Nowotwory krwi atakują układ krwiotwórczy i immunologiczny. Stanowią ok. 10 proc. wszystkich chorób nowotworowych. Mogą pojawić się w każdym wieku. Rozwijają się podstępnie. Nowoczesne terapie, których z roku na rok jest coraz więcej, pozwalają pacjentom żyć coraz dłużej. We wrześniu obchodzimy Światowy Miesiąc Świadomości Nowotworów Krwi.
Białaczki, chłoniaki i szpiczaki, czyli nowotwory krwi, łączy wiele. Każda z tych chorób może powodować przewlekłe zmęczenie, osłabienie, problemy ze snem. Wywoływać bóle głowy, kości i stawów. Obniżyć odporność. Objawy te są tak mało charakterystyczne, że długo nie budzą niepokoju. Pacjenci zrzucają je na nadmiar obowiązków, przemęczenie, przepracowanie, niewyspanie. Specjaliści zalecają zatem, aby ich nie lekceważyć, i jeśli stan ten się przedłuża, radzą skontaktować się z lekarzem. Wczesne rozpoznanie ma kluczowe znaczenie dla powodzenia terapii.
Ku wyleczalności
W drugiej połowie XX wieku możliwości leczenia tych chorób były bardzo ograniczone. Lekarze mieli do dyspozycji radioterapię lub toksyczną chemioterapię, którą niszczono zarówno komórki nowotworowe, jak i zdrowe. Powodowało to poważne skutki uboczne i tylko nieznacznie wydłużało życie.
Obecnie leczenie, które ma zahamować niekontrolowany rozrost patologicznych komórek krwi, jest coraz bardziej skuteczne. Coraz większa grupa pacjentów ma chorobę przewlekłą, a niektórzy zostają całkowicie wyleczeni. Wszystko to za sprawą coraz większej liczby opcji terapeutycznych, które pozwalają na dostosowanie leczenia do stanu zdrowia pacjenta.
Lekarze mają do dyspozycji leki immunomodulujące, terapie celowane, przeciwciała monoklonalne, transplantacje autologicznych komórek krwiotwórczych, przeciwciała dwuswoiste oraz terapie CAR-T. Te ostatnie zostały zarejestrowane w Unii Europejskiej do stosowania u chorych z ostrą białaczką limfoblastyczną, chłoniakami i szpiczakiem plazmocytowym, ale u nas pacjenci ze szpiczakiem dostają to leczenie w ramach badań klinicznych lub komercyjnego podania.
Szpiczak – coraz młodsi pacjenci
W Polsce każdego roku szpiczak plazmocytowy jest wykrywany u prawie 2 tys. osób. Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem – ponad 90 proc. pacjentów stanowią osoby po 50. roku życia. Jednak wśród nowo diagnozowanych pacjentów są coraz częściej osoby młode, nawet 30- i 40-latkowie.
Szpiczak powstaje z komórek plazmatycznych obecnych w szpiku kostnym, które stopniowo niszczą kości, a produkowane przez nie białko prowadzi do niewydolności nerek. Choroba rozwija się, ale jak większość nowotworów, także ten nie daje charakterystycznych objawów, które skłoniłyby pacjentów do odwiedzenia lekarza. Dlatego od pierwszych objawów do rozpoznania mija u nas średnio osiem miesięcy.
Trwa to tyle, bo także lekarze często lekceważą skargi pacjentów. Zalecają leki przeciwbólowe, gdy chory ma na przykład bóle kręgosłupa, lub preparaty z żelazem, jeśli stwierdzą anemię. Jednak gdy mimo zażycia leków pacjent wraca po tygodniu czy dwóch z tymi samymi dolegliwościami, należy wykonać badania. O rozwijającym się szpiczaku może świadczyć niedokrwistość i wysoki, czasami trzycyfrowy wynik OB.
Trudności z rozpoznaniem szpiczaka wynikają także z faktu, że najczęściej chorują na niego osoby po 65. roku życia, a ludzie w tym wieku mają wiele różnych schorzeń, które maskują objawy nowotworu.
U Moniki Kalinowskiej szpiczaka wykryto w grudniu 2022 r., trochę przez przypadek. Musiała zrobić badania do pracy. Czuła się bardzo dobrze i nie podejrzewała, że może być chora. Wyniki badania krwi okazały się jednak złe. Miała bardzo wysoki poziom hemoglobiny, podwyższone OB, a także krew w kale. Gdy kilka dni później badania powtórzyła, stężenie OB nieco opadło, ale poziom limfocytów był nadal podwyższony. Dostała skierowanie do hematologa. Miała też wykonać – możliwie jak najszybciej – tomografię brzucha i kolonoskopię. Przed badaniem tomografem dostała kontrast i straciła przytomność. – Wtedy się zaczęło. Ze szpitala mnie już nie wypuszczono. Zaczęto mnie diagnozować – opowiada Monika Kalinowska. Miała wtedy zaledwie 48 lat.
W szpitalu była kilka dni. Pobrano jej szpik do badania. I potwierdzono wstępną diagnozę: szpiczak plazmocytowy. – Teraz, z perspektywy czasu myślę, że dobrze się stało, że pojechałam do szpitala i zostałam tam na badaniach, bo nie czułam się wtedy ani trochę chora i może wcale tak szybko nie dostałabym diagnozy i nie zaczęłabym leczenia – mówi Monika.
Rewolucje w leczeniu
– Z leków, które miałem do dyspozycji, gdy byłem młodym lekarzem, obecnie żadnego już się nie stosuje. Pozostało jedynie autologiczne przeszczepienie szpiku. Wtedy, czego byśmy nie robili, chorzy żyli średnio dwa, trzy lata. Obecnie jest grupa pacjentów, która będzie żyła ze szpiczakiem nawet 20 lat i będzie to dobre życie – mówi prof. dr hab. n. med. Dominik Dytfeld z Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego.
Zmiana, jaka zaszła w leczeniu szpiczaka, jest diametralna. Zaczęła się kilkanaście lat temu, kiedy na rynku pojawiły się pierwsze nowoczesne leki. Jednym z nich była substancja, która blokuje angiogenezę, czyli tworzenie naczyń krwionośnych wokół guza. W efekcie nowotwór jest źle utleniony i odżywiony, i obumiera. Potem pojawiły się inhibitory proteasomów, które niszczą niepotrzebne białka powstające w komórce. Za odkrycie, które doprowadziło do stworzenia tego leku, w 2004 roku przyznano Nagrodę Nobla.
Do niedawna pierwsza linia leczenia polegała na podawaniu choremu jednocześnie trzech specyfików. – Obecnie pacjent chory na szpiczaka powinien otrzymać optymalną terapię składającą się z czterech leków, która zawiera: przeciwciało monoklonalne, inhibitor proteasomów, lek immunomodulujący oraz glikokortykosteroid. Takie terapie stosowane w pierwszej linii dają możliwość opanowania choroby już nie na pół roku czy rok, jak było dawniej, lecz na pięć, dziesięć, a nawet 15 lat – mówi prof. Dytfeld. Jeśli pacjent ze względu na stan zdrowia nie kwalifikuje się do takiej terapii, lekarze stosują terapię składającą się z trzech lub dwóch leków.
Monika najpierw dostała chemioterapię w tabletkach, ale po półtora roku choroba wróciła i znowu otrzymała chemioterapię. Pobrano też od niej szpik i zdeponowano w banku, gdyby nie zadziałały kolejne linie leczenia i potrzebne było przeszczepienie szpiku.
Gdy dostawała chemię, cały czas źle się czuła. – Ciągle byłam zmęczona i niewyspana, bo całe noce nie spałam. Rano nie miałam siły ani ochoty, by wstać z łóżka. Nie miałam pomysłu na dzień, nie wiedziałam, jak zorganizować codzienne obowiązki. Żyłam jak we mgle. Miewałam też huśtawki nastroju. Nie czułam smaku potraw. Od sterydów, które wtedy dostawałam, byłam opuchnięta. W oczy wdała mi się zaćma. Cały czas myślałam o chorobie, bo wciąż musiałam brać jakieś tabletki – wspomina Monika.
Często jeździła do szpitala, niekiedy trzy razy w tygodniu. – Żyć się nie da. Siada psychika, bo wciąż jest się w szpitalu i widzi się pacjentów. Jeden wychodzi z gabinetu radosny, bo ma remisję, ale następny płacze, bo już nie ma dla niego ratunku, bo leki nie działają – opowiada Monika. Na oddziale są co prawda psychologowie, którzy wspierają chorych, ale części pacjentów trudno jest pomóc. – Też miałam trudne chwile – przyznaje Monika – ale mi psycholog nie był potrzebny. Może dlatego, że mocno wspiera mnie rodzina.
Przeciwciała dwuswoiste i terapie CAR-T
Kilka lat temu zarejestrowane zostały kolejne nowoczesne opcje terapeutyczne. Pierwszą z nich są przeciwciała dwuswoiste, które uruchamiają układ immunologiczny pacjenta. Ich działanie polega na tym, że łączą limfocyt T z komórką nowotworową. W ten sposób limfocyt T, najbardziej wyspecjalizowana komórka układu odpornościowego, jest bezpośrednio zaangażowany w niszczenie komórek szpiczaka. – Przeciwciała dwuswoiste to bardzo skuteczne terapie. Są formalnie dostępne od czwartej linii leczenia, ale wkrótce będą dostępne od linii drugiej – mówi prof. Dytfeld.
Drugą terapią, jeszcze bardziej zaawansowaną, jest CAR-T. Polega ona na tym, że od pacjenta pobrane zostają limfocyty. W laboratorium są one tak modyfikowane, że na ich powierzchni pojawia się receptor, który ma zdolność rozpoznawania konkretnego antygenu. Tak zmodyfikowane limfocyty są podawane z powrotem pacjentowi i zabijają komórki nowotworowe. Działają w podobny sposób jak przeciwciała dwuswoiste, ale są bardziej skuteczne. Mają jeszcze tę przewagę, że są podawane pacjentowi raz, podczas gdy przeciwciała dwuswoiste chory musi dostawać co tydzień, potem co dwa tygodnie. To oznacza nieustanny kontakt z lekarzami i szpitalem, co nie jest dobre. Pacjenci są zmęczeni terapią, a leczenie obciąża system.
– CAR-T są dla nas wyzwaniem, bo leczenie trzeba dobrze zaplanować i zorganizować. Pacjent ma pobrane limfocyty, potem przez miesiąc lub półtora jest w stanie pewnego zawieszenia, bo czeka na przygotowanie komórek, a następnie ma podawane komórki. Musi wtedy przebywać w szpitalu przez dwa tygodnie, ale potem jest wolny zarówno od choroby, jak i od leczenia, bo prawdopodobieństwo, że odpowie całkowitą remisją, wynosi ponad 90 proc. Pacjenci, którzy dostali CAR-T w ramach badań klinicznych lub komercyjnego podania, bo terapia ta nie ma u nas refundacji, mówią, że jest to najlepszy moment życia od rozpoznania choroby – mówi prof. Dytfeld.
Monika rozpoczęła terapię CAR-T na początku tego roku. Dwa tygodnie była hospitalizowana. Najpierw miała podawaną chemioterapię, by przygotować organizm do podania limfocytów. – A potem komórki uzbrojone w oręż do walki z nowotworem podano mi w strzykawce, a nie w kroplówce, jak wcześniej dostawali pacjenci – mówi Monika. Co wtedy pani czuła? Czy to boli? – Nawet nie poczułam, że je dostaję. Wstałam, miałam się świetnie, żadnych skutków ubocznych.
Kluczowy był miesiąc po podaniu. Monika praktycznie nie mogła nigdzie wyjeżdżać, bo musiała być nie dalej niż godzinę, półtorej godziny drogi od szpitala. – Zrobiono to na wypadek, gdyby pojawiły się jakieś działania niepożądane. Wtedy miałam jak najszybciej przyjechać do szpitala – wspomina Monika. Żadne działania niepożądane szczęśliwie nie wystąpiły. Nie wszyscy jednak mają tak dobrze jak Monika. U niektórych skutki uboczne terapii CAR-T są tak intensywne, że niemal ocierają się o śmierć.
Od czasu podania limfocytów Monika co miesiąc przyjeżdża do szpitala na badania. Ma wykonywaną morfologię. Ostatnie badanie przeszła w połowie września. Wyniki, jak zapewnił ją lekarz, ma bardzo dobre. A ona sama czuje się świetnie. Wróciła – jak mówi – do żywych. Pracuje i czuje się tak, jak przed chorobą. – Czuję się rewelacyjnie. Jakby mi nic nie było. Czasem w ogóle zapominam, że mam szpiczaka – dodaje. O chorobie przypominają jej jedynie leki, które bierze – na wzmocnienie kości i odporność.
– Terapia CAR-T daje perspektywę wyleczenia ze szpiczaka. Nie jest to tylko moje przekonanie, ale dowodzą tego także badania – mówi prof. Dytfeld. – Badania, które doprowadziły do rejestracji terapii CAR-T dostępnej od drugiej linii, wykazały, że ok. 40 proc. pacjentów jest wolnych od choroby i od leczenia po sześciu latach od podania. W tym czasie chorzy nie dostawali też żadnej innej terapii przeciwnowotworowej. Spełnia to postulowaną definicję wyleczenia szpiczaka. Terapia CAR-T nie jest co prawda świętym Graalem, nie jest terapią doskonałą, ale się do takiej zbliża.
Diabeł tkwi w szczegółach
Standardy leczenia szpiczaka w Polsce nieco się różnią od standardów światowych. – Choć nie mamy najgorzej. Mamy refundowane przeciwciała monoklonalne i przeciwciała dwuswoiste, ale rzecz tkwi w szczegółach. Jeśli chodzi o pierwszą linię, która jest najważniejszym momentem leczenia, bo daje szansę remisji choroby przez 10, 15, a nawet 17 lat, to terapia czterema lekami nie jest dostępna dla starszych pacjentów, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia szpiku. Dla nich mamy obecnie tylko terapię trójlekową. To ma się zmienić już jesienią tego roku – mówi prof. Dytfeld.
Młodsi pacjenci, którzy kwalifikują się do transplantacji szpiku, mogą być leczeni czterema lekami, ale jeden z tych leków jest mniej skuteczny i bardziej toksyczny niż inny lek z tej grupy. Powoduje ciężką neuropatię, która znacznie obniża jakość życia. Jednak na razie nie zanosi się, aby został on zamieniony na nowszy specyfik.
Nie ma też refundacji dla terapii CAR-T. – Gdyby była refundowana, można by ją było stosować od drugiej linii, co byłoby z korzyścią dla pacjentów – mówi prof. Dytfeld. Jednym z powodów jej niedostępności dla chorych jest cena. – CAR-T kosztuje ponad 1 mln zł, ale gdy porówna się tę kwotę z wydatkami, jakie wydaje się na leczenie pacjentów innymi metodami, to wcale nie jest ona tak droga, jak się wydaje. Zmodyfikowane limfocyty podaje się pacjentowi raz, a potem nie dostaje on żadnego leczenia przeciwnowotworowego. Inaczej jest z osobami, u których stosowane są inne opcje terapeutyczne. Tacy pacjenci regularnie przyjeżdżają do szpitala, aby dostać leki przeciwnowotworowe, ale leki te mają działania niepożądane. Płacimy zatem za leki i leczenie powikłań, które te leki wywołują. Roczne koszty takiej terapii są zbliżone do terapii CAR-T – tłumaczy prof. Dytfeld.
Prof. Dominik Dytfeld: w leczeniu szpiczaka brakuje przede wszystkim terapii CAR-T
CAR-T to wyścig z czasem. Prof. Sebastian Giebel o drodze pacjenta do terapii
Źródło: informacja prasowa
