Z inicjatywy Fundacji Koalicja dla wcześniaka powstała Koalicja na rzecz profilaktyki zakażeń RSV (Koalicja RSV), której celem jest zapoczątkowanie dyskusji o niezbędnych zmianach systemowych, których wprowadzenie pozwoli ochronić przed RSV wszystkie dzieci i wpłynie na ograniczenie infekcji i hospitalizacji z powodu ciężkich zakażeń wywołanych wirusem RS. Koalicja RSV zrzesza grono 15 ekspertów z dziedziny neonatologii, pediatrii, medycyny rodzinnej, perinatologii, wakcynologii, zdrowia publicznego, epidemiologii i ekonomiki zdrowia. Członkowie Rady Naukowej Koalicji RSV przygotowali publikację pt. „Zakażenia syncytialnym wirusem oddechowym w polskiej populacji pacjentów pediatrycznych z perspektywy ekspertów”, która we wrześniu br. ukazała się w prestiżowym czasopiśmie medycznym Vaccines.
– Tematyka dotycząca profilaktyki zakażeń wirusem RS jest Fundacji Koalicja dla wcześniaka bardzo bliska, ponieważ od ponad 10 lat dbamy o to, aby wcześniaki oraz dzieci z hemodynamicznie istotnymi wrodzonymi wadami serca miały dostęp do immunizacji. Wspólnie ze środowiskiem neonatologicznym i kardiologicznym działaliśmy na rzecz rozszerzenia programu profilaktyki i w tej chwili mamy jeden z najlepszych programów profilaktycznych w Europie. Ubiegły rok pokazał, że wirus RS jest groźny nie tylko dla wcześniaków, ale również dla dzieci zdrowych urodzonych o czasie. Jednocześnie pojawiły się nowe możliwości ochrony dzieci, kobiet w ciąży i seniorów przed wirusem RS. Było więc dla nas naturalnym podjęcie działań, które mamy nadzieję, zapoczątkują zmiany systemowe pozwalające ochronić przed wirusem RS wszystkie dzieci. Zaprosiliśmy do współpracy 14 znakomitych ekspertów, którzy zgodzili się włączyć w działania – to konsultanci krajowi, prezesi towarzystw naukowych, kierownicy klinik z olbrzymią wiedzą i doświadczeniem. Jesteśmy zaszczyceni, że wspólnie tworzymy Radę Naukową Koalicji RSV. Pierwszym efektem jest opracowanie podsumowujące sytuację RSV w Polsce opublikowane w czasopiśmie medycznym Vaccines. Mamy nadzieję, że zapoczątkuje
to dyskusję na temat konieczności wprowadzenia niezbędnych zmian systemowych, które w przyszłości pozwolą nam osiągnąć cel, jakim jest obniżenie liczby infekcji i hospitalizacji z powodu zakażeń RSV – powiedziała prof. dr hab. n. med. Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka, prezes Fundacji Koalicja dla wcześniaka, inicjatorka Koalicji RSV.
Głównym celem Koalicji RSV jest zmniejszenie liczby zakażeń wirusem RS i liczby hospitalizowanych pacjentów. Pozwoli to odciążyć system opieki zdrowotnej związany z kosztami leczenia powikłań infekcji wywoływanych wirusem RS wśród dzieci. Aby osiągnąć zamierzone cele niezbędne są działania, które zwiększą świadomość wśród pediatrów, rodziców i decydentów na temat objawów oraz konsekwencji zakażeń RSV, a także sposobów profilaktyki.
Liczba i sezonowość zakażeń wirusem RS
Jak podkreślają autorzy publikacji w Polsce do tej pory nie stworzono dostatecznego systemu monitorowania i raportowania zakażeń RSV, a testowanie nie było powszechne. Dostępne dane dotyczące liczby zakażeń wirusem RS były więc niekompletne i mocno niedoszacowane. Dopiero na początku 2023 roku wprowadzono obowiązek testowania, a pod koniec lutego obowiązek rejestracji zakażeń RSV potwierdzonych wynikiem testu laboratoryjnego.
Wirus RS jest odpowiedzialny za 33 miliony zakażeń i ponad 3,5 miliona hospitalizacji na całym świecie. Narażone są dzieci i osoby po 65. roku życia, ale z danych wynika, że dzieci i młodzież stanowią 70% wszystkich osób hospitalizowanych z powodu zapalenia oskrzelików i oskrzeli wywołanego przez wirus RS. Częstość występowania tych chorób jest wyższa u najmniejszych dzieci (do 1. roku życia) i maleje wraz z wiekiem. Uważa się, że każde dziecko do drugiego roku życia ma kontakt z tym wirusem, który jest 4-krotnie bardziej zakaźny od wirusa grypy. Ubiegły rok pokazał, że to plaga również polskich oddziałów pediatrycznych. Na szczęście pojawiły się nowe możliwości ochrony szerokich populacji przed RSV.
– Dane dotyczące liczby zakażeń wirusem RS zbierane przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny pokazują, że od 1 stycznia do 15 października 2023 roku mieliśmy 1700 zakażeń wirusem RS. Większość z nich zanotowaliśmy w 1. połowie roku, bo większość zakażeń wirusem RS występuje w Polsce między styczniem a marcem. Połowa zakażeń dotyczyła dzieci poniżej 2. roku życia – było ich aż 846. Wśród dzieci jest też najwięcej hospitalizacji. Z 755 zakażeń wirusem RS u dzieci do 2. roku życia, które odnotowaliśmy do 15 czerwca br. aż 582 wymagało hospitalizacji. Od 1 września mówimy o nowym sezonie zakażeń, ale szczyt zachorowań dopiero przed nami. – powiedziała prof. dr hab. n. med. Iwona Paradowska-Stankiewicz, konsultant krajowa w dziedzinie epidemiologii.
Pojawienie się epidemii COVID-19 spowodowało wprowadzenie środków mających na celu ograniczenie rozprzestrzeniania się tej choroby i innych wirusów dróg oddechowych, w tym RSV. Po początkowym ograniczeniu liczby zachorowań, gdy restrykcje zostały zniesione, w wieku krajach, w tym w Polsce, zaobserwowano tzw. efekt z odbicia – przesunięcie sezonowości i opóźnione epidemie RSV.
Leczenie infekcji wywołanych wirusem RS
Obecnie leczenie zakażeń RSV ma charakter objawowy. Zgodnie z rekomendacjami antybiotyki, kortykosteroidy oraz leki rozszerzające oskrzela nie powinny być stosowane rutynowo. Kortykosteroidy mogą być rozważane u pacjentów ze znaczną niedrożnością dróg oddechowych, a beta-blokery (leki beta-adrenergiczne) mogą być stosowane w indywidualnych przypadkach. Inhalacje z hipertonicznego roztworu chlorku sodu mogą działać korzystnie u wybranych hospitalizowanych pacjentów. Tlenoterapia jest rekomendowana, jeśli saturacja (wysycenie ustroju tlenem) spada poniżej 90%.
Autorzy publikacji wskazują na znaczne rozbieżności w leczeniu zakażeń RSV. Zastosowanie leków rozszerzających oskrzela raportowano u ponad 85% pacjentów, antybiotykoterapię przepisywano u 16% – 100% pacjentów, kortykosteroidy wziewne – 12,2% – 87,5% pacjentów, a ogólną kortykosteroidoterapię stosowano u 6,1% – 55,7% chorych. Antybiotyki były zazwyczaj stosowane w celu zapobieżenia nadkażeniom bakteryjnym, mimo że są one rzadkie w przypadku RSV. Wpływ
na to mógł mieć brak powszechnego testowania w przypadku infekcji dróg oddechowych, a przez to brak informacji o etiologii zakażenia.
Antybiotykoterapia: Jak stosować antybiotyki aby nie wywołały szkód?
Jak powinna wyglądać ścieżka pacjenta z infekcją RSV?
W ostatnich latach, częściowo ze względu na pandemię COVID-19, lekarze interniści i pediatrzy leczący ostre infekcje układu oddechowego zyskali dostęp do nowych narzędzi diagnostycznych. Szybkie testy PCR umożliwiają odróżnienie zakażeń wirusowych od bakteryjnych, co pozwala podjąć decyzję odnośnie zastosowania antybiotykoterapii. Testy combo diagnozujące COVID-19, grypę i RSV pozwalają rozróżnić poszczególne wirusy. Ich wyniki wpływają na sposób raportowania, natomiast decyzja dotycząca potencjalnej hospitalizacji jest oparta głównie na ocenie klinicznej ryzyka.
Ścieżka pacjenta w opiece ambulatoryjnej
Zapobieganie zakażeniom RSV
Do tej pory jedyną formą profilaktyki było podawanie przeciwciała monoklonalnego paliwizumabu. W Polsce ten preparat jest dostępny dla wybranych dzieci z grup ryzyka, które spełniają kryteria kwalifikacji do programu lekowego – są to wcześniaki urodzone przed 33. tygodniem ciąży, wcześniaki urodzone między 33. a 35. tygodniem ciąży z małą masą urodzeniową poniżej 1500 gramów, dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną, a do tego sezonu zakażeń również wybrane grupy dzieci
z hemodynamicznie istotnymi wrodzonymi wadami serca.
– Program lekowy zabezpieczający wybrane grupy dzieci przed wirusem RS jest dostępny w Polsce od 2008 roku. W ciągu 15 lat profilaktyką objęliśmy ponad 27 000 dzieci – głównie wcześniaki i dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną. Od 1 września do programu dołączyły dzieci z wrodzonymi wadami serca, co jest ogromnym sukcesem środowiska kardiologów dziecięcych, a także organizacji rodzicielskich, które włączyły się w działania na rzecz rozszerzenia programu – powiedziała prof. dr hab. n. med. Ewa Helwich, konsultant krajowa w dziedzinie neonatologii.
Nowe możliwości – nowa nadzieja na ochronę przed RSV
Możliwości zapobiegania zakażeniom RSV mogą ulec poprawie dzięki pojawiającym się nowym terapiom. W listopadzie 2022 Komisja Europejska dopuściła do obrotu drugie przeciwciało monoklonalne – nirsevimab – do zapobiegania zakażeniom dolnych dróg oddechowych u noworodków i niemowląt wywołanym przez RSV w ich pierwszym sezonie infekcyjnym. Jednorazowe podanie gotowych przeciwciał zabezpiecza dziecko na cały sezon. To duża zmiana, gdyż dotychczas dostępne przeciwciała dla wcześniaków i dzieci z wrodzonymi wadami serca wymagają podawania zastrzyku co 30 dni, w sezonie od 3 do 5 dawek. Przeciwciała monoklonalne to immunizacja, a nie szczepienie. Różnica polega na tym, że dziecko otrzymuje gotowe przeciwciała, które w kontakcie z wirusem, zwalczają wroga, zaś szczepienie jest formą uodpornienia, które polega na tym, że to organizm dziecka musi sam wytworzyć przeciwciała do walki z patogenem.
W kwietniu 2023 Europejska Agencja Leków (EMA) dopuściła do obrotu w Unii Europejskiej pierwszą szczepionkę chroniącą osoby w wieku powyżej 60 lat przed chorobami dolnych dróg oddechowych wywołanymi przez RSV. W lipcu 2023 EMA zaakceptowała do użytku dwuwalentną szczepionkę przeznaczoną dla osób starszych oraz kobiet w ciąży. Badania wykazują, że zaszczepienie kobiety w ciąży pozwala ochronić przed wirusem RS jej dziecko w pierwszych miesiącach po urodzeniu, gdyż dochodzi do przezłożyskowego przekazania przeciwciał w 3. trymestrze ciąży.
– Kluczem w postępowaniu z wirusem RS nie jest leczenie infekcji, ale zapobieganie im, czyli profilaktyka. Mamy nowe przełomowe preparaty, które pozwalają ochronić przed wirusem RS pacjentów z grup ryzyka, a więc przede wszystkim najmniejsze dzieci i osoby starsze. U nich odporność jest niska zwłaszcza wtedy, gdy są obciążone dodatkowymi schorzeniami. W Stanach Zjednoczonych, po rejestracji nirsevimabu, a więc długodziałającego przeciwciała monoklonalnego, została wydana rekomendacja, aby wszystkie dzieci w pierwszym roku życia zostały zabezpieczone przed wirusem RS w sezonie infekcyjnym poprzez podanie jednej dawki leku. A to dlatego, że przebieg zakażenia jest najcięższy u najmłodszych dzieci w pierwszych 3 miesiącach życia. Lek jest już dostępny w Niemczech, Francji, Luksemburgu i Hiszpanii. Mam nadzieję, że niedługo również polskie dzieci będą miały do niego dostęp i że będziemy mogli zabezpieczać dzieci poprzez szczepienie kobiet w ciąży przeciwko wirusowi RS. Warto edukować przyszłe mamy i lekarzy ginekologów położników, gdyż badania pokazują, że wysokie miano przeciwciał utrzymuje się u niemowląt zaszczepionych matek do 6. miesiąca życia. – powiedziała prof. dr hab. n. med. Teresa Jackowska, prezes Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego.
Wpływ zakażeń RSV na system opieki zdrowotnej
Z obserwacji wynika, że 80% dzieci hospitalizowanych w powodu infekcji RSV to dzieci, które są zdrowe i urodziły się o czasie, a więc nie należą do grup ryzyka objętych obecnie programem profilaktyki zakażeń wirusem RS. Średni czas hospitalizacji pacjentów z infekcją wywołaną RSV wynosi od 5 do 11 dni. Często dziecko hospitalizowane jest z powodu ciężkiego przebiegu infekcji RSV i poważnych powikłań z niej wynikających. To poważne obciążenie dla systemu opieki zdrowotnej.
– RSV jest jedną z najczęstszych przyczyn infekcji dróg oddechowych u niemowląt i dzieci na całym świecie, w tym w Polsce. Klinicznie RSV objawia się najczęściej jako zapalenie oskrzelików, ciężka choroba często wymagająca hospitalizacji (jest najczęstszą przyczyną hospitalizacji niemowląt!) i sprzyjająca rozwojowi astmy oskrzelowej. Występowanie RSV zazwyczaj jest sezonowe, ze szczytem w chłodnej porze roku, co oznacza nieraz przepełnienie oddziałów dziecięcych. Poza tym zakażenie przenosi się wśród domowników. Chorobotwórczość zakażenia RSV w grupie niemowląt i najmłodszych dzieci jest zatem ogromna. Profilaktyka tego groźnego zakażenia pozwoliłaby nie tylko uniknąć znacznej liczby hospitalizacji najmniejszych dzieci, ale też ograniczyłaby chorobowość wśród domowników i miejmy nadzieję zapobiegła rozwojowi astmy u niektórych dzieci – powiedział dr hab. n. med. Ernest Kuchar, kierownik Kliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Autorzy opracowania przeanalizowali i podsumowali sytuację dotyczącą wirusa RS w Polsce, aby zrozumieć i wypracować rozwiązania, które w przyszłości pozwolą poprawić opiekę zdrowotną w tym zakresie. Publikacja zostanie udostępniona szerokiemu gronu i miejmy nadzieję zapoczątkuje rozmowy z osobami mającymi wpływ na kształt systemu profilaktyki chorób zakaźnych w Polsce. Wspólne wypracowanie rekomendacji dla systemu ochrony zdrowia wraz z analizą efektywności kosztowej oraz działania edukacyjne skierowane do rodziców i lekarzy to kolejne kroki, które będzie podejmować Koalicja RSV, aby ostatecznie doprowadzić do wprowadzenia rozwiązań systemowych, które ograniczą liczbę infekcji RSV u wszystkich dzieci.
Źródło publikacji Vaccines: https://www.mdpi.com/2076-393X/11/9/1482
