Dziedziczna amyloidoza transtyretynowa może stopniowo odbierać sprawność i prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia nerwów oraz serca. W Polsce chorzy z polineuropatią mają dostęp do terapii modyfikującej przebieg choroby, jednak program lekowy przewiduje obecnie tylko jeden lek. Eksperci zwracają uwagę, że potrzebny jest zarówno wybór pomiędzy dostępnymi terapiami, jak i sprawna ścieżka prowadząca od podejrzenia ATTR do rozpoczęcia leczenia. Dziś formalna kwalifikacja nie zawsze oznacza, że pacjent rzeczywiście otrzyma lek bez opóźnienia.
Amyloidoza transtyretynowa, czyli ATTR, rozwija się wskutek odkładania nieprawidłowo uformowanego białka w tkankach i narządach. Zależnie od postaci choroby oraz miejsca gromadzenia się amyloidu u pacjentów mogą przeważać objawy neurologiczne, kardiologiczne albo jedne i drugie. Taki przebieg sprawia, że rozpoznanie i prowadzenie leczenia wymagają współpracy specjalistów kilku dziedzin.
O sytuacji pacjentów z ATTR rozmawiano podczas sesji „Choroby neurologiczne — jak zapewnić pacjentom ciągłość i dostęp do leczenia?”, zorganizowanej w ramach V konferencji „Pacjent w Centrum Uwagi”. Dr Marta Lipowska z Kliniki Neurologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego podkreślała, że amyloidoza nie jest pojedynczą jednostką chorobową o jednakowym przebiegu u wszystkich chorych. To grupa schorzeń różniących się przyczyną, objawami i tempem rozwoju.
Objawy mogą prowadzić pacjenta do różnych specjalistów
W amyloidozie transtyretynowej wyróżnia się postać dziedziczną, wynikającą z mutacji w genie TTR, oraz postać nabytą, określaną również jako dzika. Ta druga zazwyczaj ujawnia się u osób starszych i często zajmuje przede wszystkim serce. Nie wyklucza to jednak występowania dolegliwości neurologicznych, zespołu cieśni nadgarstka czy zwężenia kanału kręgowego. Jeszcze bardziej zróżnicowany może być przebieg odmiany uwarunkowanej genetycznie. U jednego chorego na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia neurologiczne, u innego problemy kardiologiczne. Część pacjentów ma objawy pochodzące z obu układów. – Amyloidoza transtyretynowa ma różne oblicza: nabyte i dziedzicznie uwarunkowane, kardiologiczne i neurologiczne. To rzeczywiście jest problem złożony – zaznaczyła dr Marta Lipowska.
Jedną z możliwych manifestacji dziedzicznej ATTR jest postępująca polineuropatia czuciowo-ruchowa. Jej pierwsze sygnały bywają mało swoiste: mrowienie, pieczenie, drętwienie albo osłabione czucie w stopach. Z czasem zaburzenia przesuwają się ku wyższym partiom kończyn. Dołączają do nich osłabienie mięśni, trudności z chodzeniem oraz coraz większe ograniczenia w codziennym funkcjonowaniu. Choroba może obejmować także autonomiczny układ nerwowy, regulujący procesy niezależne od woli człowieka. U pacjentów pojawiają się wówczas między innymi dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, gwałtowne spadki ciśnienia przy wstawaniu, zaburzenia potliwości lub problemy urologiczne. Z kolei odkładanie amyloidu w sercu może doprowadzić do kardiomiopatii, niewydolności serca oraz wzrostu ryzyka nagłego zatrzymania krążenia.
Ze względu na wielonarządowy charakter ATTR chory może potrzebować opieki neurologa, kardiologa i genetyka, a w zależności od występujących objawów także lekarzy innych specjalności. Funkcjonujące w części państw wyspecjalizowane centra amyloidozy skupiają diagnostykę oraz opiekę wielospecjalistyczną w jednym miejscu. W Polsce droga pacjenta nadal nie została w pełni ujęta w formalne i jednolite ramy.
W ATTR zwłoka ma szczególnie poważne konsekwencje. Leczenie może ograniczyć dalszy rozwój choroby, ale nie usuwa wszystkich uszkodzeń powstałych przed jego rozpoczęciem. Dotyczy to zarówno zmian w nerwach obwodowych i narastającej niepełnosprawności, jak i pogarszającej się pracy serca. Według dr Marty Lipowskiej wiedza o amyloidozie transtyretynowej w środowisku neurologów i kardiologów jest dziś większa niż jeszcze kilka lat temu. Lekarze częściej uwzględniają ATTR w diagnostyce różnicowej i wiedzą, do jakich specjalistów kierować chorych. Samo podejrzenie choroby jest jednak dopiero początkiem procesu.
W przypadku jej dziedzicznej postaci konieczne jest wykonanie badania genetycznego potwierdzającego mutację w genie TTR. Badanie może być finansowane ze środków publicznych, lecz oczekiwanie w kolejce opóźnia ustalenie rozpoznania. Kolejną przeszkodą jest dostęp do poradni neurologicznych i ośrodków mających doświadczenie w prowadzeniu pacjentów z amyloidozą. – Pacjent z amyloidozą transtyretynową trafia do mnie właściwie poza systemem. Trafia drogą mailową, poprzez kontakty personalne, ponieważ kolejki do poradni chorób mięśni czy poradni neurologicznej liczone są już w latach – mówiła dr Marta Lipowska.
Informacja o podejrzeniu ATTR mobilizuje specjalistów do szybkiego działania. Lekarze próbują ustalić, czy pacjent wymaga pilnej oceny i gdzie powinien kontynuować diagnostykę. Taki sposób postępowania opiera się jednak na indywidualnym zaangażowaniu oraz nieformalnych kontaktach. Nie zapewnia jednakowych warunków osobom, które nie wiedzą, do kogo zwrócić się bezpośrednio.
Program lekowy przewiduje obecnie jedną terapię
Leczenie dorosłych pacjentów z polineuropatią w I lub II stadium dziedzicznej amyloidozy transtyretynowej jest prowadzone w programie lekowym B.170. O włączeniu chorego decyduje zespół koordynacyjny, któremu przewodniczy dr Marta Lipowska. Po skierowaniu dokumentacji do zespołu sama kwalifikacja może przebiec stosunkowo szybko. Pacjenci są przyjmowani do szpitala, poddawani niezbędnym badaniom i oceniani pod kątem rozpoczęcia leczenia. Specjaliści zdają sobie sprawę z postępującego charakteru ATTR oraz skutków odkładania terapii.
W programie dostępny jest obecnie wutrisyran. Lek ogranicza wytwarzanie transtyretyny, a w konsekwencji powstawanie nowych złogów amyloidu. Według doświadczeń polskich ośrodków jest dobrze tolerowany. Objęcie go refundacją zasadniczo zmieniło możliwości leczenia pacjentów, nie daje jednak lekarzowi alternatywy, jeśli terapia nie będzie odpowiednia dla konkretnej osoby. – Im więcej możliwości terapeutycznych pojawi się w programie, tym więcej będziemy mieli alternatyw, gdyby pacjent źle tolerował leczenie. W tej chwili rzeczywiście mamy tylko jeden lek – podkreśliła dr Marta Lipowska.
Chorzy różnią się stopniem zaawansowania polineuropatii, współistniejącymi schorzeniami, sposobem funkcjonowania oraz tolerancją leczenia. Wyniki badań klinicznych pozwalają określić skuteczność terapii w badanej grupie, nie przesądzają jednak, jak zareaguje na nią pojedynczy pacjent. Z tego powodu możliwość wyboru ma znaczenie również wtedy, gdy oceniane leki osiągają porównywalne rezultaty.
Alternatywą dla dorosłych chorych z polineuropatią w przebiegu dziedzicznej ATTR może być eplontersen, dopuszczony już do stosowania w Unii Europejskiej. Podobnie jak wutrisyran zmniejsza produkcję transtyretyny, choć oddziałuje na RNA w inny sposób. Eplontersen podaje się podskórnie raz w miesiącu przy użyciu automatycznego wstrzykiwacza. Lek może być zastosowany samodzielnie w domu. Dla osoby mającej trudności z poruszaniem się albo mieszkającej daleko od ośrodka oznacza to mniej podróży związanych wyłącznie z przyjęciem kolejnej dawki. Wyniki badań wskazują, że terapia spowalnia rozwój polineuropatii oraz pogarszanie się jakości życia pacjentów. Pojawiły się także dane z badań eplontersenu u chorych z kardiomiopatią amyloidową. – Czekamy na ten drugi lek – mówiła dr Marta Lipowska.
Objęcie eplontersenu programem lekowym nie oznaczałoby równoczesnego podawania obu preparatów ani zwiększenia liczby pacjentów wymagających terapii. Lekarz wybierałby jeden z nich, kierując się sytuacją kliniczną chorego, tolerancją leczenia i jego indywidualnymi potrzebami. – To byłaby alternatywa. Pacjent byłby leczony albo jednym, albo drugim lekiem. W przypadku polineuropatii nie mówimy o leczeniu skojarzonym, dlatego przy porównywalnych cenach terapii nie powinno to zwiększyć kosztów – wyjaśniała ekspertka.
Obejrzyj
Dr Michał Chrobot: Pacjent z chorobą rzadką nie powinien samodzielnie szukać drogi przez system
Koszt pozostaje ważnym elementem decyzji refundacyjnej
Eplontersen został oceniony przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Piotr Krakowian, kierownik Działu Rekomendacji Technologii Medycznych Wydziału Oceny Technologii Medycznych AOTMiT, wskazał, że przy analizie nowych technologii brana jest pod uwagę między innymi skala niezaspokojonej potrzeby zdrowotnej. Znaczenie ma tu specyfika polineuropatii amyloidowej. Jej postęp prowadzi do zmian, których nie można później w pełni odwrócić. Rozpoczęcie leczenia po utracie sprawności nie przywraca pacjenta do stanu sprzed rozwoju choroby. – Jeżeli koszty obu terapii byłyby porównywalne, powinny być one dostępne dla pacjentów. Przy porównywalnej skuteczności koszt terapii jest kluczowym elementem zapewnienia dostępu do leczenia – mówił Piotr Krakowian.
Przedstawiciel AOTMiT zaznaczył również, że odpowiedź pojedynczego chorego na terapię nie zawsze odpowiada średnim rezultatom obserwowanym w badaniu. Dostęp do więcej niż jednego leku pozostawia możliwość zmiany leczenia, jeśli pierwszy wybór nie przyniesie oczekiwanego efektu albo będzie źle tolerowany. – Nigdy nie wiemy dokładnie, jak zareaguje konkretny pacjent. Wiemy, jakich odsetków odpowiedzi możemy się spodziewać. W tym właśnie tkwi siła większej liczby dostępnych opcji: jeżeli jedna nie będzie odpowiednia, pozostaje alternatywa – wskazywał Piotr Krakowian.
Zakwalifikowany pacjent nadal może czekać na podanie leku
Dostępność terapii w programie lekowym nie rozwiązuje wszystkich problemów. Szpital musi mieć jeszcze możliwość sfinansowania jej podania. Koszt leczenia kolejnych pacjentów może zostać wykazany jako nadwykonanie, za które placówka nie ma zagwarantowanej zapłaty w terminie. Dyrekcje ośrodków obawiają się więc zobowiązań, które mogłyby obciążyć ich budżet.
Dr Marta Lipowska opisała sytuację omawianą przez zespół koordynacyjny. W jednym z ośrodków wątpliwości dotyczące rozpoczęcia leczenia pojawiły się przy kwalifikacji zaledwie czwartej osoby. Nie kwestionowano wskazań medycznych. Problem wynikał z niepewności, czy Narodowy Fundusz Zdrowia pokryje koszt terapii. Oznacza to, że pacjent może spełnić wymagania programu i uzyskać pozytywną decyzję zespołu, a następnie natrafić na ograniczenia finansowe szpitala. W chorobie postępującej każde takie opóźnienie może wiązać się z dalszą utratą sprawności.
Poprawa sytuacji pacjentów z dziedziczną amyloidozą transtyretynową wymaga zatem działań na kilku etapach. Potrzebne są dostępne bez wielomiesięcznego oczekiwania badania genetyczne, czytelne zasady kierowania chorych do doświadczonych placówek, współpraca neurologów i kardiologów oraz finansowanie pozwalające rozpocząć leczenie zaraz po kwalifikacji. Poszerzenie programu o drugi lek dałoby natomiast możliwość wybrania terapii uwzględniającej stan i codzienne funkcjonowanie konkretnego pacjenta.
Osoba, u której podejrzewa się dziedziczną amyloidozę transtyretynową, powinna możliwie szybko przejść pełną diagnostykę, w tym badanie genetyczne. Potwierdzenie ATTR umożliwia skierowanie do ośrodka zajmującego się tą chorobą oraz ocenę pod kątem programu lekowego B.170. Rozpoczęcie terapii przed powstaniem rozległych i trwałych uszkodzeń może ograniczyć dalszy rozwój polineuropatii. Eksperci oczekują, że w przyszłości lekarze będą mogli wybierać pomiędzy dwiema refundowanymi terapiami, ale obecnie program obejmuje jeden lek.
Najczęściej zadawane pytania
Czym jest amyloidoza transtyretynowa?
To choroba związana z odkładaniem nieprawidłowych złogów białkowych w tkankach i narządach. Może uszkadzać między innymi nerwy obwodowe i serce.
Jakie objawy może powodować dziedziczna ATTR?
W obrazie neurologicznym mogą występować drętwienie, pieczenie i mrowienie stóp, osłabienie mięśni, trudności z chodzeniem, zaburzenia czucia, spadki ciśnienia, problemy urologiczne i dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. U części pacjentów rozwija się również kardiomiopatia.
Jak potwierdza się dziedziczną postać choroby?
Jednym z zasadniczych elementów diagnostyki jest badanie genetyczne wykrywające mutację w genie TTR.
Kto może korzystać z programu lekowego B.170?
Program obejmuje dorosłych pacjentów z polineuropatią w I lub II stadium zaawansowania w przebiegu dziedzicznej amyloidozy transtyretynowej. Ostateczną decyzję o zakwalifikowaniu chorego podejmuje zespół koordynacyjny.
Czy w Polsce dostępne jest leczenie modyfikujące przebieg choroby?
Tak. W programie lekowym dostępny jest obecnie wutrisyran, który ogranicza produkcję transtyretyny.
Czy eplontersen jest refundowany w Polsce?
Z przekazanego materiału wynika, że lek został dopuszczony do stosowania w Unii Europejskiej i oceniony przez AOTMiT, ale nie został jeszcze udostępniony pacjentom w ramach opisanego programu lekowego.
Czy eplontersen i wutrisyran miałyby być stosowane jednocześnie?
Nie. Eksperci mówią o wyborze jednej z dwóch terapii, a nie o leczeniu skojarzonym.
Dlaczego szybkie rozpoczęcie leczenia jest tak ważne?
Terapia może hamować lub spowalniać rozwój ATTR, ale nie usuwa wszystkich uszkodzeń, do których doszło wcześniej. Opóźnienie może oznaczać dalsze pogarszanie się sprawności oraz funkcji zajętych narządów.
Źródło: relacja i wypowiedzi z sesji „Choroby neurologiczne — jak zapewnić pacjentom ciągłość i dostęp do leczenia?” podczas V konferencji „Pacjent w Centrum Uwagi”.
Czytaj także:
Nowe możliwości leczenia choroby Alzheimera. Kto może zostać zakwalifikowany do terapii?
Choroby neurologiczne wymagają ciągłości opieki i sprawnej ścieżki pacjenta
WIDEO: Konferencja „PACJENT W CENTRUM UWAGI”. Panel: Nowoczesna onkologia — jak domknąć dostęp do pełnego wachlarza diagnostyki i terapii?
