Problemy kadrowe i organizacyjne w szpitalach wojewódzkich

Wyniki kontroli przeprowadzonej przez Najwyższą Izbę Kontroli (NIK) ujawniają liczne nieprawidłowości w funkcjonowaniu publicznych szpitali wojewódzkich w Polsce. Główne problemy dotyczą braku wystarczającej liczby personelu medycznego, zbyt długich dyżurów oraz nieprawidłowości w zarządzaniu finansami. W każdym z kontrolowanych szpitali odnotowano nieprawidłowości związane z organizacją świadczeń zdrowotnych, a także z zarządzaniem zasobami finansowymi.

Szpital wojewódzki jest szpitalem publicznym utworzonym przez samorząd województwa (w przypadku samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej) lub przez niego kontrolowanym (w przypadku szpitala działającego w formie spółki). Na koniec I półrocza 2024 r. w Polsce działało 170 szpitali wojewódzkich. Ich lokalizacja na terenie poszczególnych województw była bardzo zróżnicowana i wynosiła od czterech w województwie świętokrzyskim do 30 w województwie śląskim.

W ramach kontroli zidentyfikowano główne bariery i zagrożenia w funkcjonowaniu szpitali wojewódzkich:
– brak klarownego podziału kompetencji pomiędzy szpitalami wojewódzkimi a powiatowymi oraz innymi uczestnikami systemu ochrony zdrowia. Status szpitala wojewódzkiego nie gwarantuje miejsca w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, czyli w tzw. sieci szpitali;
– zadania kreatora systemu ochrony zdrowia zostały rozproszone pomiędzy wojewodów, NFZ oraz organy tworzące podmioty lecznicze (przede wszystkim jednostki samorządu terytorialnego i uczelnie medyczne). Tym samym brakuje jednego podmiotu odpowiedzialnego za cały system.

Bariery mające negatywny wpływ na funkcjonowanie szpitali wojewódzkich dotyczą czterech głównych obszarów:

1. Udzielania świadczeń:
   • zmiany zasad finansowania świadczeń realizowanych w ramach umów z NFZ w trakcie roku oraz częste zmiany regulacji prawnych i wytycznych dotyczących funkcjonowania podmiotów leczniczych;
   • zbyt niska wycena świadczeń zdrowotnych m.in. w zakresach takich jak geriatria, choroby wewnętrzne, rehabilitacja, psychiatria, opieka długoterminowa, położnictwo;
   • odroczone w czasie nawet do 9 miesięcy rozliczanie przez NFZ świadczeń nielimitowanych oraz nadwykonań;
   • niepewność w zakresie planowania wieloletniego ze względu na krótkoterminowe umowy z NFZ.
2. Inwestycji infrastrukturalnych: brak środków finansowych na konieczne inwestycje w infrastrukturę techniczną, aparaturę medyczną, informatyzację oraz rozwój nowych technik diagnostycznych, a także rosnące koszty eksploatacji istniejących zasobów.
3. Zasobów kadrowych, w szczególności chodzi o:
   • regulacje ustawowe, wymuszające obowiązkowe zwiększenie wynagrodzenia kadry medycznej, bez zapewnienia źródła ich finansowania;
   • narastająca presja płacowa pracowników medycznych, szczególnie lekarzy o deficytowych specjalizacjach (anestezjologia, geriatria, psychiatria, w tym szczególnie psychiatria dziecięca, endokrynologia, chirurgia), a także pielęgniarek, która wynika z niedoborów na rynku pracy;
   • znaczny wzrost wynagrodzeń kadry niemedycznej związany ze wzrostem najniższego wynagrodzenia;
   • nieuwzględnianie w wycenach (taryfach świadczeń) wzrostu wynagrodzeń osób zatrudnionych w podmiotach leczniczych na podstawie umów innych niż umowa o pracę;
   • rozproszone i niespójne przepisy, szczególnie w zakresie kwalifikacji personelu medycznego, zawodów medycznych, norm zatrudnienia personelu (przede wszystkim pielęgniarek i położnych);
   • zbyt mała liczba osób wkraczających do zawodu w stosunku do liczby osób osiągających wiek emerytalny i przechodzących na emeryturę (tzw. luka pokoleniowa), co przekłada się na brak zastępowalności kadry medycznej.
4. Ogólnej sytuacji makroekonomicznej, wpływ na to w szczególności ma wysoka inflacja, która skutkuje:
   • zwiększeniem wydatków związanych z usługami nabywanymi w ramach outsourcingu (wyżywienie, sprzątanie, pranie);
   • dynamicznym wzrostem cen mediów (gaz, prąd) i towarów;
   • brakiem indeksowania kontraktu z NFZ o wskaźnik inflacji;
   • tym, że w większym stopniu jest uwzględniana w polityce kształtowania wynagrodzeń przez sektor prywatny, wzmacnia konkurencję oferując personelowi medycznemu znacznie wyższe stawki wynagrodzeń.

Najważniejsze ustalenia kontroli

Skontrolowane szpitale wojewódzkie nie funkcjonowały prawidłowo. W każdym stwierdzono nieprawidłowości zarówno w obszarze organizacji i realizacji świadczeń zdrowotnych, jak i w zakresie gospodarki majątkowo-finansowej.

W pięciu skontrolowanych szpitalach wojewódzkich stwierdzono, że dane zawarte w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą (RPWDL), działającym na podstawie ustawy o działalności leczniczej, nie odzwierciedlały stanu faktycznego. Szpitale te nie zgłaszały zmian danych objętych rejestrem i/lub czyniły to z przekroczeniem 14-dniowego terminu na ich zgłoszenie. Wynikało to głównie z prób uruchomienia nowych jednostek, do których jednak nie udało się skompletować kadry lekarskiej. Utrzymywanie nieaktualnych i nierzetelnych informacji nie zapewnia prawidłowej realizacji funkcji informacyjnej, jaką pełnią rejestry publiczne.

Szpitale nie wywiązywały się również z obowiązku udostępniania pacjentom informacji dotyczących m.in. godzin udzielania świadczeń, możliwości i sposobie zapisania się na listę oczekujących na udzielenie świadczenia, trybu składania skarg i wniosków czy informacji na temat udogodnień dla osób niepełnosprawnych. Pomimo tych nieprawidłowości, pacjentom zapewniono jednak przejrzyste, oparte na kryteriach medycznych zasady kolejności dostępu do świadczeń medycznych.

W trakcie kontroli ustalono, że w siedmiu szpitalach kadra kierownicza nie została wyłoniona w konkursach. Organizowano wprawdzie konkursy na wymienione stanowiska, ale ze względu na ich nierozstrzygnięcie powierzano obowiązki wybranym pracownikom. Dyrektorzy szpitali wyjaśniali, że zauważalna jest niechęć kandydatów do udziału w procedurze konkursowej. Ponadto wskazywano, że postępowania konkursowe są procesem czasochłonnym i problematycznym, a także generują znaczne koszty, nie przynosząc oczekiwanych rezultatów w postaci wyłonienia kandydatów.

Osiem szpitali nie zapewniło pacjentom możliwości umawiania się drogą elektroniczną na wizyty ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, monitorowania statusu na liście oczekujących oraz powiadamiania o terminie wizyty. Stanowiło to naruszenie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. W żadnym ze skontrolowanych podmiotów nie zapewniono możliwości umawiania się drogą elektroniczną do oddziałów szpitalnych.

Nieprawidłowości w zakresie spełniania ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej dotyczyły również systemów kolejkowych. W sześciu skontrolowanych szpitalach wojewódzkich systemy kolejkowe nie pozwalały na prześledzenie sposobu postępowania w zakresie zagospodarowania zwolnionych terminów udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej.

W 10 szpitalach wojewódzkich nie spełniono norm zatrudnienia personelu lekarskiego i pielęgniarskiego. Zbyt niski poziom zatrudnienia dotyczył przeważnie pielęgniarek, co tłumaczono tym, że na rynku pracy po prostu brakuje przedstawicieli tej grupy zawodowej. W trzech szpitalach nie ustalano minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych, wbrew wymogom ustawy o działalności leczniczej.

Przykłady

Szpital we Włocławku nie spełniał norm zatrudnienia pielęgniarek. Na Oddziale Chorób Wewnętrznych i Nefrologii zatrudniano w maju 2022 r. pielęgniarki w równoważniku 18,35 etatu oraz w styczniu 2023 r. – 22,16 etatu, w sytuacji gdy minimalna norma zatrudnienia dla oddziału z 40 łóżkami wynosiła 24 etatu. Również Oddział Kardiologii nie osiągnął minimalnej normy zatrudnienia.

Dyrektor Szpitala w Branicach nie zaktualizował do dnia przeprowadzenia czynności kontrolnych minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek wprowadzonych zarządzeniem w 2017 r. Dyrektor szpitala zobligowany był do zaktualizowania norm zatrudnienia pielęgniarek w terminie do 16 sierpnia 2020 r.

Kontrola weryfikacji norm czasu pracy i obsady dyżurów przez personel lekarski wykazała, że w dwóch szpitalach wojewódzkich wystąpiło ryzyko dla zdrowia zarówno pacjentów, jak i samych lekarzy. Udokumentowano bowiem pełnienie przez lekarzy zatrudnionych na umowach cywilnoprawnych kilkudniowych, nieprzerwanych dyżurów, co nie zapewniało im właściwego odpoczynku, a co za tym idzie stwarzało ryzyko popełnienia przez nich błędu lub bezpośrednio mogło zagrażać ich zdrowiu.

Przykład:

W Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. Św. Jana z Dukli w Lublinie nie zapewniono należytego poziomu bezpieczeństwa zarówno dla pacjentów, jak i dla lekarzy, poprzez dopuszczenie do pełnienia nieprzerwanie dyżurów i udzielania świadczeń zdrowotnych przez personel lekarski. W kontrolowanym okresie sytuacje takie stwierdzono 12 razy na Oddziale Chirurgii Plastycznej. Lekarz świadczył nieprzerwanie pracę od 51,5 do 103,5 godziny.

Stwierdzone przez kontrolerów NIK nieprawidłowości w obszarze gospodarki majątkowo-finansowej dotyczyły w szczególności:

• nieuwzględniania w zasadach rachunkowości niektórych obligatoryjnych elementów;
• niedoprecyzowania zasad ustalania wielkości rezerw na odszkodowania;  
• wdrażania standardu rachunku kosztów;
• opóźnienia w przedstawianiu radzie społecznej planu finansowego do zaopiniowania;
• niedokonywania obligatoryjnych zmian w planie finansowym;
• opieszałości i niskiej skuteczności działań windykacyjnych;
• nieterminowego regulowania płatności skutkującego zapłatą odsetek;
• nieumieszczania raportów o sytuacji ekonomiczno-finansowej w Biuletynie Informacji Publicznej;
• nienależytego zarządzania mieniem.

NIK zestawiła nieprawidłowości dotyczące organizacji i realizacji świadczeń zdrowotnych stwierdzone w niniejszej kontroli oraz w kontroli P/22/048 Funkcjonowanie szpitali powiatowych. Skala nieprawidłowości w szpitalach wojewódzkich była znacząco niższa niż w szpitalach powiatowych. Średnia liczba stwierdzonych nieprawidłowości na szpital wojewódzki wyniosła 11,7, podczas gdy w szpitalach powiatowych było to 14,5. Również liczba wniosków pokontrolnych sformułowanych pod adresem dyrektorów szpitali wojewódzkich była niższa niż w przypadku szpitali powiatowych. Ponadto finansowe skutki nieprawidłowości w szpitalach wojewódzkich były blisko trzykrotnie niższe niż w szpitalach powiatowych. Średnio na szpital wojewódzki było to 9,7 mln zł, podczas gdy na szpital powiatowy przypadało 22,7 mln zł.

Luka finansowa NFZ może wynieść ćwierć biliona złotych – zagraża stabilności finansów publicznych

Podsumowując:

Zatrudnienie i czas pracy personelu medycznego

Jednym z najpoważniejszych problemów jest niedobór personelu lekarskiego i pielęgniarskiego. W 10 szpitalach wojewódzkich poziom zatrudnienia nie spełniał minimalnych norm, co najczęściej dotyczyło pielęgniarek. W niektórych przypadkach nie ustalano nawet minimalnych norm zatrudnienia, co jest niezgodne z wymogami ustawy o działalności leczniczej.

Nieprawidłowości dotyczyły również długości dyżurów. W skrajnych przypadkach lekarze pracowali bez przerwy nawet przez 103,5 godziny na podstawie umów cywilnoprawnych. Tak długie dyżury nie tylko zagrażają zdrowiu lekarzy, ale także zwiększają ryzyko popełnienia błędów medycznych, co stwarza zagrożenie dla pacjentów.

Problemy organizacyjne i brak jasnych kompetencji

Kontrola NIK wykazała także brak klarownego podziału kompetencji pomiędzy szpitalami wojewódzkimi a powiatowymi, co prowadzi do niejasności w organizacji opieki zdrowotnej. Dodatkowo zadania związane z tworzeniem i zarządzaniem systemem ochrony zdrowia są rozproszone między różnymi podmiotami, takimi jak wojewodowie, Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) oraz jednostki samorządu terytorialnego. Brak jednego odpowiedzialnego organu powoduje chaos organizacyjny i utrudnia skuteczne zarządzanie systemem ochrony zdrowia.

Niedostateczne finansowanie i problemy inwestycyjne

Szpitale wojewódzkie borykają się z problemami finansowymi, które wynikają między innymi z niskiej wyceny świadczeń zdrowotnych przez NFZ. Dotyczy to zwłaszcza takich dziedzin jak geriatria, psychiatria, rehabilitacja czy opieka długoterminowa. Dodatkowym problemem są opóźnienia w rozliczaniu nadwykonań oraz krótkoterminowe umowy z NFZ, które uniemożliwiają planowanie długofalowe.

Brak środków finansowych dotyczy również inwestycji w infrastrukturę, sprzęt medyczny i informatyzację. Wysokie koszty eksploatacji istniejących zasobów oraz rosnące ceny mediów (gaz, prąd) dodatkowo obciążają budżety szpitali.

Kadry medyczne i presja płacowa

Niedobór kadry medycznej jest wynikiem kilku czynników, w tym niskiej liczby nowych pracowników wchodzących do zawodu oraz narastającej presji płacowej. Problemy te dotyczą szczególnie specjalizacji deficytowych, takich jak anestezjologia, geriatria czy psychiatria dziecięca. Ponadto wzrost wynagrodzeń w sektorze prywatnym prowadzi do migracji pracowników medycznych do prywatnych placówek, co jeszcze bardziej pogłębia niedobory w publicznych szpitalach.

Nieprawidłowości w zarządzaniu i brak transparentności

Kontrola NIK wykazała również liczne nieprawidłowości w zakresie zarządzania szpitalami wojewódzkimi. W niektórych jednostkach nie przeprowadzano konkursów na stanowiska kierownicze, a obowiązki powierzano wybranym pracownikom. Dyrektorzy tłumaczyli to brakiem zainteresowania kandydatów oraz wysokimi kosztami i czasochłonnością postępowań konkursowych.

Dodatkowo w wielu szpitalach nie zapewniono pacjentom możliwości elektronicznej rejestracji na wizyty ani monitorowania statusu na liście oczekujących, co narusza ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej. W niektórych placówkach systemy kolejkowe nie pozwalały na efektywne zarządzanie terminami wizyt, co prowadziło do chaosu organizacyjnego.

Wnioski i rekomendacje

Wyniki kontroli NIK jednoznacznie wskazują na konieczność wprowadzenia zmian systemowych w organizacji i finansowaniu szpitali wojewódzkich. Niezbędne jest przede wszystkim:

• opracowanie jasnych regulacji dotyczących podziału kompetencji między szpitalami różnego szczebla,
• zapewnienie stabilnych i długoterminowych umów z NFZ, które umożliwią planowanie wieloletnie,
• dostosowanie wycen świadczeń zdrowotnych do rzeczywistych kosztów ich realizacji,
• wprowadzenie działań mających na celu poprawę warunków pracy oraz zatrzymanie kadry medycznej w sektorze publicznym.

Poprawa sytuacji w szpitalach wojewódzkich wymaga także lepszego zarządzania zasobami finansowymi oraz większej transparentności w organizacji świadczeń zdrowotnych. Tylko kompleksowe podejście do problemów kadrowych, finansowych i organizacyjnych może przyczynić się do poprawy funkcjonowania szpitali wojewódzkich w Polsce i zapewnienia pacjentom dostępu do wysokiej jakości opieki zdrowotnej.

Priorytety zdrowotne polskiej prezydencji w Radzie UE: Nowe podejście do ochrony zdrowia