Weronika zachorowała na miastenię 18 lat temu. Była wówczas na pierwszym roku studiów, więc ogólne zmęczenie, a także problemy z mięśniami twarzy, powodujące np. trudność z uśmiechaniem się, przypisywała stresowi i nadmiarowi obowiązków. Później sądziła, że ma jakieś schorzenie laryngologiczne. Aż wreszcie okazało się, że przyczyną jej objawów jest autoimmunologiczna choroba złącza nerwowo-mięśniowego – miastenia. Przez 18 lat choroba pokazała Weronice swoje różne oblicza – pojawiły się problemy z chodzeniem, wstaniem z krzesła i wykonywaniem najprostszych codziennych czynności, pomimo stosowania wysokich dawek leków objawowych i sterydów. Od 4 lat pacjentka uczestniczy w badaniu klinicznym nowego leku – efgartigimodu. „Efekty tej terapii są spektakularne” – mówi dr n. med. Małgorzata Bilińska z Kliniki Neurologii Dorosłych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, lekarka prowadząca panią Weronikę.
Pani Doktor, czym jest miastenia? Co to za choroba?
Dr n. med. Małgorzata Bilińska: Miastenia to nabyta choroba autoimmunologiczna: organizm osoby chorej produkuje patologiczne przeciwciała, które atakują złącza nerwowo-mięśniowe czyli połączenia pomiędzy nerwami a mięśniami. Dochodzi do zaburzenia przekaźnictwa nerwowo-mięśniowe, co sprawia, że mięśnie stają się niewydolne, czyli nadmiernie i zbyt szybko męczą się. Patologiczna, nadmierna męczliwość mięśni pod wpływem wysiłku fizycznego to najbardziej charakterystyczna cecha miastenii. Ta męczliwość może dotyczyć wszystkich lub wielu grup mięśni i mówimy wówczas o miastenii uogólnionej. W praktyce u różnych pacjentów zajmowane są różne grupy mięśni, w różnym stopniu. Najczęściej, w początkowym stadium choroby, dochodzi do zajęcia mięśni ocznych, co powoduje opadanie powiek czy podwójne widzenie. Zajęte mogą być też mięśnie twarzy, mięśnie biorące udział w połykaniu, mówieniu, oddychaniu oraz mięśnie kończyn.
Na miastenię można zachorować w każdym wieku, ale najczęściej początek choroby przypada na okres między 20. a 35. rokiem życia i w tej grupie jest trzy razy więcej kobiet niż mężczyzn. Stosunkowo często spotykamy się też z miastenią o tzw. późnym początku, kiedy pierwsza manifestacja choroby pojawia się po 50. – a nawet po 70. lub 80. – roku życia. W grupie osób z miastenią o późnym początku jest tyle samo kobiet co mężczyzn.
Pani Weroniko, co miastenia oznacza dla Pani? Z jakimi problemami związanymi z chorobą zmaga się Pani w życiu codziennym?
Weronika Drobnik: Na miastenię zachorowałam książkowo, czyli w wieku 20 lat. Zaczęło się od zmęczenia oraz problemów z uśmiechaniem i przełykaniem. Byłam wtedy na pierwszym roku studiów i początkowo bagatelizowałam te dolegliwości, uznając, że wynikają one ze stresu i przemęczenia. Potem nabrałam przekonania, że są to objawy jakiejś choroby laryngologicznej i początkowo odwiedzałam specjalistów laryngologów. Pomocy neurologa, zaczęłam szukać, gdy jedzenie sprawiało mi już taką trudność, że wstydziłam się jeść przy innych osobach, bo po prostu kęsy wypadały mi z buzi. Na szczęście lekarz neurolog, który przeprowadził ze mną wywiad, szybko wpadł na pomysł, że to może być miastenia i wykonał u mnie próbę miasteniczną. Podejrzenie okazało się słuszne, więc diagnoza została w moim przypadku postawiona dosyć szybko. Ale wiem, że są miastenicy, którzy zanim dostaną diagnozę, przez wiele lat błąkają się od lekarza do lekarza, a nierzadko są odsyłani do lekarzy psychiatrów.
Z biegiem lat i wraz z kolejnymi rzutami miastenia pokazywała mi swoje przeróżne oblicza: miałam problemy z mówieniem, z otwieraniem oczu, podnoszeniem rąk, wstaniem z krzesła, oddychaniem. Trudno powiedzieć mi jakie są objawy mojej choroby, bo są one bardzo zmienne. Każdego dnia może spotkać mnie coś innego. Miastenia to choroba całkowicie nieprzewidywalna.
Pani Doktor, jak wygląda diagnostyka miastenii? Czy faktycznie często jest to tak długa, nawet kilkuletnia droga do uzyskania diagnozy?
Dr n. med. Małgorzata Bilińska: Niestety, to prawda. Najgorzej mają pacjenci z mało charakterystycznymi objawami, np. z ogólnym zmęczeniem. Wtedy lekarz zazwyczaj podejrzewa niedokrwistość lub niedoczynność tarczycy, i rzadko kiedy wpada na to, że to może być miastenia. Sprawę dodatkowo utrudnia fakt, że w miastenii objawy mogą pojawiać się i wycofywać i często jest tak, że zanim pacjent trafi do lekarza objawów już nie ma.
Generalnie, do ustalenia rozpoznania miastenii służą dwa rodzaje badań. Pierwszy z nich to elektrofizjologiczne próby miasteniczne. Jest to badanie dosyć nieprzyjemne, bo polega na drażnieniu wybranych mięśni prądem elektrycznym. Czułość tego badania, jeśli wykona się go na co najmniej trzech mięśniach, szacuje się na 60-70%, co oznacza, że około 40% ujemnych prób występuje u pacjentów z miastenią. Drugi rodzaj badań to badania obecności określonych przeciwciał w krwi pacjenta. Chodzi o przeciwciała przeciwko receptorom dla acetylocholiny, które występują u około 80% pacjentów z miastenią, czyli ponownie, wynik ujemny nie wyklucza miastenii, bo taki wynik ma około 20% osób z tą chorobą. U niewielkiej części pacjentów występują przeciwciała anty-MUSK. Stwierdzenie obecności jednych lub drugich przeciwciał w odpowiednio dużej ilości jest potwierdzeniem rozpoznania miastenii. Kluczowe jest, żeby lekarz te badania w ogóle wykonał, a zatem żeby wpadł na to, że przyczyną dolegliwości pacjenta może być miastenia. Jeśli ma takie podejrzenie, ważne jest żeby przeprowadzić całościową diagnostykę, właśnie ze względu na duży odsetek wyników fałszywie ujemnych. Z tego samego powodu, niekiedy badania trzeba powtarzać wielokrotnie.
Pani Weroniko, jak przyjęła Pani diagnozę miastenii?
Weronika Drobnik: Gdy otrzymałam rozpoznanie miastenii, nie było jeszcze internetu, więc nie miałam, gdzie przeczytać o tej chorobie. Nie zdawałam sobie sprawy czym ona jest i z czym się wiąże. Ucieszyłam się, że wiadomo, co mi jest i można zacząć leczenie.
Pani Doktor, na czym polega leczenie miastenii?
Dr n. med. Małgorzata Bilińska: Leczenie zawsze zaczynamy od leków objawowych, które nie ingerują w proces immunologiczny, lecz usprawniają zaburzone przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe i dzięki temu poprawiają siłę skurczu mięśni. Niestety, w chwili obecnej na polskim rynku farmaceutycznym pozostał nam tylko jeden lek. Jego postać o przedłużonym działaniu nigdy nie była dostępna w Polsce. Drugi podstawowy lek objawowy został w minionym roku wycofany z polskich aptek. Oba leki można „zdobyć” dla pacjentów w ramach procedury importu docelowego, jednak wymaga to dodatkowego zaangażowania, zarówno ze strony lekarza, jak i pacjenta.
U części pacjentów leczenie objawowe jest wystarczające, ale u niektórych konieczne jest zastosowanie leków drugiego rzutu czyli sterydów, które działają immunosupresyjnie, a więc uderzają – choć mało specyficznie – w mechanizm choroby. Sterydoterapię trzeba prowadzić konsekwentnie i długotrwale, i u części chorych udaje się wyindukować remisję choroby. U wielu chorych sterydoterapia musi trwać przez całe życie. Jest to ogromny problem, ponieważ pojawiają się powikłania posterydowe: osteoporoza, cukrzyca, przyrost masy ciała. Każdy pacjent otrzymujący leczenie sterydami musi być regularnie monitorowany. U części pacjentów sterydoterapia też nie jest wystarczająca i wymagany jest lek trzeciej linii, należący do grupy niesteroidowych leków immunosupresyjnych.
W ostatnich latach pojawiły się nowe leki konkretnie nacelowane na proces autoimmunologiczny występujący w miastenii. Są to leki biologiczne, charakteryzujące się dużą skutecznością, ale niestety jeszcze niedostępne w Polsce. W wybranych przypadkach można starać się o dostęp do takiego leczenia w ramach procedury RDTL (ratunkowego dostępu do leku), ale to znowu wymaga dużego zaangażowania ze strony lekarza. Pani Weronika od 4 lat otrzymuje takie nowoczesne leczenie, ponieważ uczestniczy w badaniu klinicznym. Była pierwszą pacjentką w naszej klinice włączoną do badania klinicznego nowego leku na miastenię – efgartigimodu.
Oprócz leczenia farmakologicznego u niektórych pacjentów wykonuje się operację usunięcia grasicy, która odpowiada za produkcję patologicznych przeciwciał.
Pani Weroniko, jak ocenia Pani efekty leczenia, które otrzymała Pani do tej pory?
Weronika Drobnik: Przez cały okres mojej choroby próbowałam chyba już każdego leku. Miastenia jest taką chorobą, że nigdy nie wiadomo, który lek zadziała. Na jednego pacjenta dany lek działa bardzo dobrze, a na innego kompletnie nie działa. Na dodatek, często trzeba zmieniać dawki leków oraz same leki w zależności od tego na jakim etapie jest choroba. Inaczej byłam leczona w okresie remisji, a inaczej, gdy miałam zaostrzenia. Wtedy musiałam być hospitalizowana i dostawałam immunoglobuliny. Przeszłam też zabieg plazmaferezy czyli oczyszczania osocza z przeciwciał. Od początku trwania choroby jestem leczona sterydami, a mimo to zdarzają się zaostrzenia choroby. Poważne zaostrzenie nastąpiło u mnie cztery lata temu – wtedy nie byłam w stanie nawet sama wejść na oddział szpitalny, musiał wnieść mnie mąż. I wtedy lekarze wraz ze mną zdecydowali o tym, że zostanę włączona do badania klinicznego nowego leku – efgartigimodu. Efekty były spektakularne: już następnego dnia po podaniu pierwszej dawki tego leku mogłam prosto usiąść na łóżku, uśmiechnąć się, głowa mi nie opadała. Od tamtej pory efgartigimod przyjmuję regularnie i muszę przyznać, że w ostatnich czterech latach jest bardzo dobrze, choroba przestała utrudniać mi życie.
Pani Doktor, a jak Pani ocenia efekty tego leczenia u pacjentki?
Dr n. med. Małgorzata Bilińska: Mogę potwierdzić, że poprawa nastąpiła u pani Weroniki jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki już pierwszego dnia po podaniu pierwszej dawki leku. Tak dużej poprawy nie było już u pani Weroniki nawet po podawaniu immunoglobulin i po plazmaferezach. Oznaczało to, że możliwości pomocy się nam wyczerpały, a więc to, że mogliśmy podać efgartigimod było niezwykle cenne.
Co ważne, dzięki leczeniu efgartigimodem można było odstawić u pani Weroniki niesteroidowy lek immunosupresyjny oraz bardzo mocno zredukować dawkę sterydów. Wcześniej pacjentka musiała przyjmować bardzo duże dawki sterydów, a teraz być może uda się je zupełnie odstawić.
Co można zrobić, żeby poprawić sytuację osób z miastenią? Jakie są największe wyzwania w opiece nad tymi pacjentami?
Weronika Drobnik: Według mnie najważniejsze jest zwiększanie wiedzy o tej chorobie, uświadamianie lekarzy, ratowników medycznych i zwykłych ludzi na temat tego, czym jest miastenia. Niestety często jesteśmy odbierani jako pijani czy będący pod wpływem środków odurzających. Mnie samej zdarzyło się, że na SORze zostałam zapytana o to, jakie środki psychoaktywne zażyłam. Była to bardzo niekomfortowa sytuacja.
Dr n. med. Małgorzata Bilińska: To prawda, że konieczne jest szerzenie wiedzy o miastenii. Z powodu braku świadomości tej choroby, kobiety z miastenią często są odbierane jako leniwe. Ponieważ wyglądają „zdrowo” , otoczenie nie wierzy im, że są chore. Dlatego trzeba jak najwięcej mówić o tej chorobie.
Drugie ważne wyzwanie to poprawa dostępu do leków – zarówno objawowych, jak i tych najnowocześniejszych, biologicznych. Efgartigimod, który przyjmuje pani Weronika, jest już lekiem zarejestrowanym i obecnie z dużą nadzieją czekamy na decyzję o jego refundacji dla tych pacjentów z miastenią, u których tak jak u pani Weroniki, wyczerpały się inne możliwości leczenia. Chcielibyśmy móc pomagać takim pacjentom, aby tak jak pani Weronika mogli wrócić do normalnego życia – rodzinnego, społecznego i zawodowego.
Źródło: materiały prasowe
Najwyższy czas, by kompleksowo podejść do optymalizacji opieki neurologicznej w Polsce
Dr n. med. Ewa Sobieszczuk: Jesteśmy świadkami przełomu w leczeniu miastenii
