Prof. Dziuk: Badania radioizotopowe dla kardiologii i zdrowia publicznego - nowe zastosowania - Medkurier.pl

Wysoka czułość, bezpieczeństwo, możliwość zastosowania w nowych wskazaniach – rola procedur medycyny nuklearnej w kardiologii stale rośnie. Poszczególne techniki umożliwiają skuteczną diagnostykę pacjentów o nowym profilu klinicznym, w tym w zakresie oceny powikłań infekcji COVID-19. Staje się to niezwykle ważnym arsenałem w walce z aktualnymi wyzwaniami z obszaru zdrowia publicznego – uważa prof. Mirosław Dziuk, kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, członek zarządu Polskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej, członek grupy eksperckiej UNSCEAR United Nations Scientific Committee on the Effect of Atomic Radiation.

Schorzenia układu sercowo-naczyniowego to od wielu lat pierwsza przyczyna zgonów w polskim społeczeństwie i wciąż rosnące wyzwanie zdrowotne. Wiele mówi się o potrzebie wdrażania do praktyki klinicznej narzędzi, które pomogą skutecznie chronić zdrowie obywateli. W dziedzinie medycyny nuklearnej dysponujemy wieloma metodami, które pomagają skutecznie diagnozować, kontrolować terapię i leczyć najczęściej występujące schorzenia serca i naczyń.

Prof. Banach: dobry cholesterol HDL nie chroni przed COVID-19, ale 21 mln Polaków ma zbyt wysoki zły cholesterolu

W zakresie zastosowania procedur medycyny nuklearnej w dziedzinie kardiologii dominuje ocena diagnostyczna choroby wieńcowej, a ściślej – przewlekłych zespołów wieńcowych w aspekcie kwalifikacji do rewaskularyzacji. Chodzi o znaczącą pod względem liczebności grupę chorych – ponad 50 proc. pacjentów w naszych zakładach, do 300 pacjentów miesięcznie wg badania INCAPS [1].

Głównymi beneficjentami procedur medycyny nuklearnej w kardiologii są chorzy z objawami choroby wieńcowej, ale także pacjenci w trakcie i po już przebytej terapii z zakresu kardiologii interwencyjnej i kardiochirurgii, w tym po przebytych procedurach stentowania tętnic wieńcowych czy pomostowania aortalno-wieńcowego (tzw. bajpasach).

Kluczową rolą metod medycyny nuklearnej w kardiologii jest możliwość oceny funkcji serca. W wielu przypadkach do postawienia właściwej diagnozy i doboru optymalnej terapii nie wystarczy ocena samego obrazu serca – jako kardiolodzy chcemy wiedzieć, jak serce pacjenta dokładnie funkcjonuje, w którym miejscu ewentualnie niedomaga i dlaczego. Odpowiedzi na te pytania pozwalają nam znaleźć procedury takie jak scyntygrafia i PET.

Najczęściej stosowaną procedurą z zakresu medycyny nuklearnej w kardiologii jest scyntygrafia perfuzyjna serca. Badanie to jest ugruntowaną metodą diagnostyczną, pozostającą w I klasie zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i dostępną w praktyce klinicznej od wielu lat.

Metoda ta jest wysoko oceniana zarówno w zakresie diagnostyki pierwotnej (traktowana w tym kontekście jako „ulepszona” próba wysiłkowa, ze znacząco większą dokładnością i czułością w zakresie rozpoznawania niedokrwienia mięśnia sercowego od tradycyjnych metod diagnostycznych), jak również w zakresie diagnostyki wtórnej, w tym w zastosowaniu u chorych po przebytych ostrych zespołach wieńcowych (OZW). Złotym standardem w ocenie żywotności mięśnia sercowego stało się badanie PET.

Istotne, że do zastosowania znanych i ugruntowanych metod medycyny nuklearnej pojawiają się w kardiologii nowe wskazania. To między innymi: amyloidoza serca, zapalenie mięśnia sercowego czy zapalenie osierdzia. Dodatkowo istnieje grupa wskazań do zastosowania procedur medycyny nuklearnej określanych mianem „4 I” – z angielskiego: inflammatory-, infective-, infiltrative-, and innervation (4Is) (obrazowanie zakażeń, stanów zapalnych, chorób naciekowych i obrazowanie unerwienia serca).

W określonych wskazaniach pacjentom kardiologicznym implantowane są różne protezy i urządzenia. Procedury interwencyjne, w tym związane z wprowadzeniem do organizmu pacjenta ciała obcego, niosą za sobą pewne ryzyko powikłań infekcyjnych, nie zawsze łatwych w diagnostyce za pomocą tradycyjnych, anatomicznych lub morfologicznych metod. Z pomocą przychodzą tu właśnie procedury medycyny nuklearnej, umożliwiające dokładną ocenę stanu i funkcji serca oraz naczyń.

Procedury medycyny nuklearnej ze względu na swoje doskonałe dopasowanie do indywidualnych uwarunkowań mogą przynieść wiele cennych diagnostycznie informacji, w tym pozwolić dobrać najlepszą w danym przypadku formę terapii oraz ocenić odpowiedź pacjenta na leczenie, co w kolejnym kroku umożliwia ewentualną zmianę schematu terapii i całościowo korzystnie wpływa na rokowanie. Ze względu na duże wykorzystywanie badań z zakresu kardiologii nuklearnej klinicyści mają duże doświadczenie w interpretacji wyników procedur medycyny nuklearnej. To kolejna zaleta badań z tego obszaru kardiologii.

Procedury z palety medycyny nuklearnej mają zastosowanie także w zakresie diagnostyki nowotworów serca. Ciekawym zastosowaniem tych badań jest także ocena mięśnia sercowego pacjenta prowadzona w ramach badań klinicznych, w tym na przykład w zakresie precyzyjnej oceny wpływu danego leku na mięsień sercowy.

Warto zaznaczyć, że zapotrzebowanie na zastosowanie procedur medycyny nuklearnej i rozwój nowych radiofarmaceutyków stale rośnie. Wynika to z rosnących potrzeb klinicznych, związanych między innymi ze starzejącym się społeczeństwem i epidemią schorzeń cywilizacyjnych.

Rozwijają się także możliwości terapeutyczne. Istotne jednak, że możliwości kardiologii nuklearnej wyprzedzają dostępność procedur z tego zakresu. Badania z zakresu medycyny nuklearnej nie są uwolnione od kwot kontraktu ośrodków z Narodowym Funduszem Zdrowia. Warto byłoby, za przykładem radiologii, uwolnić najbardziej potrzebne pacjentom procedury – w przypadku radiologii były to tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, w przypadku medycyny nuklearnej bezwzględnie potrzebne jest uwolnienie badania PET i badań izotopowych niezbędnych dla leczenia chorób układu krążenia i nowotworów.

Warto dokładnie wyjaśnić tę potrzebę: istnieje znacząca grupa pacjentów, którzy w ramach procesu terapii wymagają badań izotopowych po wcześniej przeprowadzonych badaniach radiologicznych. O ile tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny są realizowane bez limitów, to procedury medycyny nuklearnej są już limitowane. Powoduje to, że pacjenci czekają na badania nuklearne w kolejkach i ten etap diagnostyki lub kontroli terapii staje się wąskim gardłem całego procesu diagnostyczno-terapeutycznego chorego.

Innym wyzwaniem w zakresie kardiologii nuklearnej są nieaktualizowane od kilku – a w niektórych przypadkach od kilkunastu lat – wyceny procedur medycyny nuklearnej oraz malejąca dostępność specjalistycznej kadry medycznej. Środki, które szpitale mogą zaproponować lekarzom specjalizującym się w zakresie medycyny nuklearnej są stosunkowo niskie. To, niestety, przekłada się na rosnące zainteresowanie lekarzy innymi specjalizacjami medycznymi.

Należy zauważyć, że dla rozwoju i doskonalenia medycyny nuklearnej w Polsce istnieją solidne podstawy. Zaplecze sprzętowe pod względem dostępności, rozmieszczenia i jakości regularnie unowocześnianych technologii jest zadowalające. Brakuje elementu drugiego, czyli możliwości maksymalnego wykorzystania istniejącego potencjału.

W ślad za wzmacniającą się pozycją procedur medycyny nuklearnej w kardiologii idzie rozwój nowych radiofarmaceutyków. W poszczególnych wskazaniach w zależności od indywidualnych potrzeb klinicznych danego pacjenta stosuje się różne radioznaczniki, które pozwalają ocenić stan i funkcjonowanie danego narządu czy naczyń. W Polsce w zakresie radiofarmacji czekamy na aktualizację uwarunkowań legislacyjnych, które umożliwiłby stosowanie w naszej praktyce klinicznej bezpiecznych, popartych dowodami naukowymi i uznanych na świecie nowych radiofarmaceutyków. Dziś napotykamy w tym kontekście na istotne ograniczenia.

Swoją wysoką wartość medycyna nuklearna po raz kolejny potwierdziła w dobie pandemii COVID-19. W czasie pandemii koronawirusa ocena chorych po przebytej infekcji odbywa się najczęściej za pomocą metod z zakresu radiologii. Bywają jednak sytuacje, takie jak powikłania kardiologiczne infekcji koronawirusowej, kiedy diagnostykę trzeba przeprowadzić za pomocą badania scyntygraficznego. Za pomocą tej procedury można między innymi miarodajnie ocenić stan serca pacjenta pod kątem powikłań związanych z zapaleniem mięśnia sercowego.

Najwięcej procedur z zakresu medycyny nuklearnej w kontekście powikłań infekcji COVID-19 wykonuje się u pacjentów pod kątem diagnostyki w kierunku zatorowości płucnej. Pacjent skarżący się na duszności nawet wiele dni i tygodni po przebytej infekcji koronawirusowej może cierpieć z powodu powikłań infekcji COVID-19, co nie zawsze może zostać uwidocznione w badaniu tomografii komputerowej. Mikrozatory w krążeniu płucnym są widoczne jedynie w scyntygrafii, stąd też przewaga tej procedury w zakresie diagnostyki tego schorzenia. Warto zaznaczyć, jak bardzo wczesna, właściwa diagnoza wpływa na przebieg procesu diagnostyczno-terapeutycznego, rokowania pacjenta i możliwość uchronienia chorego od potencjalnie śmiertelnych powikłań.

Medycyna nuklearna okazała się niezwykle pomocna nie tylko w ocenie kardiologicznych następstw związanych z zakażeniem COVID-19, lecz także w diagnostyce neurologicznych powikłań infekcji koronawirusowej, w tym tak zwanej mgły pocovidowej. Wiadomo, że zwykle zmiany czynnościowe zachodzące w mózgu w wyniku powikłań infekcji COVID-19 wyprzedzają pojawienie się zmian morfologicznych – zanim jakiekolwiek zmiany będą mogły być zbadane w procedurach takich jak rezonans magnetyczny czy koronarografia, zostaną ujawnione w badaniu PET lub scyntygrafii.