Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Joanną Chorostowską-Wynimko Kierownikiem Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.
Pani Profesor, dlaczego każdy pacjent z niedrobnokomórkowym rakiem płuca powinien mieć wykonaną kompleksową diagnostykę obejmująca ustalenie stopnia zaawansowania nowotworu i pełne rozpoznania patomorfologiczne wraz z oznaczeniem markerów genetycznych?
Diagnostyka molekularna jest tym elementem rozpoznania, który pozwala nam optymalnie zaplanować leczenie chorego, czyli dopasować je do profilu molekularnego nowotworu – innymi słowy umożliwia celowane leczenie, o którym teraz tak dużo się mówi.
Każdy pacjent, u którego potwierdzamy rozpoznanie niedrobnokomórkowego raka płuca, powinien mieć wykonaną pełną diagnostykę obejmującą rozpoznanie patomorfologiczne, ocenę stopnia zaawansowania choroby oraz ocenę ewentualnych chorób współistniejących i optymalizację ich leczenia, ponieważ wpływa to na ogólny stan i sprawność chorego. Kompleksowa diagnostyka obejmuje badania molekularne, których zakres w dużym stopniu uzależniony jest od rozpoznania patomorfologicznego.
Na poziomie molekularnym niedrobnokomórkowy rak płuca jest niezwykle różnorodny, dlatego diagnostyka molekularna jest tak istotna. Coraz dokładniej poznajemy różne podtypy raka płuca, które charakteryzują się obecnością specyficznych mutacji wiodących – zaburzeń molekularnych, które są odpowiedzialne za rozwój nowotworu i jego progresję. Jeśli taka cecha zostanie powiązana z odpowiednim leczeniem to mamy istotną szansę, aby skutecznie zahamować rozwój choroby. Dzięki powiązaniu diagnostyki molekularnej i leczenia u części chorych obserwujemy wieloletnie przeżycia, mimo zaawansowanego procesu chorobowego i obecności przerzutów odległych.
Dlaczego w Polsce wciąż tak mało wykonuje się badań molekularnych? Z jakimi barierami mamy do czynienia?
Diagnostyka molekularna jest refundowana od 2017 roku – w związku z tym ten największy problem – finansowy – wydaje się być częściowo rozwiązany.
Głównym problemem są problemy systemowe, zwłaszcza zła organizacja opieki nad chorymi – najpierw na etapie podejrzenia i diagnostyki raka płuca, a potem u chorych z potwierdzonym rozpoznaniem – na etapie leczenia. Proces diagnostyki i proces terapeutyczny powinny stanowić funkcjonalną całość. To zapewniłoby choremu ciągłość opieki i pozwoliłoby na skrócenie czasu od powstania podejrzenia do postawienia rozpoznania, a następnie do rozpoczęcia leczenia. Lepsza koordynacja – bardzo w to wierzę – zlikwidowałoby niepotrzebne opóźnienia diagnostyczne i odroczenia w podejmowaniu leczenia. Dodatkowo pozwoliłaby w dużo większym stopniu kontrolować jakości realizacji poszczególnych procedur medycznych na każdym etapie procesu tj. diagnostyki, terapii onkologicznej i leczenia powikłań.
Dodatkowo istotnym elementem powinna być poprawa formy rozliczenia diagnostyki w ramach kontraktu szpitalnego. Karta DILO, która niewątpliwie jest bardzo cenną innowacją wspomagającą opiekę nad chorym onkologicznym, ale nie jest zoptymalizowana do potrzeb diagnostyki raka płuca.
Wydaje się, że ośrodki diagnostyki i leczenia raka płuca, o których od co najmniej 5 lat rozmawiamy z Ministerstwem Zdrowia, byłyby odpowiednim rozwiązaniem tego, ale i wielu innych problemów, ponieważ pozwoliłyby lekarzom wyzwolić się z „gorsetu” ograniczeń organizacyjno-administracyjnych nakładanych przez kartę DILO. Wiele z nich jest trudnych do zrealizowania. Nie zawsze schemat organizacyjny karty DILO pasuje do faktycznej rzeczywistości klinicznej specyficznej dla raka puca.
Zmiana rozwiązań organizacyjnych pozwoliłaby również zracjonalizować sposób rozliczania procedur diagnostycznych wykonanych w warunkach ambulatoryjnych versus w ramach hospitalizacji. Aktualnie bardzo niski odsetek chorych jest diagnozowanych ambulatoryjnie, ze względu na drastycznie – nawet o 70% – obniżoną refundację w tym zakresie. To sprawia, że znacznie tańsza diagnostyka realizowana w warunkach przychodni jest dla szpitali bardzo nieopłacalna. Takie rozwiązania, z gruntu błędne, są też nieproduktywne z systemowego punktu widzenia i powodują wydłużenie czasu diagnostyki raka płuca.
Należy też podkreślić, że w skali światowej diagnostyka molekularna wyszła już poza zakres zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca. W tej chwili światowym standardem postępowania we wczesnych postaciach tego nowotworu, u chorych poddanych leczeniu operacyjnemu, jest ocena statusu molekularnego w zakresie mutacji genu EGFR, jak również ekspresji białka PD=L1. Takie postepowanie, umożliwia ewentualne zastosowanie leczenia adjuwantowego, którego skuteczność potwierdzają spektakularne wyniki badań klinicznych. W Polsce czekamy na udostępnienie tych terapii w ramach programu lekowego Ministerstwa Zdrowia.
Jak sprawić by upowszechniony został system, w którym proces diagnostyczny ma charakter kompleksowy, jest odpowiednio zarządzany i skoordynowany, a także poddany ocenie jakości?
Wielodyscyplinarny zespół ekspertów, reprezentujących środowiska: pulmonologów, torakochirurgów, onkologów, patomorfologów, radioterapeutów i biologów molekularnych pracowało wspólnie z ekspertami AOTMiT, czego wynikiem jest raport wydany pod koniec 2018 roku. Jest to propozycja rozwiązań systemowych i wprowadzenia sieci ośrodków koordynowanej diagnostyki oraz leczenia raka płuca, połączonych funkcjonalnie. Ośrodki te byłyby w stanie sprawnie prowadzić proces kompleksowej diagnostyki, a następnie leczenia. Uważam, że tylko w ten sposób będziemy mieli możliwość zwiększenia liczby wykonywanych badań molekularnych, a w ślad za nimi pacjentów leczonych nowocześnie i optymalnie.
Ministerstwo Zdrowia bardzo dużo mówi o wdrożeniu Krajowej Sieci Onkologicznej. Ośrodki koordynowanej diagnostyki i leczenia raka płuca powinny być elementem tego systemu, ale z zachowaniem rozwiązań organizacyjnych uwzględniających specyfikę, tego nowotworu, która sprawia, że jego diagnostyka i leczenie są tak trudne. W przeciwnym razie rak płuca nadal będzie główną przyczyną zgonów onkologicznych w Polsce – przypominam, że w Polsce co roku umiera około 23 000 chorych na raka płuca.
Zapewnienie adekwatnej liczby dobrych badań molekularnych to proces złożony. To nie tylko odpowiedzialność i wysiłek biologów molekularnych. To końcowa faza całego procesu, w którym biorą udział pulmonolodzy i torakochirurdzy pobierający materiał, ale także patomorfolodzy, którzy odpowiednio go oceniają i przygotowują do diagnostyki molekularnej. Istotną rolę odgrywają oczywiście onkolodzy kliniczni i pulmonolodzy, którzy wykorzystują efekty tej diagnostyki i dzięki niej mogą proponować adekwatne i optymalne leczenie nowotworu.
Źródło: materiały prasowe
Terapia „uszyta na miarę” dla pacjenta onkologicznego – korzyści medycyny personalizowane
Diagnosta jako cichy bohater – bez niego nie poznamy diagnozy
