Badanie prenatalne Panorama™ jest już wykonywane w Polsce. ALAB laboratoria zakończyły transfer technologii opracowanej przez firmę Natera, przygotowując krajowe laboratorium, procedury kontroli jakości oraz specjalistyczny zespół. Dzięki temu próbki krwi pobrane od kobiet w ciąży nie muszą być wysyłane za granicę. O zakończeniu wdrożenia poinformowano podczas konferencji „PANORAMA™ – nowa era badań prenatalnych w ALAB laboratoria”.
NIPT ocenia ryzyko, ale nie rozpoznaje choroby
Panorama™ należy do grupy nieinwazyjnych testów prenatalnych, określanych skrótem NIPT. Badania te wykorzystują wolne DNA, czyli cfDNA, obecne we krwi kobiety ciężarnej. Znaczną część analizowanego materiału stanowi DNA pochodzenia łożyskowego, które w większości przypadków odzwierciedla materiał genetyczny płodu. Na podstawie próbki krwi ocenia się prawdopodobieństwo występowania wybranych nieprawidłowości chromosomalnych.
Podstawowy zakres badania obejmuje trisomie chromosomów 21, 18 i 13, związane odpowiednio z zespołem Downa, zespołem Edwardsa i zespołem Pataua. W zależności od rodzaju ciąży oraz wybranego wariantu test może również oceniać ryzyko wybranych nieprawidłowości chromosomów płciowych, triploidii oraz delecji 22q11.2. Możliwe jest także określenie płci płodu, a w przypadku niektórych ciąż bliźniaczych – zygotyczności, indywidualnej frakcji płodowej i płci każdego z bliźniąt. Zakres badania nie jest jednak taki sam w każdej ciąży. Inne możliwości analizy dotyczą ciąży pojedynczej, inne bliźniaczej monozygotycznej, a jeszcze inne ciąży dizygotycznej. Dlatego przed pobraniem krwi pacjentka powinna otrzymać informację, jakie nieprawidłowości obejmuje wybrany wariant, a jakich wynik nie będzie dotyczył.
Najważniejsze pozostaje rozróżnienie między badaniem przesiewowym a badaniem diagnostycznym. NIPT może wskazać niskie lub wysokie ryzyko określonej nieprawidłowości, ale nie potwierdza ani nie wyklucza jej z całkowitą pewnością. Wynik wysokiego ryzyka wymaga konsultacji lekarskiej i genetycznej oraz – zależnie od sytuacji klinicznej – potwierdzenia za pomocą badania diagnostycznego. „Obecnie obserwujemy stały wzrost znaczenia w opiece perinatalnej zaawansowanych testów NIPT, wykorzystujących nowoczesną technologię SNP**. Pacjentka ciężarna już na wczesnym etapie może otrzymać ocenę ryzyka wybranych nieprawidłowości chromosomowych, a dla lekarza jest to istotna informacja, która wpływa na dalsze prowadzenie ciąży. Pamiętajmy, że NIPT jest bardzo dokładnym badaniem przesiewowym, ale nie diagnostycznym, więc wynik wysokiego ryzyka wymaga konsultacji z lekarzem i potwierdzenia metodą diagnostyczną. Rekomenduję model opieki polegający na łączeniu wysokiej jakości ultrasonografii z odpowiednio dobranymi badaniami genetycznymi i kompleksową poradą specjalistyczną” – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś, konsultant krajowy w dziedzinie perinatologii, kierownik Kliniki Położnictwa i Perinatologii w Państwowym Instytucie Medycznym MSWiA w Warszawie.
Technologia SNP rozróżnia sygnały genetyczne
W części testów NIPT analizowana jest przede wszystkim liczba fragmentów cfDNA pochodzących z poszczególnych chromosomów. Technologia wykorzystywana w badaniu Panorama™ opiera się dodatkowo na analizie SNP, czyli polimorfizmów pojedynczego nukleotydu. Są to występujące naturalnie różnice dotyczące pojedynczych „liter” w sekwencji DNA. Analiza tysięcy takich wariantów pozwala algorytmowi modelować i rozróżniać sygnał genetyczny matki od sygnału DNA pochodzenia łożyskowego. Rozwiązanie to umożliwia między innymi ocenę ryzyka triploidii, czyli nieprawidłowości polegającej na obecności trzech pełnych zestawów chromosomów zamiast dwóch. Technologia znajduje również zastosowanie w analizie ciąż bliźniaczych.
„Kiedy zaczynaliśmy pracę nad tą technologią, kluczowym pomysłem było wykorzystanie nie tylko liczby fragmentów DNA, lecz także informacji genetycznej, którą niosą. Z połączenia genetyki, matematyki i analizy danych powstało rozwiązanie, które można zastosować w nieinwazyjnych badaniach prenatalnych. Dziś rozwiązanie to jest stosowane w kilkudziesięciu krajach na świecie. Jestem dumny, że właśnie zostało wdrożone w Polsce” – mówi dr Bernhard Zimmermann, naukowiec i twórca badania Panorama™.
W ciąży bliźniaczej technologia pozwala określić zygotyczność, a więc ocenić, czy bliźnięta są monozygotyczne, czy dizygotyczne. W przypadku ciąży dizygotycznej możliwa jest analiza indywidualnej frakcji płodowej oraz określenie płci każdego z płodów. Informacje te mogą mieć znaczenie dla prawidłowej oceny wyniku, jednak dokładny zakres testu zależy od rodzaju ciąży i wybranego wariantu badania.
W rozszerzonym wariancie Panorama™ może obejmować ocenę ryzyka delecji 22q11.2. Nieprawidłowość ta jest związana między innymi z zespołem DiGeorge’a i może współwystępować z wadami serca, zaburzeniami odporności, nieprawidłowościami podniebienia, zaburzeniami metabolicznymi oraz trudnościami rozwojowymi. Wynik wskazujący na wysokie ryzyko nie oznacza jednak rozpoznania zespołu delecji 22q11.2. Powinien prowadzić do konsultacji genetycznej i omówienia dalszej diagnostyki. Dopiero potwierdzenie nieprawidłowości pozwala planować pogłębioną ocenę prenatalną, w tym szczegółowe badanie serca płodu, wybór odpowiedniego miejsca porodu oraz opiekę nad dzieckiem po urodzeniu.
Przed rozszerzeniem badania o delecję 22q11.2 pacjentka powinna zostać poinformowana o możliwościach i ograniczeniach takiego przesiewu. Dodatnia wartość predykcyjna, czyli prawdopodobieństwo, że wynik wysokiego ryzyka odpowiada rzeczywistej nieprawidłowości, nie jest jednakowa dla wszystkich zaburzeń objętych NIPT. Zależy między innymi od częstości występowania danej nieprawidłowości w badanej populacji oraz parametrów zastosowanego testu. Aktualne zalecenia ACOG wskazują, że przesiew cfDNA w kierunku delecji 22q11.2 powinien być poprzedzony odpowiednim poradnictwem przedtestowym.
Badanie wykonywane w polskim laboratorium
Transfer technologii firmy Natera do Polski trwał kilka miesięcy. W tym czasie ALAB laboratoria przygotowały proces analityczny i procedury kontroli jakości oraz przeszkoliły zespół Pracowni Genetyki Człowieka. „Za najważniejszą korzyść wdrożenia uważam połączenie sprawdzonej technologii z lokalną odpowiedzialnością za jakość procesu. Badanie jest już wykonywane przez przygotowany zespół w Pracowni Genetyki Człowieka ALAB laboratoria. Pacjentki otrzymują zakres typowy dla wysokiej klasy NIPT, a jednocześnie mogą skorzystać z dodatkowych możliwości technologii SNP – w tym oceny triploidii, szczegółowej analizy ciąży bliźniaczej i, w wariancie rozszerzonym, ryzyka delecji 22q11.2” – mówi dr hab. n. med. Magdalena Spólnicka, genetyk, diagnosta laboratoryjny i kierownik Pracowni Genetyki Człowieka w ALAB laboratoria.
Najbardziej widoczną dla pacjentki zmianą jest lokalna realizacja procesu laboratoryjnego. Próbka nie musi być wysyłana do laboratorium za granicą. ALAB laboratoria wskazują, że ma to uprościć logistykę, umożliwić bezpośredni nadzór nad etapem przedanalitycznym i laboratoryjnym oraz usprawnić obsługę sytuacji, w której konieczne okaże się ponowne pobranie krwi. Zgodnie z informacją prasową wynik ma być dostępny w ciągu kilku dni roboczych od pobrania próbki.
Wdrożenie technologii Panorama™ jest częścią rozwoju diagnostyki molekularnej w ALAB laboratoria. Uzupełnia rozwiązania własne sieci oraz technologie opracowane przez zagranicznych producentów specjalizujących się w diagnostyce genetycznej.
NIPT nie zastępuje USG prenatalnego
Podczas konferencji prof. Mirosław Wielgoś podkreślał, że diagnostyka prenatalna nie ogranicza się do wykrywania nieprawidłowości genetycznych. Obejmuje również ocenę budowy i dobrostanu płodu oraz zaplanowanie dalszego prowadzenia ciąży, a w uzasadnionych przypadkach także miejsca, czasu i sposobu porodu.
Podstawą postępowania pozostaje etapowa diagnostyka, rozpoczynająca się od metod nieinwazyjnych. Obejmuje ona badanie ultrasonograficzne, badania biochemiczne oraz – w odpowiednio dobranych sytuacjach – analizę cfDNA. Badania inwazyjne powinny być wykonywane wtedy, gdy istnieją ku temu wskazania kliniczne.
NIPT nie zastępuje prawidłowo przeprowadzonego USG prenatalnego. Test analizujący cfDNA dotyczy określonej grupy nieprawidłowości chromosomalnych, natomiast badanie ultrasonograficzne pozwala ocenić budowę i rozwój płodu oraz wykryć nieprawidłowości, których NIPT nie obejmuje. Prawidłowy wynik badania cfDNA nie oznacza więc, że można zrezygnować z USG wykonywanego w zalecanych okresach ciąży.
Wynik NIPT trzeba odczytywać w kontekście klinicznym. Przy interpretowaniu wyniku znaczenie ma między innymi frakcja płodowa (fetal fraction), czyli udział cfDNA pochodzenia łożyskowego w całkowitej puli wolnego DNA znajdującego się w próbce. Zbyt mała ilość takiego materiału może utrudniać uzyskanie wiarygodnego wyniku. Znaczenia określonej wartości frakcji płodowej nie należy jednak oceniać w oderwaniu od technologii i zasad interpretacji konkretnego testu. Wynik niekonkluzywny nie jest równoznaczny z wynikiem prawidłowym ani z rozpoznaniem nieprawidłowości. W takiej sytuacji lekarz powinien uwzględnić między innymi wiek ciążowy, frakcję płodową, obraz USG i historię kliniczną pacjentki. W zależności od tych informacji można rozważyć ponowne pobranie próbki albo dalszą diagnostykę, w tym badanie inwazyjne.
Prof. Wielgoś zwracał również uwagę, że rosnąca liczba dostępnych NIPT wymaga świadomego wyboru. Testy różnią się technologią, zakresem ocenianych nieprawidłowości, jakością walidacji, miejscem wykonania oraz czasem oczekiwania na wynik. Samo określenie „NIPT” nie oznacza zatem, że wszystkie oferowane badania mają identyczne możliwości i ograniczenia.
Potrzebna jest współpraca kilku specjalistów
Prawidłowe wykorzystanie NIPT wymaga współpracy ginekologa-położnika, perinatologa, genetyka klinicznego i laboratorium. Lekarz prowadzący odpowiada za ocenę przebiegu ciąży i dobór badań przesiewowych. Perinatolog zajmuje się pogłębioną diagnostyką bardziej złożonych przypadków, a genetyk pomaga wyjaśnić znaczenie wyniku oraz możliwości badań potwierdzających. Zadaniem laboratorium jest natomiast rzetelne przedstawienie zakresu, jakości i ograniczeń stosowanej metody.
Z punktu widzenia pacjentki szczególnie ważne jest, aby zalecenia przekazywane przez poszczególnych specjalistów były spójne. Wykonanie możliwie największej liczby badań „na wszelki wypadek” nie zastępuje prawidłowej kwalifikacji. Każdy test powinien odpowiadać na określone pytanie kliniczne, a jego wynik musi być możliwy do właściwego zinterpretowania i wykorzystania w dalszym postępowaniu.
Jednym z postulatów przedstawionych podczas konferencji było włączenie badań cfDNA do publicznego programu badań prenatalnych, przynajmniej w odniesieniu do pacjentek z pośrednim ryzykiem stwierdzonym na wcześniejszym etapie screeningu. Obecnie koszt komercyjnego NIPT może być barierą również dla kobiet, u których jego wykonanie byłoby uzasadnione sytuacją kliniczną.
Co to oznacza dla pacjentki?
Transfer technologii oznacza, że analiza próbki w badaniu Panorama™ może odbywać się w Polsce. Może to uprościć transport materiału i obsługę ponownego pobrania, jeśli okaże się ono konieczne. Nie zmienia się natomiast charakter badania: Panorama™ pozostaje testem przesiewowym. Wynik wysokiego ryzyka powinien zostać omówiony z lekarzem lub genetykiem i potwierdzony odpowiednim badaniem diagnostycznym przed podjęciem decyzji dotyczących dalszego postępowania. Niezależnie od wyniku NIPT pacjentka powinna wykonywać zalecane badania ultrasonograficzne.
FAQ
Od którego tygodnia ciąży można wykonać badanie Panorama™?
Zgodnie z informacją producenta badanie może być wykonywane od skończonego 9. tygodnia ciąży (9+0 tk). Termin i zasadność jego przeprowadzenia należy omówić z lekarzem prowadzącym.
Czy prawidłowy wynik NIPT wyklucza chorobę?
Nie. Wynik niskiego ryzyka oznacza, że prawdopodobieństwo wykrywanej nieprawidłowości jest małe, ale nie wyklucza jej ze stuprocentową pewnością. Test nie obejmuje również wszystkich możliwych chorób i wad rozwojowych płodu.
Czy wynik wysokiego ryzyka oznacza, że dziecko ma daną nieprawidłowość?
Nie. Jest to wskazanie do konsultacji i rozważenia badania diagnostycznego. Dopiero diagnostyka inwazyjna połączona z odpowiednią analizą laboratoryjną może potwierdzić lub wykluczyć podejrzewaną nieprawidłowość.
Czy Panorama™ zastępuje USG prenatalne?
Nie. USG i NIPT dostarczają innych informacji. Prawidłowy wynik testu cfDNA nie jest podstawą do rezygnacji z badań ultrasonograficznych.
Co oznacza wynik niekonkluzywny?
Oznacza, że laboratorium nie mogło wydać jednoznacznej oceny ryzyka. Przyczyną może być między innymi niewystarczająca ilość cfDNA pochodzenia łożyskowego w próbce. Dalsze postępowanie ustala lekarz na podstawie obrazu USG, wieku ciąży, parametrów próbki i sytuacji klinicznej.
Czy badanie można wykonać w ciąży bliźniaczej?
Tak, ale dostępny zakres zależy od rodzaju ciąży bliźniaczej. Przed wykonaniem testu należy sprawdzić, jakie parametry będą oceniane w danym wariancie.
Źródła dodatkowe:
Materiały i wystąpienie prof. Mirosława Wielgosia podczas konferencji „PANORAMA™ – nowa era badań prenatalnych w ALAB laboratoria”.
ACOG: aktualne zalecenia dotyczące prenatalnego przesiewu cfDNA.
Dar P. i wsp., American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2022, doi: 10.1016/j.ajog.2022.01.019.
Dar P. i wsp., American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2022, doi: 10.1016/j.ajog.2022.01.002.
Pergament E. i wsp., Obstetrics & Gynecology, 2014;124(2 Pt 1):210–218.
** Technologia oparta na SNP (Single Nucleotide Polymorphisms): To kluczowa cecha wyróżniająca test Panorama na rynku NIPT. Większość innych testów (np. Harmony, Veragene, NIFTY) stosuje metodę zliczania (ang. counting/shotgun sequencing lub targeted sequencing bez analizy polimorfizmu). Technologia SNP odróżnia cfDNA matki od cfDNA pochodzącego z trofoblastu (łożyska).
Dzięki technologii SNP Panorama potrafi rozpoznać triploidię (co w testach opartych na zwykłym zliczaniu jest niemożliwe lub bardzo utrudnione, bo stosunek chromosomów do siebie się nie zmienia) oraz odróżnić ciążę jednojajową od dwujajowej (i określić frakcję płodową dla każdego płodu osobno).
