„Choroba stanowi wskazanie do szczepienia, a nie przeciwwskazanie. Ostatnie zalecenia ASCO wskazują, że osoba z chorobą nowotworową praktycznie na każdym etapie choroby może zostać zaszczepiony. Myślę, że onkolodzy zbyt łatwo rezygnują ze szczepienia swoich pacjentów tłumacząc to aktywną chorobą nowotworową” – mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Tomasiewicz, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.
Osoba z chorobą nowotworową praktycznie na każdym etapie choroby może zostać zaszczepiona
Prof. Tomasiewicz podkreśla, że główna zasada pojawiająca się w większości rekomendacji jest taka, że dobrze by było, aby szczepienie wyprzedzało leczenie choroby onkologicznej o 204 tygodnie. „A jeszcze lepiej byłoby, gdybyśmy mieli populację zaszczepioną dużo wcześniej tak, by nawet jeśli choroba onkologiczna się zdarzy, to trafiałaby już na osoby zimmunizowane”.
Kiedy najlepiej przyjąć szczepionkę
„Najlepiej byłoby szczepić chorych po ustaleniu rozpoznania, a przed rozpoczęciem terapii. Można to zrealizować w przypadku szpiczaków czy chłoniaków, ale w guzach litych jest już trudniej. Poza tym nie wszystkie szczepionki były badane u chorych na nowotwory, ale z mniejszych opracowań wiemy, że ich skuteczność u tych osób jest niestety mniejsza. Optymalnie szczepienie powinno być wykonane nie krócej niż 2-4 tyg. przed rozpoczęciem leczenia i nie wcześniej niż 3 mies. po zakończeniu chemio- czy radioterapii. Wyjątkiem są przeciwciała anty-CD20, bo po nich zaburzenia odporności mogą się utrzymywać dłużej. Mówi się o 6 miesiącach, ale mogą się utrzymywać nawet ponad rok” – dodaje prof. dr hab. n. med. Iwona Hus, kierownik Kliniki Hematologii Państwowego Instytut Medycznego MSWiA.
Czy są sytuacje, kiedy szczepienia mogą być niebezpieczne dla chorych onkologicznych? Przeciwwskazane są dla nich szczepionki żywe. To przede wszystkim szczepionka przeciwko MMR (odra, świnka, różyczka), a także przeciwko ospie wietrznej, ale już nie przeciwko półpaścowi, mimo że choroby te wywołuje ten sam wirus, przeciwko żółtej gorączce – a więc nie jest ich dużo. Natomiast szczepionki inaktywowane są dla tych pacjentów zalecane i bezpieczne.
„Jeśli zaszczepimy chorych w trakcie leczenia przeciwnowotworowego, jak to robiliśmy podczas pandemii COVID-19, nie zaszkodzimy im, najwyżej pomożemy mniej, bo to się może wiązać z gorszą odpowiedzią na szczepienie. Immunizacja szczepionkami inaktywowanymi może być prowadzona w czasie i po leczeniu przeciwnowotworowym, jednak nie można jej traktować jako równoważnej ze szczepieniami osób immunokompetentnych” – podkreśla prof. Hus.
Wyszczepialność niska, chociaż strach przed zapaleniem płuc i pneumokokami ogromny
Szczepienia o najwyższej rekomendacji
Częstość hospitalizacji chorych na nowotwory z powodu grypy i jej powikłań jest 4-krotnie, a śmiertelność 10-krotnie większa niż w populacji ogólnej. Dlatego szczepienie przeciwko grypie raz w roku jest rekomendowane dla nich. „Bardzo duża analiza bazy Cochrane obejmująca ponad 2200 pacjentów pokazała, że niestety siła dowodów jest ograniczona przez małą liczbę badań i niską jakość dowodów. Niemniej obserwuje się mniejszą śmiertelność i częstość powikłań u chorych szczepionych. Jest więc przewaga korzyści nad ewentualnym ryzykiem” – komentuje ekspertka.
Streptococus pneumoniae to bakteria będąca głównym sprawcą zapalnie płuc u dorosłych i najczęstszym patogenem u chorych na nowotwory. Ryzyko inwazyjnej choroby pneumokokowej u chorych na nowotwory hematologiczne jest 35 razy większe niż w populacji ogólnej, a najwyższe u chorych na szpiczaka mnogiego (50 razy). Odpowiedź na immunizację jest słabsza w porównaniu ze zdrową populacją, jednak większość rekomendacji zaleca szczepienia.
Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B jest zalecane chorym na przewlekłe choroby wymagające hospitalizacji oraz potrzebujących przetoczeń preparatów krwiopochodnych, którzy nie posiadają ochronnego miana przeciwciał anty-HBs oraz są HBsAg(-) i anty-HBc(-). Dla pacjentów onkologicznych rekomendowany jest schemat jak dla osób z obniżoną odpornością (0, 1, 2, 6 mies.). Tzw. schemat przyspieszony (1-7-21 dni) cechuje się niską skutecznością na poziomie nieprzekraczającym 30 proc.
Prof. Hus informuje, że należy się liczyć z możliwością niewytworzenia ochronnego miana przeciwciał lub ich szybkiego obniżania. W sytuacji braku odpowiedzi można schemat powtórzyć z zastosowaniem podwójnej dawki szczepionki.
Szczepienia przeciwko SARS-Cov-2. Chorzy na nowotwory mają większe w porównaniu z populacją ogólną ryzyko zachorowania na COVID-19 z większą częstością hospitalizacji i śmiertelnością. Szczepienia przeciwko SARS-Cov-2 powinny być zgodne z zaleceniami dla chorych z zaburzeniami odporności.
Nowe szczepionki
„Wcześniej przeciwko półpaścowi była dostępna tylko szczepionka żywa, która nie jest rekomendowana chorym z zaburzeniami odporności, w tym chorym onkologicznym. Teraz jest już dostępna szczepionka rekombinowana.
Do pierwotnego zakażenia VZV (varicella zoster virus) ospy wietrznej i półpaśca zwykle dochodzi w dzieciństwie. Później wirus przechodzi w stan uśpienia w organizmie, zakażenie pierwotne wywołuje odporność komórkową, co zapobiega dalszemu zakażeniu i reaktywacji. Jednak VZV może się reaktywować w późniejszym okresie życia, powodując charakterystyczną wysypkę o układzie dermatomalnym (zgodnie z unerwieniem ludzkiego ciała) i ból. Półpasiec może być oczny, uszny, uogólniony, krwotoczny. Wywołuje wiele powikłań, np. neuralgię półpaścową, powikłania oczne, naczyniowo-mózgowe i sercowo-naczyniowe, neurologiczne, a u pacjentów immunoniekompetentnych – zapalenie wątroby, trzustki i płuc.
„Najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia półpaśca jest wiek, już powyżej 50. Dlatego szczepienie przeciwko półpaścowi zalecane jest wszystkim immunokompetentnym osobom powyżej 50. roku życia, a także osobom powyżej 18. r.ż. z obniżoną odpornością lub tym, którzy mają być poddani leczeniu immunosupresyjnemu. Po zachorowaniu na półpasiec szczepienie zaleca się odroczyć do czasu ustąpienia ostrych objawów choroby.
Schemat szczepienia podstawowego obejmuje podanie dwóch dawek w odstępie 2-6 mies., osobom immunoniekompetentnym drugą dawkę można podać już po miesiącu. Należy pamiętać, że nie jest to szczepionka przeciwko ospie wietrznej.
„Do czynników zwiększających ryzyko półpaśca, oprócz chorób autoimmunologicznych, należą choroby nowotworowe. To co ważne, szczepionka inaktywowana była oceniana w badaniach klinicznych w tych grupach pacjentów – z zespołem niedoboru odporności, po autologicznym przeszczepie komórek macierzystych, z nowotworami hematologicznymi, po przeszczepieniu nerki, a także guzami litymi. Od stycznia 2024 r. szczepionka jest w 50 proc. refundowana dla pacjentów w wieku 65 lat i starszych o zwiększonym ryzyku zachorowania na półpasiec, w tym z uogólnioną chorobą nowotworową, chłoniakiem Hodgkina, jatrogenną immunosupresją, białaczką, szpiczakiem mnogim” – przypomina prof. Hus.
RSV (respiratory syncytial virus), czyli syncytialny wirus oddechowy, zwykle występuje jako epidemia sezonowa, w Polsce od jesieni do wiosny ze szczytem zachorowań w styczniu i lutym. Pandemia COVID-19 zmieniła nieco sezonowość zakażeń – pojawia się już we wrześniu. Wirus rozprzestrzenia się droga kropelkową i kontaktową, jest bardzo zakaźny. Od lutego 2023 r. zakażenia RSV podlegają w Polsce obowiązkowej rejestracji. Przebycie zakażenia nie daje trwałej odporności.
„Chorzy trafiają na oddziały chorób zakaźnych, zwłaszcza gdy mają czynniki ryzyka, jak choćby leczenie choroby nowotworowej. Wtedy zakażenie RSV może być śmiertelne. Dane amerykańskie pokazują, że spośród 60-150 tys. hospitalizacji i 6-12 tys. zgonów rocznie chorych na RSV dotyczy przede wszystkim osób starszych. W przeciwieństwie do szczepionki przeciwko półpaścowi ta nie miała badań prowadzonych w grupach ryzyka, w tym u chorych na nowotwory” – wyjaśnia ekspertka.
Dostępne są dwie szczepionki przeciwko RSV dla osób dorosłych. Dowiodły one swojej skuteczności w zapobieganiu ciężkim chorobom dolnych dróg oddechowych wywołanych przez RSV u dorosłych w wieku 60 lat i więcej.
*** Tekst powstał na podstawie informacji przekazanych przez ekspertów podczas XIV Letniej Akademii Onkologicznej oraz XXVII Kongresu Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.
Warto zapamiętać
Szczepienia zalecane chorym na nowotwory: grypa, RSV, COVID-19, WZW B, pneumokoki, półpasiec, tężec, błonica, krztusiec, HPV.
Dane na temat statusu szczepień powinny wchodzić w skład standardowej oceny chorego przed rozpoczęciem leczenia przeciwnowotworowego.
Szczepionki inaktywowane można bezpiecznie stosować u chorych na nowotwory, szczepionki żywe są przeciwwskazane.
Bardzo istotna dla pacjenta jest rekomendacja szczepień przez lekarza prowadzącego.
Warto pamiętać o zaszczepieniu osób z otoczenia chorego.
Żeby choroba zakaźna nie zniweczyła sukcesu onkologicznego
Dr n. med. Grażyna Cholewińska-Szymańska, mazowiecka konsultant wojewódzka w dziedzinie chorób zakaźnych, ordynator Oddziału III Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie.
Zależy nam na proaktywnych decyzjach pacjenta. Musi chcieć się zaszczepić i mieć wiedzę, jakie korzyści przyniesie mu szczepionka. Człowiek nie zna swojego losu, nie wie, co go czeka w przyszłości, nie wie, czy będzie miał chorobę nowotworową za rok, 5, 10 lat. Szczepić się trzeba w okresie zdrowia. Kiedy jesteśmy zdrowi, możemy mieć z tego większą korzyść i lepszy efekt. W trakcie leczenia onkologicznego odpowiedź jest gorsza.
Najgorsze, co może się przytrafić, to zniweczony sukces onkologiczny. Pacjent zostaje wyleczony z choroby nowotworowej i ma dobre rokowanie, ale zapada na chorobę zakaźną, na którą umiera, mając świadomość, że jest na to szczepionka. To jest ogromna tragedia jednostkowa, ale też ogromne niepowodzenie onkologów, którzy zainwestowali w chorego dużo wysiłku, o kosztach nie wspominając, wyprowadzili człowieka na prostą, a on umiera z powodu powikłań po ospie wietrznej czy półpaścu.
Korzyści wynikające ze stosowania leków podskórnych okiem klinicystów
