 w przypadku guzów neuroendokrynnych a także badanie VISION i badanie TheraP w przypadku raka prostaty. Na ubiegłorocznym kongresie ESMO zaprezentowano wyniki kolejnych dwóch badań: PSMAfore i ENZA-p, które wykazały lepszą skuteczność leczenia radioizotopowego w porównaniu do enzalutamidu. Wyniki tych badań skłaniają do przeniesienia terapii radioizotopowej z obecnej, ostatniej linii leczenia, na wcześniejsze etapy terapii. Warto podkreślić, że to trend, którego spodziewamy się w różnych obszarach klinicznych: diagnostyka i terapia radioizotopowa są bezpieczne i na tyle skuteczne, że powinny być optymalnie stosowane na możliwie wczesnym etapie procesu leczenia. Co więcej, wyniki kolejnych badań wskazują także na właściwą kwalifikację pacjentów do poszczególnych form terapii radioizotopowej.
Na jakie korzyści w kontekście optymalnej kwalifikacji pacjentów do terapii wskazują badania?
Odpowiem na przykładzie badania PET badającego obecność antygenu specyficznego dla prostaty (PSMA) na komórkach nowotworowych. Wykonując badanie PET-PSMA stwierdzamy nie tylko, że jest wychwyt znacznika, ale również stopień jego wychwytu, który w dalszym etapie pozwala na kwalifikacje do terapii radioizotopowej opartej na tym samym PSMA. I tak, według danych literaturowych, punktem odcięcia, kiedy wiemy, że pacjent uzyska lepszą odpowiedź na późniejszą terapię, jest wychwyt mierzony według standaryzowanego punktu wychwytu na poziomie powyżej 10. Inny przykład z obszaru guzów neuroendokrynnych to badanie PET-CT z fluorodeoksyglukozą, które w tym przypadku jest badaniem interpretowanym jako czynnik prognostyczny, świadczący o bardziej agresywnej formie guza. Badanie to porównywane jest z badaniem PET na obecność receptorów somatostatynowych, charakterystycznych dla guzów neuroendokrynnych. Okazuje się, że część pacjentów, która ma znaczący wychwyt tej fluorodeoksyglukozy, a nie ma w tych zmianach receptorów dla somatostatyny, nie odnosi korzyści z leczenia opartego na tym receptorze. Jednym słowem, nowe badania wskazują nam, jaka grupa chorych na podstawie badań radioizotopowych powinna być zakwalifikowana do określonej formy leczenia i jakich efektów terapii możemy się spodziewać. To bardzo ważne, także w kontekście optymalizacji organizacji i finansowania systemu opieki zdrowotnej.
Prof. Marek Ruchała: Medycyna nuklearna to fundament nowoczesnej endokrynologii
W kontekście poziomu, organizacji i dostępności świadczeń z zakresu medycyny nuklearnej jak oceniłaby Pani Profesor sytuację w Polsce, na tle innych krajów Europy?
Mamy w Polsce świetnie wyszkolonych specjalistów, dobrą infrastrukturę, jednak, niestety, na tle innych rozwiniętych państw Europy odstajemy rażąco w liczbie wykonywanych procedur medycyny nuklearnej: w Polsce procedur z tego zakresu wykonuje się dwa-trzy razy mniej niż w innych państwach. Przyczyną nie jest brak sprzętu, w który jesteśmy już dobrze wyposażeni. Dodatkowo, sukcesywnie odbywa się modernizacja infrastruktury. W ubiegłym roku, dzięki działalności konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny nuklearnej, panaprof. Leszka Królickiego, doszło do wymiany siedmiu skanerów PET-CT na nowoczesne cyfrowe modele. Taki sprzęt pracuje wydajniej a dawki promieniowania są znacznie mniejsze. Podstawowym problemem jest limitowanie procedur. Jako środowisko medycyny nuklearnej od dawna postulujemy, aby procedury z tego obszaru w diagnostyce onkologicznej zostały uwolnione tak, jak stało się to z procedurami z zakresu tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego. Znowelizowane wskazania do PET-CT w onkologii zostały właśnie opublikowane. Są efektem wspólnych prac ekspertów obu towarzystw naukowych: onkologii klinicznej i medycyny nuklearnej. Teraz czas na odpowiednie decyzje, ze strony Ministerstwa Zdrowia i NFZ, które umożliwią ich przełożenie na praktykę kliniczną. Znamienne, że ostatnia aktualizacja miała miejsce w 2011 roku.
To 13 lat.
13 lat, w czasie których zmienił się sprzęt, pojawiły nowe radioznaczniki, nowe wskazania, nowe dowody naukowe. W nauce, w medycynie, kilkanaście lat to cała epoka. Wraz z pacjentami pilnie czekamy na zmianę wskazań do wykonania procedur z zakresu medycyny nuklearnej tak, by wykorzystanie radioznaczników i nowoczesnego sprzętu, w który zainwestowano środki publiczne, było jak najlepsze.
A kadry, ich liczebność i kompetencje?
Obecnie w Polsce mamy zarejestrowanych 108 specjalistów medycyny nuklearnej. Są to świetnie wykształcone i doskonale przygotowane do pracy osoby, jednak jak na ponad 38-milionowy kraj to zdecydowanie za mało. Stąd też nasz kolejny postulat do Ministerstwa Zdrowia: o uznanie medycyny nuklearnej za specjalizację deficytową. W świetle aktualnej wiedzy medycznej wiadomo dziś, że chociażby onkologia nie da sobie rady bez medycyny nuklearnej – tak w diagnostyce, jak i w terapii. A jeżeli nie będziemy mieli nowych adeptów medycyny nuklearnej, żadna liczba sprzętu nie pozwoli na zaspokojenie potrzeb pacjentów onkologicznych, kardiologicznych, endokrynologicznych, neurologicznych i z innymi schorzeniami. Wiele dyscyplin klinicznych może, powinno i potrzebuje korzystać z medycyny nuklearnej.
Pani Profesor, dziękuję za interesujący komentarz.
Prof. Leszek Królicki: Medycyna nuklearna – dyscyplina na medal!
Prof. Bogdan Małkowski: Medycyna nuklearna pozwala lepiej rozumieć i leczyć chłoniaki
Rozmawiała Marta Sułkowska
