– Rośnie nam zarówno występowanie, jak i umieralność na raka trzonu macicy; niepokojące jest, że chorują coraz młodsze kobiety – alarmuje onkolog prof. Paweł Blecharz. Jego zdaniem w diagnostyce tego nowotworu, podobnie jak i wielu innych, kluczowe znaczenie ma określenie jego profilu molekularnego. – Mniej ważne jest to, który guz jest mniejszy, a który większy, czy ma tak zwany stopień zróżnicowania mniejszy albo większy. Powinniśmy przenieść uwagę z klasycznych, mikroskopowych czynników ryzyka opisujących rodzaj nowotworu na czynniki genetyczne raka – stwierdza specjalista.
Prof. Paweł Blecharz jest kierownikiem Kliniki Ginekologii Onkologicznej w Narodowym Instytucie Onkologii w Oddziale w Krakowie. Zwraca uwagę, że w Polsce co roku wykrywa się ponad 6000 przypadków raka trzonu macicy (raka endometrium). „Oczywiście, to wciąż dużo mniej niż największa triada nowotworów złośliwych w Polsce, czyli rak piersi, rak płuca i rak jelita grubego. Niepokojąco jednak rośnie nam zarówno występowanie raka endometrium, jak i umieralność na tę chorobę” – zaznacza.
W nowotworach ginekologicznych przez wiele lat skupiano się na takich chorobach, jak rak piersi i rak szyjki macicy, propagując badania profilaktyczne – mammografię i cytologię. Sporo uwagi poświęcano też rakowi jajnika, bo często jest późno wykrywany z powodu braku badań profilaktycznych. Nadszedł czas, by więcej mówić o raku trzonu macicy, który stał poważnym zagrożeniem onkologicznym dla kobiet.
Jak wyjaśnia prof. Blecharz, rak endometrium do niedawna rokował dobrze ze względu na wczesne i nietypowe objawy. „Ta nietypowość objawów polegała na tym, że kobiety po zakończeniu menstruacji, czyli w menopauzie, zaczynały krwawić. To je dziwiło i zwykle niepokoiło na tyle, że decydowały się na wizytę u lekarza” – dodaje.
Co się zmieniło? „Niestety, w ostatnich latach zmienił się nieco profil pacjentek: na raka endometrium zaczyna chorować coraz więcej młodszych kobiet. Wiele z nich miesiączkuje nieregularnie i ten objaw, o którym mówiłem wcześniej, nie jest dla nich alarmujący. Pacjentki zwlekają z wizytą u specjalisty i trafiają do niego z chorobą bardziej zaawansowaną” – tłumaczy.
Ryzyko tego nowotworu, podobnie jak i wielu innych schorzeń onkologicznych, zwiększa coraz częściej występująca otyłość oraz choroby cywilizacyjne. „Kobiety w Polsce są coraz bardziej otyłe, mają też częściej cukrzycę i nadciśnienie. To trzy najważniejsze czynniki ryzyka wystąpienia raka endometrium. Częstość występowania tej choroby rośnie w krajach wysoko rozwiniętych, dlatego prawdopodobnie nie unikniemy tej tendencji także u nas” – ostrzega.
Wyjaśnia, że diagnostyka endometrium jest stosunkowo prosta: to krótki zabieg polegający na pobraniu biopsji endometrium. „To na ogół wystarcza do postawienia diagnozy – zapewnia. – Ze względu na warunki anatomiczne i przebieg rozwoju tej choroby, objawy nietypowe pojawiają się już na bardzo wczesnym etapie, a co za tym idzie leczenie raka endometrium jest w większości przypadków skuteczne i często ograniczone wyłącznie do leczenia operacyjnego”.
Zmiany nowotworowe mogą być jednak ograniczone nie tylko do macicy, czasami dochodzi do przerzutów, na przykład do węzłów chłonnych. „Pacjentka w żaden sposób nie może ich odczuwać. Postaci zaawansowanych przybywa również dlatego, że rozwija się diagnostyka. Coraz dokładniej diagnozujemy węzły chłonne, przed leczeniem wykonujemy badania obrazowe, np. tomografię, więc jesteśmy w stanie postaci zaawansowane rozpoznawać częściej” – stwierdza onkolog.
Przekonuje, że w raku endometrium poważnym problemem jest nawrót choroby, a ten z kolei może wynikać z nieoptymalnego leczenia. „Uważam, że dzięki odkryciom ostatnich lat powinniśmy zmienić definicję zaawansowania w raku endometrium. Trzeba przenieść punkt ciężkości z wyobrażenia klinicznego na molekularny” – podkreśla.
Jego zdaniem to, jak rak wygląda pod mikroskopem niekoniecznie ma się do tego, na ile będzie agresywny i jak będzie przebiegał. O tym znacznie lepiej decydują czynniki molekularne, czyli geny samego raka. „Dlatego powinniśmy zacząć poznawać te geny jak najwcześniej. Może się bowiem okazać, że pacjentki, które wydają nam się cierpieć na agresywną postać raka, mogą wcale nie mieć złych rokowań. Może też być odwrotnie: odkryjemy, że u pacjentek ze stosunkowo łagodnym początkowo przebiegiem choroby, profil genetyczny raka będzie sugerował postać agresywną, z dużym ryzykiem nawrotu. A takie chore powinniśmy leczyć inaczej” – przekonuje.
Wciąż ważne są tradycyjne badania diagnostyczne, których nie wolno zaniedbywać. „Jeżeli kobieta chodzi regularnie do ginekologa i wykonuje przezpochwowe badanie ultrasonograficzne, to raka endometrium możemy bardzo łatwo dostrzec. Cechy podejrzane patologicznie w połączeniu z objawami sprawią, że pacjentka będzie miała wykonaną diagnostykę, która potwierdzi bądź wykluczy chorobę nowotworową” – zapewnia.
W razie wykrycia raka trzonu macicy kluczowe znaczenie ma właściwa diagnostyka już na samym początku terapii i związane z tym właściwie leczenie.
„Niestety, z tym właściwym leczeniem bywa różnie”- przyznaje. Zwraca uwagę, że dobre zabiegi operacyjne dostosowane do konkretnej postaci choroby powinny uwzględniać diagnostykę węzłów chłonnych. Nie zawsze jednak jest ona wykonywana, a to błąd. „Mówiąc krótko: wycięcie węzłów chłonnych nie jest procedurą powszechną wśród ginekologów i położników” – dodaje.
Kłopot polega też na tym, że przy tak wysokiej liczbie przypadków tej choroby w Polsce, nie każda pacjentka trafia do wyspecjalizowanej placówki onkologicznej. „Na pewno jednak powinniśmy dążyć do stosowania najlepszych procedur i metod leczenia, na przykład poprzez upowszechnienie nowoczesnej diagnostyki. A jest ona możliwa nawet w przeciętnym, podstawowym oddziale ginekologicznym” – zaznacza.
Jak zatem powinno się to odbywać? „Jeśli pacjentka ma wykonaną biopsję endometrium i potwierdzony nowotwór, to pobrany wycinek powinien zostać sprofilowany molekularnie. Lekarz powinien wiedzieć, jak ten nowotwór ma być leczony. Jeśli nie ma pewności – chorą należy skierować do ośrodka specjalistycznego” – tłumaczy.
Ma temu służyć planowana tzw. koordynowana opieka onkologiczna. „Nie wiemy jeszcze, jak to będzie wyglądało w praktyce. Idealnie byłoby, aby każda chora z diagnozą nowotworu musiała być skonsultowana, nawet jeśli nie osobiście, to za pośrednictwem swojego lekarza prowadzącego, ze specjalistycznym ośrodkiem konsultacyjnym. Wtedy można by najlepiej zaplanować leczenie” – uważa onkolog.
Wyjaśnia, że dziedziczny rak endometrium nie jest zbyt częsty – występuje na pewno rzadziej niż dziedziczny rak piersi. Rak endometrium wchodzi w skład spektrum nowotworów tzw. zespołu Lyncha, czyli rodzinnego niepolipowatego raka jelita grubego. U kobiet w rodzinach obciążonych dziedzicznością tego zespołu, najczęstszym pierwszym nowotworem jest właśnie rak endometrium.
„Myślę, że przywiązywanie bardzo dużej wagi do predyspozycji rodzinnych w tej chorobie nie przyniesie znacznej zmiany obrazu epidemiologicznego. Zdecydowanie ważniejsze jest diagnozowanie molekularne samej tkanki raka, ponieważ te geny, które znajdziemy w tkance, mają ogromne znaczenie dla rokowania i leczenia. Mogą też pomóc w identyfikacji rodzin podejrzanych o zespół Lyncha” – przekonuje prof. Blecharz.
Wyjaśnia, że DMMR to zaburzenia naprawy niedopasowań par zasad, czyli utrwalające się, nienaprawiane defekty w niekodujących częściach kwasu dezoksyrybonukleinowego. Te zaburzenia mają bardzo silny wpływ na prezentację antygenów w komórce nowotworowej, co czyni ją lepiej widoczną dla układu odpornościowego.
„Rak rozwija się dlatego, że komórki nowotworowe posiadają mechanizm 'oszukiwania’ układu odpornościowego. Niezależnie od tego, czy komórka nowotworowa jest jedna, czy jest ich sto, czy tysiąc, nasz układ odpornościowy powinien je zidentyfikować i zlikwidować” – stwierdza.
Jednak czasami się tak nie dzieje, ponieważ komórki nowotworowe mają specjalne białka i geny, które „zasłaniają oczy” komórkom układu odpornościowego. Inaczej jest w przypadku komórek nowotworowych posiadających dużo neoantygenów, czyli białek obcych dla organizmu, dzięki czemu są lepiej rozpoznawane przez układ odpornościowy. „Rola układu odpornościowego w zwalczaniu takiego raka jest wtedy dużo większa, niż w innych przypadkach” – wyjaśnia specjalista.
„Mówimy czasami, że są raki 'gorące’ i 'zimne’. 'Gorące’ to takie, które układ odpornościowy próbuje zwalczać. 'Zimne’ z kolei układ odpornościowy omija i w ogóle ich nie widzi. Jeżeli zatem komórka nowotworowa posiada zaburzenia mechanizmu naprawy niedopasowań, czyli z angielskiego MMR, to z definicji jest lepiej widoczna dla układu odpornościowego. A jeżeli dodatkowo wykorzystamy nowe leki, które pozwolą jeszcze bardziej 'odślepić’ układ odpornościowy, by jego komórki zobaczyły wrogie komórki nowotworowe, to wtedy możemy się spodziewać ich bardzo dobrej aktywności w leczeniu raka” – stwierdza.
Stosowane są nowe leki immunologiczne, które nie niszczą komórek nowotworowych, jak to się dzieje w przypadku chemioterapii. „One 'zdejmują opaskę z oczu’ limfocytom T, które nagle widzą, że znajdują się w sąsiedztwie obcej komórki w organizmie i starają się ją zniszczyć” – tłumaczy.
Rak endometrium jest jednym z najczęstszych nowotworów, które tę cechę zaburzeń w genach naprawy niedopasowań czyli dMMR, w tak zwanych mikrosatelitach posiadają. Szacuje się, że posiada ją 30 proc. raków endometrium, i w związku z tym niemal co trzecia chora, zwłaszcza na zaawansowaną postać, odnosiłaby korzyść nie z powodu chemioterapii, ale właśnie dzięki leczeniu immunologicznemu.
„Potwierdziły to bardzo dobrze zaplanowane międzynarodowe badania kliniczne, których wyniki już opublikowano. Pacjentki, które mają tę cechę w komórce nowotworowej, powinny być docelowo leczone nie chemioterapią, tylko lekami immunologicznymi” – zwraca uwagę.
Trzeba jednak wykonać odpowiedni test. Zdaniem specjalisty bardzo ważne jest też to, aby został on wykonany na samym początku leczenia, czyli w momencie wycięcia guza, a nawet wcześniej – podczas biopsji. „Te komórki można i trzeba badać, zwłaszcza, że są na to środki z Narodowego Funduszu Zdrowia. Jeżeli w późniejszym przebiegu choroby mamy wskazanie do leczenia immunologicznego, to wiemy, czy ta pacjentka odniesie z niego korzyść, albo że nie jest kandydatką do takiego leczenia lub wymaga bardziej skomplikowanej terapii” – zaznacza.
Od 1 września refundowany jest lek o nazwie dostarlimab. Powstał nowy program lekowy pozwalający stosować ten lek w nawrotowych rakach endometrium, wykazujących wspomnianą wcześniej niestabilność mikrosatelitarną. „Na razie lek będzie dostępny tylko w nawrocie, a nie w pierwotnym leczeniu, ale z pewnością jest to krok w bardzo dobrym kierunku” – dodaje prof. Blecharz.
Specjalista ma nadzieje, że za tym pójdą kolejne programy, bo immunoonkologia ma znaczenie w raku trzonu macicy zaawansowanym i nawrotowym, jest także rozszerzenie wskazań do leczenia w pierwszej linii. „Tego sobie bardzo życzymy” – dodaje.
Zaznacza też, że w leczeniu raka endometrium pośpiech nie jest wskazany. Jego zdaniem warto poświęcić tydzień albo dwa na to, aby trafić do specjalistycznego ośrodka. „Tam są lekarze z doświadczeniem, tam leczy się kompleksowo. To bardzo ważne, bo jeżeli leczenie pierwotne będzie przeprowadzone niewłaściwie, to żaden ośrodek, żaden lekarz i żaden lek nie naprawią tego, co zrobiono niedobrze na początku” – przekonuje.
Co mają robić pacjentki już się zmagające z chorobą? „Powinny porozmawiać z lekarzem prowadzącym na temat tego, jaki to nowotwór. Powinny zapytać, czy zostały wykonane u nich badania molekularne i co z nich wynika. Jeśli odpowiedź jest negatywna, warto dowiedzieć się, dlaczego takich badań nie zlecono i czy można je jeszcze przeprowadzić” – wyjaśnia.
Z kolei te pacjentki, które otrzymują już chemioterapię, mogą zapytać lekarza prowadzącego, czy jest u nich szansa na leczenie immunologiczne. „Jeżeli lekarz nie potrafi takiej odpowiedzi udzielić, trzeba szukać ośrodka, w którym uzyskają wytłumaczenie, na czym polega takie leczenie i czy może być u nich wdrożone” – uważa prof. Paweł Blecharz.
Białystok. Uniwersyteckie Centrum Onkologii z europejskim certyfikatem w leczeniu raka trzonu macicy
Dr Anna Dańska-Bidzińska o immunoterapii w raku trzonu macicy: Ciągle czekamy na tę jedną możliwość
Źródło: Nauka w Polsce
