Pacjenci, którzy wymagają sztucznej wentylacji z powodu ciężkiej niewydolności oddechowej, powinni być mobilizowani, gdyż to istotnie poprawia końcowy wyniki leczenia – mówi w rozmowie z PAP prof. Wojciech Dąbrowski, kierownik Katedry i I Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, lekarz kierujący Klinicznym Oddziałem Anestezjologii i Intensywnej Terapii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 4 w Lublinie.
Wprowadził pan na swoim oddziale intensywnej terapii, gdzie leżą chorzy covidowi, metodę wczesnej mobilizacji, która okazała się skutecznym postępowaniem wspierającym leczenie ciężkiej niewydolności oddechowej – większość pacjentów jest wypisywana do domu i szybko wraca do życia społecznego. Metoda ta istotnie zmniejsza także śmiertelność.
Wychodzimy z prostego założenia, że ruch to zdrowie, a łóżko nie jest do końca dobre, zwłaszcza, gdy zbyt długo się w nim leży w bezruchu. Już dawno stwierdzono, że jeśli chory, nie tylko ten krytyczny, ale każdy, będzie wcześniej mobilizowany – będzie się poruszał, ćwiczył – to jego metabolizm będzie bardziej korzystny, a gospodarka hormonalna zbliżona do prawidłowej.
Poza tym pacjent, który ćwiczy, walczy czynnie z chorobą, a nie czeka, co będzie dalej. On oczywiście walczy w miarę swoich możliwości, ale podejmuje rękawicę, ma poczucie, że coś od niego zależy.
Tę ideę wdrożyliśmy na przełomie II i III fali pandemii COVID-19 zatrudniając na oddziale fizjoterapeutę. Pomysł chodził za mną bardzo, bardzo długo, gdyż widziałem, jak to działa w oddziałach intensywnej terapii na zachodzie Europy.
Gorącym zwolennikiem takiego postępowania jest Prof. Jean Louis Vincent z Uniwersytet Brukselskiego, ikona intensywnej terapii. Prof. Vincent zaczął promować wczesną mobilizację krytycznie chorych na początku tego wieku. Wdrożenie takiego postępowania przyniosło nie tylko znaczącą poprawę leczenia pacjentów, istotne skrócenie czasu ich pobytu na intensywnej terapii oraz, w ogóle, w szpitalu, ale pozwoliło także znacząco zmniejszyć koszty związane z leczeniem. Wiele ośrodków na świecie potwierdziło doniesienia prof. Vincenta.
Nam także udało się istotnie zmniejszyć śmiertelność w tej grupie pacjentów. Rozpoczęcie takiego leczenia – czyli wczesnej mobilizacji pacjentów krytycznie chorych – było możliwe dzięki wspaniałemu zespołowi lekarzy, pielęgniarek oraz fizjoterapeutów, z którymi mam przyjemność pracować. Zespół ten zasługuje na najwyższe uznanie, bez niego program nie miałby prawa zaistnieć. To dzięki ich zaangażowaniu pacjent z COVID-19 był mobilizowany i zaczynał walkę o własne zdrowie.
Czyli, mówiąc wprost – nie kładł się do łóżka po to, żeby umrzeć….
Tak. Pacjentów z COVID-19 staraliśmy się wyciągać z łóżka, zachęcać, żeby ćwiczyli w obrębie łóżka. Jeśli tylko wydolność fizyczna pozwalała, pacjenci „jechali” na specjalnym rowerze, który był zamontowany do łóżka. Ćwiczenia były stopniowane, w zależności od stanu i wydolności chorego.
Nasz pan fizjoterapeuta wdrożył również intensywną fizjoterapię oddechową, która polega na wykonywaniu różnego rodzaju ćwiczeń oddechowych. Trening z rowerkiem stacjonarnym stosowaliśmy i stosujemy u wszystkich pacjentów, nawet takich, którzy wymagają terapii z użyciem respiratora. U pacjentów z COVID-19 z dużym powodzeniem stosowaliśmy go nawet w przypadkach, kiedy patologią było zajęte 60 – 80 proc. płuc. Co warte podkreślenia: znamienita większość tych pacjentów przeżyła i została wypisana do domu. Możemy stwierdzić, że dzięki wczesnej mobilizacji śmiertelność w tej grupie pacjentów wynosiła około 37 proc., czyli stosunkowo niewiele.
To świetny wynik, zwłaszcza biorąc pod uwagę, że na innych oddziałach covidowej intensywnej terapii było to sporo ponad 90 proc. Proszę powiedzieć, jak to technicznie wygląda, gdyż – z tego, co wiem – większość pacjentów podłączonych do respiratorów jest uśpiona.
Większość pacjentów leczonych z użyciem respiratora otrzymuje środki nasenne. Wielu lekarzy uważa, ze jest to doskonała metoda – pacjent śpi, nie walczy z respiratorem. Głębokie uśpienie w wielu przypadkach nie jest jednak konieczne. Dostępne są bowiem leki, które pozwalają na dość precyzyjną modulację głębokości uśpienia tak, żeby pacjent w nocy spał, zaś w dzień czuwał, nie odczuwając dyskomfortu związanego z leczeniem wentylacyjnym, koniecznością instrumentacji dróg oddechowych czy też innymi procedurami.
Pacjenta można i trzeba budzić w ciągu dnia, gdyż postępowanie takie istotnie redukuje ryzyko delirium i zmian neuropsychologicznych indukowanych leczeniem i pobytem w szpitalu, w tym na intensywnej terapii. Zachowanie cyklu fizjologicznego dnia i nocy wpływa także na końcowy wynik leczenia. A zatem można pacjenta wybudzić w ciągu dnia lub istotnie zmniejszyć stopień uśpienia, zaś w nocy pozwolić mu spać i odpoczywać. Oczywiście reguła ta powinna ściśle uwzględniać rodzaj patologii i stan kliniczny pacjenta.
W jaki sposób można chorego na respiratorze spionizować?
Jak już wspomniałem, wczesna mobilizacja jest możliwa, gdy mamy zgrany zespół ludzi, którzy chcą temu pacjentowi pomóc. W naszej Klinice leczyliśmy pacjentów z COVID-19, którzy mieli zajęte ponad 80 proc. płuc i wymagali 100 proc. tlenu w mieszaninie z respiratora – osoby te opuściły szpital w dobrym stanie fizycznym, z dobrą wydolnością oddechową, choć leczenie trwało długo – nawet trzy miesiące. Cały nasz zespół jest dumny, że udało nam się je uratować.
Dlaczego w innych szpitalach nie stosuje się tej metody?
To już pytanie nie do mnie, ale spróbuję na nie odpowiedzieć. Przede wszystkim, na oddziałach intensywnej terapii nie ma wystarczającej ilości personelu, nie ma fizjoterapeutów, rehabilitantów. Brakuje ich także na innych oddziałach, gdzie przecież też leżą pacjenci w krytycznym stanie, unieruchomieni chorobą, choćby na chirurgii, neurologii, kardiochirurgii czy też urologii. Jak pacjent długo leży, dochodzi do zaników mięśniowych, osłabienia siły mięśniowej i on potem, po prostu, już nie może się ruszać.
Kolejnym problemem są braki kadrowe – ilość personelu pielęgniarskiego jest – jak na potrzeby takich chorych – zdecydowanie za mała. Ja wciąż walczę o zespół pielęgniarski, gdyż uważam, ze 80 proc. sukcesu w leczeniu chorego zależy od właściwej i dobrej pielęgnacji oraz sumiennego wdrażania leczenia. Dobry zespół pielęgniarski jest jednym z najważniejszych ogniw. Jeśli występują braki personelu pielęgniarskiego, to jest problem – mała ilość pielęgniarek po prostu nie sprosta wszystkim obowiązkom, co ma wpływ na jakość leczenia. Ważny jest przecież czas, jaki pielęgniarka może poświęcić jednemu choremu.
Bez wątpienia ważne jest także nastawienie psychiczne personelu pielęgniarskiego. Jeśli widzi on efekty leczenia, ma poczucie, że może pomóc pacjentowi, to wkłada w swoją pracę serce i olbrzymi wysiłek. Uważam, że zarówno lekarz, pielęgniarka jak i fizjoterapeuta, cały personel pracujący przy pacjencie, powinien widzieć efekty leczenia. Dlatego też niezmiernie ważne są odwiedziny wyleczonych pacjentów na oddziale. Niektórzy pacjenci z COVID-19, którzy zostali wypisani z naszego szpitala, odwiedzili nas po jakimś czasie, co bardzo wzmocniło morale zespołu.
Skrócenie czasu leczenia, pobytu na intensywnej terapii, jest ważne nie tylko ze względów kosztowych.
Im krócej pacjent będzie leżał na intensywnej terapii, tym mniej będzie się wikłał. Poza tym taka wczesna mobilizacja pomoże mu w „przetrwaniu” na innych oddziałach, do których pacjent zostanie wypisany z OIT. Tam proces leczenia jest kompletnie inny, niż w intensywnej terapii, bo tam jest po prostu mniej pielęgniarek – np. cztery na x-dziesiąt łóżek, co znacząco utrudnia pielęgnację. W warunkach intensywnej terapii staramy się zachować ilość pielęgniarek – jedna na dwa stanowiska – trudno więc to porównywać z innymi oddziałami. A nasz, wcześnie zmobilizowany pacjent, będzie tam w stanie sam usiąść, sam zjeść, wykonać wokół siebie podstawowe, niezbędne czynności, co jest olbrzymim krokiem w kierunku wyzdrowienia. Bo wprawdzie leki działają, ale one same to za mało, liczy się całokształt postępowania wokół pacjenta.
Jak ważne jest to, że pacjent walczy, ma poczucie sprawczości?
Nastawienie pacjenta do walki z chorobą jest niezmiernie istotnym czynnikiem. Jeśli człowiek leży bezczynnie, mając przy tym świadomość, że czeka go śmierć lub ciężkie kalectwo, to leczenie jest zdecydowanie trudniejsze, niż w przypadkach, gdy pacjent chce walczyć o własne zdrowie.
Z praktyki wiem, że czasem trudno jest pacjentów przekonać do podjęcia aktywności. Dlatego też w naszym oddziale pracuje psycholog, który stara się przekonać pacjentów do podjęcia walki. Mobilizuje ich. Z kolei nasi fizjoterapeuci ćwiczą indywidualnie z każdym chorym. Jak zatem widać, niezbędny jest odpowiedni zespół. Oczywiście potrzebny jest także odpowiedni sprzęt, który pozwala pacjenta spionizować, poruszyć. Kluczowe znaczenie ma jednak zaangażowanie zespołu leczącego.
Jaki sprzęt jest potrzebny? To jakieś skomplikowane, bardzo drogie przyrządy?
Nie, np. rowerek, którego można używać także leżąc, kosztuje niewiele ponad tysiąc złotych. Specjalny chodzik, który pomaga osłabionemu pacjentowi, podłączonemu do respiratora, poruszać się, zorganizowali nasi panowie fizjoterapeuci, którzy działając wspólnie z dr hab. med. Alicją Załuską – kierownikiem Zakładu Fizjoterapii naszego Uniwersytetu – opracowują specjalne ćwiczenia dla chorych. To nie są rzeczy z Kosmosu, wybitnie drogie.
Ja po raz pierwszy widziałem takie sprzęty na uniwersyteckich oddziałach intensywnej terapii w Brukseli i w Antwerpii, wtedy pomyślałem sobie, że bez problemu można coś takiego i u nas zorganizować. Wszystko jest kwestią świadomości lekarza i fizjoterapeuty, który będzie przekonany co do tego, że to się nie tylko da, ale i trzeba zrobić.
I jeszcze raz podkreślę, że personel pielęgniarski z dużo większą energią, entuzjazmem podchodzi do pielęgnacji chorego, kiedy widzi, że ten pacjent także sam walczy. I odnosi sukces. Mają poczucie, że ich olbrzymi wysiłek nie idzie na marne. To zupełnie inna sytuacja, niż ta, kiedy pielęgniarki i pielęgniarze robią wszystko, co w ich mocy, a pacjent i tak umiera. Albo jest wypisywany z intensywnej terapii do oddziału X, a tam jego stan się pogarsza i trzeba go przyjmować po raz wtóry lub też tam umiera. To rodzi wielką frustrację.
Psychika personelu pielęgniarskiego jest kompletnie inna, kiedy ich praca uwieńczona zostaje sukcesem: chory zdrowieje, wychodzi do domu, wraca do normalnego życia. Podobnie zresztą, jak psychika personelu lekarskiego.
Dodam od razu, że nie każdego pacjenta można wcześnie mobilizować, pionizować, uruchamiać. Niektóre jednostki chorobowe wymagają bowiem leżenia w łóżku i ograniczenia bodźców zewnętrznych. Zatem zanim wdroży się wczesną mobilizację należy rozważyć, czy dana choroba pozwala na takie postępowanie, czy też je wyklucza. Mogę jednak stwierdzić, że wczesną mobilizację można bezpiecznie i z dobrym wynikiem wdrożyć u zdecydowanej większości krytycznie chorych.
Panie profesorze, gratuluję serdecznie, to jest genialne w swojej prostocie.
Nie przesadzajmy. To nie jest genialne, ale wiem, że jest skuteczne. Doświadczenie, jakie zdobyliśmy w przeciągu ostatniego czasu, wykazało duże korzyści wynikające z wdrożenia wczesnej mobilizacji u krytycznie chorych. Ważne jest, żebyśmy pomogli pacjentowi. Jeśli uda nam się zmobilizować pacjenta do ruchu, to skrócimy nie tylko jego pobyt w szpitalu, lecz także zredukujemy koszty związane z jego leczeniem, co korzystnie wpływa na finanse placówki.
Grupa pacjentów, jakich my wyleczyliśmy stosując metodę wczesnej mobilizacji jest zbyt mała, aby była reprezentatywna, ale ze światowej literatury wynika, że uzyskuje się oszczędności na poziomie 20-25 proc. Uważam zatem, że NFZ powinien się zainteresować szerszym wdrożeniem takiego postępowania wobec pacjentów, gdyż pozwoliłoby to na znaczące zmniejszenie wydatków. Ale przede wszystkim możemy poprawić końcowy wynik leczenia.
Leczenie COVID-19 – przegląd najskuteczniejszych terapii
Zakrzepica – co wiemy, jak się objawia i co może do niej doprowadzić?
Źródło: Nauka w Polsce
