Problem dotyczy ponad 4 tysięcy pacjentów w Polsce. Część z nich skarży się na przewlekłe zmęczenie, świąd skóry, a nawet silne kurcze mięśni. Mało specyficzne objawy jak zmęczenie, mogą być umniejszane przez lekarzy, bo przecież „każdy jest zmęczony”. Tyle że to zmęczenie obezwładnia, wysysa siły życiowe, poważnie ogranicza codzienne funkcjonowanie. Mowa o pacjentach z pierwotnym zapaleniem dróg żółciowych (PBC), przewlekłej chorobie wątroby o podłożu autoimmunologicznym, która nieleczona prowadzi do marskości wątroby i konieczności jej transplantacji. Obecne terapie umożliwiają skuteczne leczenie pod warunkiem wczesnej diagnozy, jak i dostępu do leczenia. Ostatnio pojawiły się w Polsce nowe opcje terapeutyczne dla pacjentów nieodpowiadających na leczenie podstawowe. Niestety, nierefundowane.
47- letnia Katarzyna do środy funkcjonuje lepiej, od czwartku pada. Ciągle zmęczona, senna, gdzie usiądzie, tam przysypia. Nie ma apetytu, zmusza się, żeby coś zjeść. Podrapana, posiniaczona, ręce wykręcają silne kurcze. – Od lutego tego roku mam założonego PEG-a (red – przezskórną gastrostomię odżywczą), bo mam problemy z przełykaniem. Ale to jest już chyba inna choroba, nie związana z PBC i z wątrobą. Około 10 kilogramów spadłam z wagi i to też nadwyrężyło wątrobę – opowiada.
Obecnie przebywa w szpitalu, bilirubina bardzo wysoka, wątroba jest w czwartym stopniu zwłóknienia, marska. Wszystkie inne parametry są podwyższone. I do tego to przewlekłe zmęczenie, senność. – Pod względem poznawczym też nie jestem czasami sobą: mam kłopoty z pamięcią, koncentracją. Wszystko muszę notować. Nie mam podzielności uwagi. Czasami czuję się jak wrak. Moi rodzice mają ponad 70 lat i tyle energii… Troszczą się o mnie, wyciskają soki, uprawiają ogród, żeby było dużo ekologicznych warzyw i owoców – mówi.
Rano wstaje wcześnie, żeby ogarnąć obowiązki domowe, bo wie, że o godzinie 13-14 to już jest gotowa do snu, wyłączona, jakby jej ktoś wyjął baterię. Musi się położyć, bo nie jest w stanie funkcjonować, nie jest w stanie zebrać myśli.
Katarzyna: – Jak dawniej jeździłam dużo samochodem, tak teraz pokonuję 6 do 10 kilometrów do mojej pracy. Już nie jestem w stanie więcej przejechać, bo dopadają mnie śpiączki i boję się, żebym nie spowodowała wypadku, kolizji. Na szczęście, mam wsparcie w rodzinie, w nastoletnich dzieciach, które pomagają we wszystkim, w mężu, który wozi po lekarzach. Bardzo wspierają mnie rodzice. Mam trzech braci i na mnie padło to choróbsko.
A jeszcze nie tak dawno jeździła na nartach i na rowerze. Teraz najlepiej jej z herbatą, w fotelu. Około roku błądziła od przychodni do przychodni. Były diagnozy: celiakia, nieswoiste zapalenie jelit, choroba Leśniowskiego-Crohna.
Dziwne zatrucie pokarmowe
Katarzyna: – W 2019 roku koleżanka odchodziła z pracy, urządziła imprezę pożegnalną, było ciasto z kremem i inne rarytasy. Tak źle się potem czułam, że wylądowałam u lekarza rodzinnego. Diagnoza: zatrucie. Ale ono utrzymywało się za długo. Potem były kolejne badania i okazało się, że próby wątrobowe są znacznie podwyższone. Dostałam prosty środek na wzmocnienie i odbudowę wątroby. Ale po dwóch tygodniach próby wątrobowe były jeszcze wyższe. Miałam też nudności, biegunki, bóle brzucha. Cokolwiek zjadłam, mdliło mnie. Dostałam skierowanie na kolonoskopię, gastroskopię. Chciano też wykluczyć alergie pokarmowe. Na początku lekarze obstawiali celiakię. Kolonoskopia i gastroskopia nie potwierdziły nic oprócz łagodnego zapalenia żołądka. Ale to lekarz, który robił kolonoskopię, zwrócił uwagę na wysokie próby wątrobowe i zasugerował udanie się do hepatologa.
Katarzyna od ręki poszła na prywatną wizytę i powoli, powoli zbliżała się do właściwego rozpoznania. Były badania z krwi, USG, a potem biopsja wątroby w klinice uniwersyteckiej w Katowicach, która ostatecznie potwierdziła, że jest to autoimmunologiczne zapalenie wątroby i PBC.
Jakby pod skórą przemieszczały się małe robaczki
– Z czasem odrzuciło mnie totalnie od mięsa, ryb, tłustych potraw smażonych, wszystko musiało być duszone, pieczone. Potem dołączyło uciążliwe swędzenie skóry. W ciągu dnia umiarkowane, wystarczyło, że podrapałam się trochę i spokój, ale w nocy to było coś niewyobrażalnego. Swędzenie wybudzało. To jest tak jakby pod skórą małe robaczki się przemieszczały, a w stopach i dłoniach ogień się czuje, gorąc, jak rozżarzony piec, żelazko. Gdy pan doktor pyta mnie, jaka skala swędzenia, czasami odpowiadam: brakuje skali – opowiada Katarzyna, która aktualnie jest kwalifikowana do przeszczepu wątroby.
Niewyspana, podrapana do krwi, wstaje rano i już jest padnięta. Idzie do pracy, którą kocha – jest pedagogiem specjalnym, pracuje z dziećmi z różnymi zaburzeniami, deficytami, z autyzmem, z zespołem Downa.
Kiedy Katarzyna ubiega się o orzeczenie o niepełnosprawności, komisja wypytuje o wykształcenie, uprawnienia. Ani słowa na temat codziennego funkcjonowania z tą chorobą. Pyta więc, czy chcą ją zatrudnić w orzecznictwie, a oni: to pani ma tę dziwną chorobę, tu mamy wszystko na ekranie. Dostaje orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu umiarkowanym na czas nieokreślony. To pomaga o tyle, że ma o godzinę skrócony czas pracy i przysługują dni urlopowe na badania specjalistyczne. No i jest ulga rehabilitacyjna i na lekarstwa, ale to są groszowe sprawy.
Pierwotne zapalenie dróg żółciowych (PBC) – co to za choroba
PBC to częsta, jak na chorobę rzadką, choroba o podłożu autoimmunologicznym. Z czasem dochodzi do niszczenia przewodników żółciowych, odpowiedzialnych za wydzielanie żółci i obecnych w niej toksyn i produktów przemiany metabolicznej. Upośledzone wydzielanie wywołuje proces zapalny i włóknienie miąższu wątroby, prowadząc ostatecznie do marskości narządu. Jeżeli choroba nie jest leczona, postępuje i prowadzi do powikłań marskości wątroby, w tym niewydolności wątroby oraz raka wątrobowokomórkowego. Z czasem mogą pojawić się wskazania do transplantacji wątroby.
– Chorują głównie kobiety po 50. roku życia, choć zdarzają się również pacjenci przed 40. rokiem życia, jak i mężczyźni (około 7-10 proc.). Objawy są mało specyficzne, a poza przewlekłym zmęczeniem i świądem skóry, często pacjenci skarżą się na dyskomfort pod prawym łukiem żebrowym – informuje dr Maciej Janik, hepatolog z Kliniki Hepatologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Hepatolog na wagę życia
– PBC należy do grupy chorób rzadkich, ale występuje dosyć często jak na choroby rzadkie, bo mówimy o około 4500 pacjentów w Polsce. Dostęp do diagnostyki oraz wzrost świadomości tej choroby powoduje, że PBC rozpoznawane jest u coraz młodszych pacjentów i na wcześniejszym etapie choroby. Nie zmienia to faktu, że w dalszym ciągu dość długo czekają na ostateczną diagnozę. Odyseja diagnostyczna – często trwająca miesiące a nawet lata – wpisana jest w obraz wielu rzadkich chorób, nie tylko PBC. Choć w przypadku PBC, niespecyficzne objawy kliniczne mogą utrudnić szybkie rozpoznanie. Czasami diagnostyka choroby zaczyna się od stwierdzenia nieprawidłowych wyników prób wątrobowych dzięki rutynowym badaniom – programu profilaktycznego 40+, czy wizyt u lekarza medycyny pracy. Poszerzenie podstawowego panelu o tanie markery, w tym fosfatazę alkaliczną (ALP) oraz GGTP, umożliwia skierowanie pacjentów na właściwą ścieżkę diagnostyczną. USG jest ważnym elementem diagnostyki, ponieważ wyklucza kamicę pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych i pozwala na skierowanie pacjenta do hepatologa – – mówi dr Janik.
Część pacjentów przed ustaleniem rozpoznania prezentuje nasilone objawy kliniczne. Często, jeśli skóra swędzi, udają się do lekarzy rodzinnych i do dermatologów, czasem również do alergologów. Nierzadko, dopiero po kilku miesiącach są kierowani do hepatologów. Formalnie w Polsce nie ma takiej specjalizacji, wątrobę leczą więc gastroenterolodzy, specjaliści chorób wewnętrznych oraz chorób zakaźnych. Na wizytę do hepatologa czeka się w Polsce nawet 400 dni.
Lekarze, którzy zajmują się chorobami wątroby mają świadomość występowania PBC, jak i dostęp do niezbędnych badań dotyczących panelu przeciwciał. Ograniczona świadomość wagi problemu występuje w grupie lekarzy niespecjalizujących się w chorobach wątroby, będących na pierwszej linii diagnostycznego frontu. Oczywiście, do zadań lekarza POZ należy wykluczenie powszechnie występujących patologii wątroby, a następnie skierowanie do specjalistów. Samo stwierdzenie obecności cholestazy biochemicznie jest już możliwe w POZ – w ostatnich latach w koszyku świadczeń pojawiła się fosfataza alkaliczna, dołączając do pozostałych parametrów panelu wątrobowego.
– Istotnym problemem jest przewlekłe zmęczenie. Ostatnio opublikowana w European Journal of Clinical Investigation przez dr Beatę Kruk analiza 514 polskich pacjentów z PBC wskazuje na istotne przewlekłe zmęczenie u 37 proc. osób. Ten objaw przez lata był umniejszany, z uwagi na niespecyficzny charakter, często występujący również w innych chorobach, w tym hematologicznych, endokrynologicznych, reumatologicznych, czy jako objaw depresji, dlatego ważna jest dokładna diagnostyka różnicowa. Nadal mało wiemy o przewlekłym zmęczeniu w PBC, ale jest to objaw centralny, niezależny od zmęczenia mięśni (zmęczenie obwodowe), występujący nawet po przespanej nocy i silnie upośledzający codzienne funkcjonowanie pacjentów. Pojawiają się pierwsze interwencje, które mogą pomóc, ale do przełomu jeszcze daleka droga – mówi dr Janik.
Jak żyć, gdy tak swędzi?
Choroba istotnie obniża jakość życia. U części pacjentów świąd skóry powoduje przeczosy, tj. zadrapania aż do zranień do krwi. Pacjent czuje się wykluczony społecznie, ponieważ świąd skóry powszechnie jest kojarzony z brakiem odpowiedniej higieny, z brudem. A zatem ten objaw bardzo stygmatyzuje. Chorzy drapią się najczęściej po przedramionach, nogach, ale również po brzuchu, plecach. Pacjenci nie dość że są potwornie zmęczeni, to jeszcze wycofują się z życia społecznego, towarzyskiego, zawodowego. Są zaś doświadczonymi pracownikami, około 50 roku życia, na szczycie aktywności zawodowej.
Leczenie
Terapią pierwszego rzutu jest kwas ursodeoksycholowy, który wykazuje skuteczność u około 60-65 proc. pacjentów, uzyskując spowolnienie lub zatrzymanie progresji choroby i bardzo dobre rokowanie, tj. przewidywania co do przeżycia kolejnych lat bez konieczności leczenia transplantacją wątroby.
– Im wcześniej rozpoznana choroba, tym lepsza odpowiedź na leczenie. Niestety, 35 proc. pacjentów nie odpowiada na leczenie pierwszej linii. Dotychczas mieliśmy kilka leków, które były podawane poza wskazaniami rejestracyjnymi – informuje dr Janik. – Ponad rok temu pojawiły się dwa preparaty selektywnych agonistów PPAR, które zostały zarejestrowane do leczenia pacjentów z PBC, którzy nie odpowiadali na pierwszą linię leczenia. To jest seladelpar i elafibranor. Oba preparaty pochodzą z tej samej grupy leków -agonistów PPAR – ale działają na inne receptory. W pierwszych opublikowanych badaniach nowych leków, większość pacjentów dotychczas nieodpowiadających na leczenie podstawowe, odpowiada na leczenie II linii. Nowe terapie są już zarejestrowane w Polsce, co jest doskonałą informacją dla pacjentów. Niestety, w dalszym ciągu nie mamy dostępu do tych leków w codziennej praktyce klinicznej, z uwagi na brak refundacji terapii – dodaje ekspert.
Czy będą ośrodki referencyjne?
Oddział Kliniczny Hepatologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych CSK UCK WUM opiekuje się ponad 800 pacjentami z PBC, jako jedyny ośrodek referencyjny w Polsce zrzeszony w ERN RARE-LIVER, Europejskiej Sieci Ośrodków Referencyjnych ds. Rzadkich Chorób Wątroby. Sieć ERN została powołana w 2017 roku, aby ujednolicić jakość opieki medycznej w Unii Europejskiej. W ostatnich latach Ministerstwo Zdrowia wykazało chęć tworzenia polskich sieci ośrodków referencyjnych, natomiast nie ma jeszcze kryteriów ich powołania. Czy i kiedy powstaną?
– Jako ośrodek ERNnowski jesteśmy regularnie audytowani, sprawdzani, weryfikowani i zobligowani do udziału w prospektywnych rejestrach pacjentów z chorobami rzadkimi. Te działania mają na celu potwierdzenie doświadczenia ośrodka, jak i ocenę m.in. efektywności prowadzonych terapii i porównanie między innymi ośrodkami europejskimi. Ponadto, w ERN ściśle pracujemy z przedstawicielami pacjentów, rozwijamy projekty edukacyjne, jak i konsultujemy pacjentów z ekspertami z innych europejskich ośrodków. Rozważając powołanie ośrodków chorób rzadkich w Polsce, dobrze byłoby skorzystać z europejskich doświadczeń i przełożyć część rozwiązań z sieci ERN na grunt krajowy. Chodzi o to, aby pacjenci – optymalnie blisko miejsca zamieszkania, mieli dostęp do tej samej jakości opieki, diagnostyki i leczenia w całej Polce – przekonuje dr Janik.
Wirusowe zapalenie wątroby – jak chronić się przed zachorowaniem
Wzrost zachorowań na WZW A – nowe wyzwania epidemiologiczne i kierunki działań profilaktycznych
