70% pacjentów z miejscowo zaawansowanym, nieoperacyjnym niedrobnokomórkowym rakiem płuca jest leczonych niezgodnie ze standardami międzynarodowymi i polskimi wytycznymi – apelują eksperci.
7 na 10 chorych na miejscowo zaawansowanego, nieoperacyjnego niedrobnokomórkowego, raka płuca (NDRP) w III stopniu klinicznego zaawansowania, jest leczonych niezgodnie z polskimi i międzynarodowymi wytycznymi. Brak zastosowania standardów terapeutycznych przez lekarzy, czyli jednoczasowej radiochemioterapii, zamyka pacjentom drogę do leczenia konsolidującego immunoterapią, która jest w Polsce refundowana i która w istotnym stopniu wydłuża przeżycie chorych. Zdaniem autorów raportu „Jednoczasowa radiochemioterapia w leczeniu chorych naniedrobnokomórkowego, nieoperacyjnego raka płuca” niezbędne jest wprowadzenie zmian systemowych, które tę sytuacje zmienią. Rekomendacje i propozycje zmian systemowych przygotowane przez czołowych polskich ekspertów, prezesów Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej i Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego dla Ministra Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia zawarte zostały w raporcie.Teraz, jak zaznaczają eksperci, należy je wdrożyć.
Rak płuca jest w Polsce najczęściej występującym nowotworem złośliwym. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów, liczba zachorowań na raka płuca w Polsce wynosi ok 22 tys. osób, a do 2025 roku wyniesie ponad 23,5 tys. Około 3000 stanowią chorzy z miejscowo zaawansowanym, nieoperacyjnym NDRP.
Według obowiązujących na świecie standardów leczenia, a także w świetle polskich wytycznych klinicznych, najskuteczniejszą i podstawową formą leczenia pacjentów na miejscowo zaawansowanego nieoperacyjnego (stadium III) NDRP jest jednoczasowa radiochemioterapia (RT-CHT).
Jednoczesna radiochemioterapia jest podstawową, a także najskuteczniejszą formą leczenia pacjentów z niedrobnokomórkowym nieoperacyjnym rakiem płuca w III stopniu zaawansowania. Wydłużaw istotny sposób przeżycie chorych w porównaniu z leczeniem sekwencyjnym (przyp. red. chorzy najpierw otrzymują chemioterapię, a następnie radykalną radioterapię) i powinna być stosowana jako standard. W referencyjnym badaniu PACIFIC, dzięki zastosowaniu jednoczasowej RT-CHT z konsolidującą immunoterapią odsetek chorychprzeżywających 5 lat wzrósłdo 43% wobec 36% po zastosowania sekwencyjnej RT-CHT bez leczenia konsolidującego. W historycznych badaniach sprzed 10. lat, przeżycia 5-letnie po jednoczasowej vs sekwencyjnej RT-CHT wyniosły odpowiednio 15,1% vs 10,6%. To dane, które mówią same za siebie bo dzięki prawidłowej diagnostyce i nowoczesnemu leczeniu, w terapii miejscowo zaawansowanego raka płuca dokonał się przełom – zaznacza prof. dr hab. n. med. Jacek Fijuth, prezes Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej, współautor raportu „Jednoczasowa radiochemioterapia w leczeniu chorych na niedrobnokomórkowego, nieoperacyjnego raka płuca”.
Zdaniem konsultanta krajowego w dziedzinie onkologii klinicznej prof. dr hab. n. med. Macieja Krzakowskiego aż 1000 osób mogłoby się kwalifikować w Polsce do tej procedury. Niestety poddawanych jej jest maksymalnie 30% pacjentów.
Dlaczego tak się dzieje?
W opinii ekspertów przyczyn takiego stanu rzeczy jest kilka: opóźnienia diagnostyczne, niska świadomość lekarzy na temat korzyści płynących z jednoczasowej radiochemioterapii, nieprzestrzeganie wytycznych dotyczących kwalifikacji w ramach wielospecjalistycznych konsyliów z udziałem specjalistów chorób płuc, chirurgii klatki piersiowej, radioterapii onkologicznej, onkologii klinicznej, brak profesjonalnej koordynacji leczenia czy możliwości właściwego wykorzystania współpracy ośrodków onkologicznych z ośrodkami pulmonologicznymi, brak rejestrów monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa terapii i wreszcie niedostateczne, bądź niewłaściwe finansowanie procedury równoczasowej radiochemioterapiiczy brak finansowania dodatkowych kosztów związanych np. z transportem chorego.
– Podstawowym warunkiem leczenia zgodnego ze standardami jest właściwa diagnostyka wstępna. Ta wstępna i pogłębiona diagnostyka chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w przeważającej części odbywa się w ośrodkach pulmonologii, które nie mają bezpośredniego dostępu do radioterapii. Oddziały chirurgii klatki piersiowej również najczęściej nie znajdują się w obrębie jednostek stricte onkologicznych i nie posiadają bezpośredniego dostępu do radioterapii i chemioterapii. Niestety taka organizacja opieki pulmonologicznej i torakochirurgicznej przesądza o ułomnej kwalifikacji do optymalnego leczenia skojarzonego. Również istotną przyczyną tej rażąco małej liczby chorych w 3 stopniu zaawansowania, którzy są poddawani jednoczasowej radiochemioterapii jest kierowanie chorych do ośrodków stricte onkologicznych posiadających radioterapię już po przeprowadzeniu chemioterapii. Leczenie to zbyt często jest rozpoczynane po niekompletnej diagnostyce i bez wcześniejszego zwołania konsylium wielospecjalistycznego, co w obliczu danych Evidence Based Medicine i międzynarodowych rekomendacji jest nieoptymalne i skutkuje gorszymi wynikami leczenia – tłumaczy prof. dr hab. n. med. Jacek Fijuth, prezes Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej.
Zdaniem ekspertów również poziom wiedzy lekarzy, pulmonologów i onkologów na temat efektywności jednoczasowej radiochemioterapii jest wciąż niski. Znaczna część środowiska medycznego błędnie uważa, że leczenie jednoczasowe jest toksyczne, obciążające chorego i świadomie rezygnuje z tej opcji, obniżając szanse pacjenta na wyleczenie.
Co zatem należy zmienić, aby pacjenci z miejscowo zaawansowanym, nieoperacyjnym NDRP mogli być leczeni zgodnie z międzynarodowymi standardami?
– Bezwzględnie potrzebna jest stała edukacja zwłaszcza w zakresie biologii molekularnej, metod diagnostycznych i terapeutycznych, a także ścisła współpraca wielospecjalistyczna z zakresu nowoczesnej metody leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca – tłumaczy prof. dr hab. n. med. Jacek Fijuth, prezes Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej.
Podstawowym warunkiem leczenia zgodnego ze standardami jest właściwa diagnostyka wstępna. Nieodłączną potrzebą w poprawie polskiego systemu ochrony zdrowia jest m.in. prowadzenie przez ośrodki specjalistyczne optymalnej ścieżki diagnostycznej pacjentów chorych na niedrobnokomórkowego, nieoperacyjnego raka płuca.
– Powinna być stosowana optymalna ścieżka diagnostyczna, tzw.check lista / listakontrolna i propozycja, która jest oparta na doświadczeniu ośrodka wrocławskiego. Ścieżka diagnostyczna powinna być zdefiniowana przez specjalistów klinicznych, zapisana w standardach, powinna zostać zweryfikowana przez AOTMiT i formalnie zatwierdzona przez Ministerstwo Zdrowia. Po wprowadzeniu krajowej sieci onkologicznej, ośrodki koordynujące wojewódzkie i ośrodki krajowe powinny otrzymywać informacje ze wszystkich szpitali prowadzących diagnostykę chorych na raka płuca, analizować dane, prowadzić analizy porównawcze. Chodzi o to, żebyśmy utrzymywali międzynarodowy standard i wdrożyli optymalne leczenie – w raku płuca jest to krytycznie ważne. Prawidłowa diagnostyka, pełna diagnostyka jest podstawą do wiarygodnego ustalenia stopnia zaawansowania, a dopiero to jest wstępem do wyboru jednej z wielu opcji terapeutycznych. Kontrolna lista diagnostyczna powinna stać się częścią systemów informatycznych szpitali, które prowadzą diagnostykę i leczenie nowotworu, a odpowiednie zarządzenie powinien wydać Minister Zdrowia na podstawie rekomendacji Krajowej Rady Do Spraw Onkologii – tłumaczy prof. dr hab. n. med. Jacek Fijuth, prezes Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej.
Zdaniem autorów raportu konieczne jest również rygorystyczne monitorowanie jakości konsyliów lekarskich podsumowujących diagnostykę i podejmujących decyzje o wyborze ścieżki leczenia, zwłaszcza pod względem udziału w nich radioterapeuty i rozważenia zastosowania radiochemioterapii przed zainicjowaniem jakichkolwiek metod leczenia, które mogłyby ją wykluczyć. Weryfikacja rzetelności konsyliów powinna być prowadzona równocześnie przez Narodowy Fundusz Zdrowia w procesie rozliczeń świadczeń onkologicznych, przez wojewódzkie ośrodki koordynujące w ramach sieci onkologicznej oraz ośrodki monitorujące jakość w ochronie zdrowia.
Narodowy Fundusz Zdrowia powinien zmodyfikować zasady rozliczania świadczeń związanych diagnostyką i leczeniem raka płuca.
– Co do zasady rozliczania świadczeń związanych z diagnostyką i leczeniem raka płuca uważam, że powinny one zostać zmodyfikowane w tym kierunku, w taki sposób, żeby płatnik NFZ uzależniał refundację świadczeń diagnostycznych od wykonanej pełnej listy badań. Również stawka za jednoczasową radiochemioterapię powinna być możliwa w obu wariantach, czyli w terapii w jednej lokalizacji jak i terapii w dwóch współpracujących ze sobą ośrodkach. NFZ oczywiście powinien pokrywać koszty transportu chorego w sytuacji, kiedy radioterapia prowadzona jest w innym miejscu niż chemioterapia. NFZ powinien również uzależnić wypłatę środków za procedury leczenia systemowego ewentualnych powikłań w leczeniu chorych na raka płuca od udokumentowania jakości odbytego konsylium lekarskiego, a zwłaszcza udziału w nim radioterapeuty. Warto mieć także dodatkową kontrolę jakości, jeśli chodzi o konsylia, w których mamy pewne rezerwy zwiększania tej jakości. Ośrodki koordynujące leczenie pacjenta za pomocą jednoczasowej radiochemioterapii powinny otrzymywać dodatkowe finansowanie, aby pokryć koszt tejże koordynacji, po to, żeby pacjent nie był gubiony niejako w systemie – tłumaczy prof. dr hab. Marcin Czech, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, autor raportu „Jednoczasowa radiochemioterapia w leczeniu chorych na niedrobnokomórkowego, nieoperacyjnego raka płuca”.
Wśród rekomendacji eksperci wskazują również na potrzebę budowania i wspierania współpracy między radioterapią, onkologią i pulmonologią na wszystkich szczeblach systemu: od konsultantów krajowych i władz towarzystw naukowych, poprzez ośrodki akademickie, przez zarządzających szpitalami, klinikami i oddziałami, do profesjonalistów medycznych zajmujących się terapią. Leczenie chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w stadium miejscowego zaawansowania i nieoperacyjności powinno być prowadzone wyłącznie w Lung Cancer Units (LCU) w ramach Krajowej Sieci Onkologicznej.
– Leczenie chorych w stadium miejscowego zaawansowania i nieoperacyjności jest niezwykle wymagające i kompleksowe. Powinno być prowadzone wyłącznie w obrębie LCU. Pacjent w stadium miejscowego zaawansowania i nieoperacyjności powinien być skierowany do ośrodka, w którym prowadzona jest kompleksowa, zgodna z międzynarodowym i polskim standardem diagnostyka i leczenie, także w formie jednoczasowej radiochemioterapii wraz z konsolidującą immunoterapią, ponieważ na dzień dzisiejszy taka forma leczenia daje najwyższą szansę wyleczenia przy zachowaniu należnego bezpieczeństwa pacjenta. Zgodnie z koncepcją LCU, warunkiem skojarzonego leczenia chorych na raka płuca przez ośrodek nieposiadający zakładu radioterapii, powinno być podpisanie umowy o współpracy z ośrodkiem prowadzącym leczenie napromienianiem – podsumowuje prof. dr hab. n. med. Jacek Fijuth, prezes Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej.
Od strony administracyjnej oraz finansowej konieczne powinno być stworzenie narzędzi administracyjnych i finansowych, aby współpraca w obrębie LCU mogła być zrealizowana z korzyścią, przede wszystkim dla pacjenta, ale również dla zaangażowanych jednostek.
Raport „Jednoczasowa radiochemioterapia w leczeniu chorych na niedrobnokomórkowego, nieoperacyjnego raka płuca” opracowany został na podstawie opinii ekspertów zebranych w formie wywiadów pogłębionych i debat, danych Narodowego Funduszu Zdrowia, danych pozyskanych z ośrodków medycznych, a także danych zebranych we wcześniejszych projektach badawczych dotyczących jednoczasowej radiochemioterapii w Polsce.
Patronat nad raportem objęły: Polskie Towarzystwo Onkologiczne, Polskie Towarzystwo Radioterapii Onkologicznej i Polskie Towarzystwo Farmakoekonomiczne.
Autorami są: prof. dr hab. n. med. Jacek Fijuth, prof. dr hab. n. med. Marcin Czech oraz red. Krzysztof Jakubiak.
Raport dostępny pod linkiem: konferencjarakpluca.pl/raport.pdf
