Podczas operacji trzyletniej dziewczynki z nowotworem prawego uda chirurdzy z Instytutu Matki i Dziecka zobaczyli na monitorze charakterystyczny zielony obraz. Nie był to efekt wizualny ani „podświetlenie raka”, jak można byłoby pomyśleć. Zespół wykorzystał zieleń indocyjaninową, czyli ICG, oraz obrazowanie fluorescencyjne, które podczas zabiegu może dostarczać dodatkowych informacji o operowanych tkankach. To jedna z nowych technologii wprowadzanych do chirurgii onkologicznej dzieci w Klinice Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży IMiD.
Ośrodek od lat rozwija leczenie, którego celem jest nie tylko usunięcie nowotworu, ale – jeśli pozwala na to sytuacja kliniczna – także zachowanie kończyny, jej funkcji i możliwości dalszego rozwoju dziecka. Do tego potrzebne są coraz bardziej zaawansowane operacje rekonstrukcyjne, specjalistyczne endoprotezy, obrazowanie śródoperacyjne i ścisła współpraca chirurgów z onkologami, radiologami, patomorfologami, radioterapeutami i rehabilitantami.
Operacja dziecka musi być planowana na wiele lat
U dorosłego pacjenta konsekwencje dużej operacji onkologicznej mogą być poważne. U kilkuletniego dziecka dochodzi jeszcze jeden problem: organizm nadal rośnie. Zmienia się długość kończyn, proporcje ciała, rozwija się układ ruchu. Decyzja podjęta na sali operacyjnej może więc mieć znaczenie nie tylko bezpośrednio po zabiegu, ale również wiele lat później. Właśnie dlatego w chirurgii onkologicznej dzieci tak ważne jest leczenie oszczędzające. Jeśli zakres choroby na to pozwala, lekarze starają się usunąć nowotwór bez amputacji kończyny, a następnie odtworzyć jej strukturę i możliwie dobrze zachować funkcję.
– Dziecka z nowotworem nie możemy traktować jak mniejszej wersji dorosłego pacjenta. Organizm nadal rośnie, zmieniają się proporcje ciała, rozwija się układ ruchu. Efekt leczenia, które przeprowadzamy dzisiaj, będzie miał znaczenie również za pięć, dziesięć czy dwadzieścia lat. Dlatego leczenie musi być planowane wielodyscyplinarnie i z bardzo długą perspektywą. W chirurgii oznacza to przede wszystkim odpowiedni zakres onkologiczny zabiegu, ale również – jeśli jest to możliwe – myślenie o zachowaniu funkcji operowanej części ciała – wyjaśnia prof. Anna Raciborska, pediatra, onkolog, profesor nauk medycznych, kierownik Kliniki Onkologii i Chirurgii Onkologicznej w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie.
Klinika IMiD jest ośrodkiem referencyjnym w leczeniu oszczędzającym dzieci z nowotworami. Do 2024 roku wykonano tam ponad 1200 zabiegów wszczepienia endoprotez. Nie są to wyłącznie standardowe implanty znane z ortopedii dorosłych. U dzieci trzeba uwzględnić wzrost kości po operacji, dlatego stosowane są również endoprotezy wydłużane – mechanicznie albo za pomocą pola elektromagnetycznego. Najmłodszy pacjent, u którego w Klinice wykonano taki zabieg, miał osiem miesięcy.
Zielony obraz podczas operacji
Najnowszym przykładem wykorzystania nowych technologii w IMiD jest operacja trzyletniej pacjentki z anaplastycznym mięśniakomięsakiem prążkowanokomórkowym. Guz znajdował się w obrębie prawego uda. Chirurdzy usunęli go wraz z zajętym mięśniem prostym uda, a podczas zabiegu wykorzystali zieleń indocyjaninową. ICG jest barwnikiem fluorescencyjnym stosowanym w medycynie od lat. Po jego podaniu i oświetleniu pola operacyjnego światłem bliskiej podczerwieni specjalny system rejestruje fluorescencję.
W zależności od rodzaju operacji technologia może pomagać m.in. w ocenie ukrwienia tkanek, przepływu krwi albo uwidocznieniu określonych struktur anatomicznych. W chirurgii takie informacje otrzymywane w czasie rzeczywistym mogą mieć znaczenie właśnie wtedy, kiedy trzeba podjąć decyzję o dalszym przebiegu zabiegu. – W chirurgii nowotworów wieku rozwojowego każda decyzja podejmowana podczas operacji musi uwzględniać dwa aspekty: bezpieczeństwo onkologiczne oraz konsekwencje leczenia dla dalszego rozwoju dziecka. Mówimy przecież o pacjentach, którzy mają przed sobą kilkadziesiąt lat życia. Dlatego interesują nas rozwiązania, które mogą dostarczyć zespołowi dodatkowych informacji podczas zabiegu i wspierać precyzyjne planowanie leczenia. Nie zastępują one wiedzy i doświadczenia lekarzy, ale mogą stać się kolejnym elementem nowoczesnej, wielodyscyplinarnej terapii – mówi lek. Iwona Malesza, zastępca kierownika Kliniki ds. Chirurgii.
Zielona fluorescencja nie oznacza automatycznie, że chirurg „widzi raka”. ICG nie jest swoistym markerem komórek nowotworowych. Nie wyznacza jednoznacznej granicy między guzem a zdrową tkanką. Obraz musi zostać oceniony w kontekście wyników wcześniejszych badań, anatomii, rodzaju nowotworu i przebiegu leczenia. – Kierunek badań jest obiecujący, ale wymaga ostrożności w komunikacji. ICG nie jest uniwersalnym sposobem na „podświetlenie nowotworu” i nie w każdym przypadku będzie miało takie samo zastosowanie. Jego przydatność zależy od rodzaju operacji, celu wykorzystania barwnika i sytuacji konkretnego pacjenta – podkreśla prof. Anna Raciborska.
Możliwości obrazowania fluorescencyjnego w chirurgii dziecięcej są obecnie badane także w innych ośrodkach. Klinika współpracuje ze St. Jude Children’s Research Hospital w Stanach Zjednoczonych. Tam również analizowane jest wykorzystanie ICG podczas operacji guzów u dzieci. Jednym z prowadzonych projektów jest badanie VISCERALx dotyczące bezpieczeństwa i możliwości stosowania obrazowania ICG podczas zabiegów u dzieci z guzami litymi, w tym z rhabdomyosarcoma. Badane jest między innymi wykorzystanie tej metody do identyfikacji węzłów chłonnych. Część zastosowań fluorescencji jest już wykorzystywana podczas konkretnych procedur chirurgicznych, inne wciąż wymagają badań. Technologia szybko się rozwija, ale nie oznacza to, że każdą możliwość można już traktować jako standard leczenia.
Klinika IMiD prowadzi również własną działalność naukową, w tym niekomercyjne badania kliniczne dotyczące guzów litych u dzieci. W praktyce leczenie i badania coraz częściej się przenikają – nowe rozwiązania najpierw trzeba ocenić, określić ich ograniczenia i sprawdzić, u których pacjentów rzeczywiście mogą przynosić korzyść.
Badania kliniczne w onkologii dziecięcej. Dostęp do nowoczesnych terapii zmienia leczenie
Onkologia młodych dorosłych. Luka systemowa między pediatrią a leczeniem dorosłych
Sukces w chirurgii dziecięcej nie oznacza tylko usunięcia guza
W przypadku mięsaków operacja jest jednym z elementów całego leczenia. Mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy należy do mięsaków tkanek miękkich. Terapia może obejmować chemioterapię, chirurgię i radioterapię, a kolejność i zakres poszczególnych metod zależą od sytuacji konkretnego dziecka. Dlatego nawet najbardziej zaawansowana operacja nie może być rozpatrywana osobno. Znaczenie ma wcześniejsza diagnostyka, odpowiedź na leczenie, lokalizacja guza, jego stosunek do sąsiednich tkanek oraz późniejsze postępowanie.
W przypadku guzów kończyn pojawia się dodatkowo pytanie, czy można osiągnąć wymagany efekt onkologiczny, jednocześnie zachowując kończynę. Jeśli tak, kolejnym wyzwaniem jest jej rekonstrukcja. To właśnie w tym obszarze doświadczenia IMiD należą do najbardziej charakterystycznych elementów działalności Kliniki. Ponad 1200 wszczepionych endoprotez oznacza nie tylko dużą liczbę operacji, ale także lata obserwacji dzieci po leczeniu, kolejnych zabiegów i dostosowywania postępowania do rosnącego organizmu.
Nowe technologie – takie jak obrazowanie fluorescencyjne – dochodzą dziś do metod rozwijanych od dawna. Nie zastępują chirurgii oszczędzającej, rekonstrukcji ani doświadczenia zespołu. Dają natomiast kolejne narzędzie, które w określonych sytuacjach może pomóc lekarzowi podczas operacji.
Klinika Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka jest najstarszą wysokospecjalistyczną kliniką onkologiczną dla dzieci i młodzieży w Polsce. Prowadzi diagnostykę i leczenie pacjentów z całego kraju, od okresu płodowego do 25. roku życia. Specjalizuje się w leczeniu guzów litych poza ośrodkowym układem nerwowym oraz histiocytoz.
– Nowoczesna onkologia dziecięca rozwija się nie tylko dzięki nowym lekom. Postęp dokonuje się również w diagnostyce, chirurgii, radioterapii, biologii molekularnej i obrazowaniu. Największą wartość osiągamy wtedy, kiedy potrafimy połączyć te możliwości wokół jednego pacjenta. W przypadku dziecka nie leczymy przecież wyniku badania ani obrazu na monitorze. Leczymy człowieka, który po zakończeniu terapii ma dalej rosnąć, rozwijać się i jak najlepiej funkcjonować – podkreśla prof. Anna Raciborska.
Operacja trzyletniej pacjentki dobrze pokazuje ten kierunek. ICG było w jej przypadku jednym z narzędzi wykorzystanych podczas zabiegu, nie jego istotą. Znacznie ważniejsze jest to, że chirurgia dziecięca staje się coraz bardziej precyzyjna, a lekarze mają coraz więcej możliwości, by podczas leczenia nowotworu myśleć również o tym, co będzie działo się z dzieckiem wiele lat po zakończeniu terapii.
Dzieci z guzami litymi wymagającymi leczenia chirurgicznego mogą być dziś kwalifikowane do coraz bardziej zaawansowanych zabiegów. W wyspecjalizowanych ośrodkach możliwe jest w części przypadków leczenie oszczędzające kończynę, zastosowanie specjalnych endoprotez dostosowanych do wzrostu dziecka czy wykorzystanie dodatkowych metod obrazowania podczas operacji. O sposobie leczenia decyduje rodzaj nowotworu, jego lokalizacja, rozległość oraz przebieg całej terapii.
Przejście z onkologii dziecięcej do opieki nad dorosłymi. Krytyczny moment dla młodych pacjentów
FAQ
Dlaczego podczas operacji pole operacyjne było widoczne na zielono?
Był to efekt zastosowania zieleni indocyjaninowej i specjalnego systemu obrazowania fluorescencyjnego. Barwnik po oświetleniu światłem bliskiej podczerwieni emituje sygnał rejestrowany przez urządzenie.
Czy ICG pokazuje dokładnie komórki nowotworowe?
Nie. Zieleń indocyjaninowa nie jest markerem swoistym dla nowotworu. Obraz fluorescencyjny stanowi dodatkową informację dla chirurga.
Czy u dziecka z nowotworem kości zawsze trzeba amputować kończynę?
Nie. Jeśli sytuacja onkologiczna na to pozwala, możliwe jest leczenie oszczędzające. Decyzja zależy jednak od lokalizacji i rozległości nowotworu oraz innych cech choroby.
Jak można wszczepić endoprotezę dziecku, które nadal rośnie?
W chirurgii dziecięcej stosowane są specjalne rozwiązania, w tym endoprotezy, które można później wydłużać mechanicznie lub za pomocą pola elektromagnetycznego.
Czy IMiD prowadzi badania nad nowymi metodami leczenia?
Tak. Klinika prowadzi działalność naukową, w tym niekomercyjne badania kliniczne dotyczące leczenia guzów litych u dzieci, oraz współpracuje z zagranicznymi ośrodkami.
Onkologia dziecięca w Polsce: skuteczne leczenie, nowoczesne terapie i coraz lepsze wyniki
Objawy nowotworów u dzieci. Kiedy zwykłe dolegliwości powinny zaniepokoić?
