Sklasyfikowany w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 pod kodem I46.1, nagły zgon sercowy (NZS) jest nieoczekiwanym zgonem, poprzedzonym nagłym zatrzymaniem krążenia (NZK) (I46), które nie zostało w porę przywrócone. Komu zagraża nagły zgon sercowy i jakie są możliwości zabezpieczenia przed nim pacjentów w Polsce w 2025 roku, wyjaśniają eksperci Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Z artykułu dowiesz się:
- Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) a nagły zgon sercowy (NZS)
- Kto jest zagrożony NZS?
- Czy zagrożenie NZS zawsze jest stałe?
- Jak zabezpieczać pacjentów?
- Aktualne możliwości prewencji NZS
Nagły zgon sercowy – następstwo nieleczonego nagłego zatrzymania krążenia
Nagły zgon sercowy stanowi 50% wszystkich zgonów z powodu chorób układu krążenia. Jego powodem może być zawał serca, w następstwie którego może wystąpić nagłe zatrzymanie krążenia (NZK). Jeśli nagłe zatrzymanie krążenia nie zostanie w porę zidentyfikowane i nie zostanie wdrożona interwencja, następuje nagły zgon sercowy.
NZS zazwyczaj dotyka osób z grupy wiekowej 45-75 lat, częściej mężczyzn. U podłoża niemal 85 proc. nagłych zgonów sercowych leży migotanie komór rozwijające się na podłożu rozmaitych chorób serca (defekty kanałów jonowych prowadzące do wystąpienia zaburzenia rytmu serca, wrodzone wady serca, czy kardiomiopatie). Kolejnym mechanizmem NZS w około 10% przypadków jest ciężka bradyarytmia przechodząca w asystolię.
Najczęstszą przyczyną nagłego zgonu jest choroba wieńcowa, stąd czynniki ryzyka tej zabójczej arytmii są zbieżne z czynnikami ryzyka rozwoju choroby wieńcowej. Należą do nich: nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia a także cukrzyca, brak aktywności fizycznej, nadmierna masa ciała, palenie papierosów, używanie alkoholu oraz przewlekłe narażenie na stres. Wymienione czynniki pacjent może (choćby do pewnego stopnia) modyfikować, inne jednak należą do grupy tak zwanych czynników niemodyfikowalnych i wymagają określonego postępowania zabezpieczającego przed wystąpieniem nagłego zgonu sercowego.
Jaka grupa chorych jest zagrożona NZS?
Nagłym zgonem sercowym zagrożeni są między innymi pacjenci z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory serca (LVEF ≤ 35%), związaną z sytuacjami klinicznymi takimi jak: wczesny okres po przebytym zawale serca, okres po niedawno przebytej rewaskularyzacji (PCI/CABG), po rozpoznaniu kardiomiopatii o etiologii (podłożu) innej niż niedokrwienna, w tym uszkodzeniu serca w okresie okołoporodowym, ostrej i podostrej fazie zapalenia mięśnia sercowego.
Podwyższone ryzyko NZS może występować także u pacjentów z podejrzeniem rzadkich chorób arytmogennych (m.in. zespół wydłużonego i skróconego QT, zespół Brugadów, katecholaminergiczny częstoskurcz komorowy) o potencjalnie wysokim ryzyku NZS, które wymagają długiej i bardziej szczegółowej diagnostyki (gdzie na ostateczne rozstrzygnięcie diagnostyczne trzeba zaczekać).
Dodatkowo, czasowego zabezpieczenia przed nagłym zgonem sercowym mogą wymagać także pacjenci oczekujący na przeszczepienie serca lub w okresie po usunięciu poprzedniego ICD ze wskazań infekcyjnych (do czasu usunięcia aktywnych ognisk zakaźnych i reimplantacji urządzenia).
Hospitalizacja, ICD czy WCD?
Czy zabezpieczenie pacjenta przed nagłym zgonem sercowym powinno odbywać się w ramach obserwacji/hospitalizacji i polegać na wszczepieniu choremu na stałe kardiowertera-defibrylatora (ICD), czy też nieinwazyjnym zabezpieczeniu czasowym pod postacią kamizelki defibrylującej (WCD, ang. wearable cardioverter-defibrillator). Ta druga opcja polega na stosowaniu WCD do czasu aż uzyska się pewność, że zagrożenie NZS minęło albo że konieczne jest zabezpieczenie chorego układem stałym. W opinii ekspertów wszystko zależy od indywidualnej sytuacji klinicznej.
Obserwacja prowadzona w ramach stacjonarnej hospitalizacji jest standardową procedurą między innymi u pacjentów we wczesnym okresie po zawale serca. Jeśli jest jednak długotrwała, okazuje się nieoptymalna dla chorego (długi pobyt w szpitalu nie wpływa korzystnie na nastrój pacjenta oraz nie pozwala na aktywną rehabilitację). Co więcej, taka forma zabezpieczenia jest bardzo obciążająca z punktu widzenia płatnika publicznego (ze względu na wysokie koszty hospitalizacji).
Implantacja kardiowertera-defibrylatora (ang. implantable cardioverter defibrillator, ICD) w profilaktyce pierwotnej po zawale serca jest zalecana, gdy frakcja wyrzutowa lewej komory jest £35%, występują objawy niewydolności serca w klasie NYHA II-III, pomimo optymalnej farmakoterapii trwającej co najmniej 6-12 tygodni. Należy rozważyć takie leczenie także u pacjentów w klasie NYHA I.
– Powyższe zalecenie wynika zarówno z patofizjologii zawału serca (negatywna przebudowa uszkodzonego mięśnia sercowego trwa co najmniej sześć tygodni), jak i z korzystnego wpływu farmakoterapii przeciwdziałającej niekorzystnym konsekwencjom zawału. Mimo optymalnego leczenia u niektórych pacjentów w pierwszych trzech miesiącach po zawale mogą wystąpić zagrażające życiu komorowe zaburzenia rytmu. Ze względu na wciąż postępującą odbudowę mięśnia sercowego oraz oczekiwanie na pełny efekt terapii farmakologicznej, implantacja stałych urządzeń nie jest w tym okresie zalecana.
– Podstawą leczenia wczesnego okresu po zawale serca pozostają beta-blokery, a w razie nieskuteczności tej terapii należy rozważyć stosowanie amiodaronu. Kluczowa jest również ścisła współpraca z pacjentem, kontrola czynników ryzyka oraz regularna ocena funkcji skurczowej lewej komory. W praktyce klinicznej kwalifikacja do trwałej implantacji kardiowertera-defibrylatora najczęściej odbywa się ambulatoryjnie po upływie około trzech miesięcy od zawału. W wybranych przypadkach, gdy mimo leczenia pojawiają się w tym okresie groźne arytmie, niezbędne bywa tymczasowe zabezpieczenie pacjenta przed nagłym zatrzymaniem krążenia. Służy temu kamizelka defibrylująca, która pozwala natychmiast przerwać zagrażające życiu komorowe zaburzenia rytmu – wyjaśnia dr hab. med. Michał Hawranek z III Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, przewodniczący Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Terapia pomostowa
– Czasem ocena ryzyka zagrożenia nagłym zgonem sercowym jest naprawdę trudna – przyznaje prof. Marek Gierlotka, kierownik Kliniki i Oddziału Kardiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i wyjaśnia: – Na szczęście są obecnie dostępne metody czasowego zabezpieczenia pacjentów przed nagłym zgonem sercowym. To rozwiązanie zasadne do rozważenia w przypadku chorych, u których nie ma jeszcze lub nie ma jednoznacznych wskazań do implantacji ICD lub też zagrożenie nagłym zatrzymaniem krążenia prowadzącym do nagłego zgonu sercowego może być przemijające. W takich przypadkach mamy przestrzeń do tego, żeby pacjenta zabezpieczyć kamizelką defibrylującą, która jest w stanie wychwycić zagrażającą życiu pacjenta arytmię i przerwać ją, tym samym ratując życie chorego.
WCD to urządzenie stosowane jako „pomost” (ang. bridge) w zabezpieczeniu chorego o podwyższonym ryzyku NZS, u którego istnieje szansa na wycofanie się czynników ryzyka, będących wskazaniem do zabezpieczenia pacjenta przed nagłym zatrzymaniem krążenia lub chorego oczekującego na implantację ICD na stałe, a mającego czasowe przeciwwskazania do tego zabiegu. Ta strategia daje zabezpieczenie chorym z podwyższonym ryzykiem arytmicznym przed NZS, a w przypadku wskazań o charakterze potencjalnie odwracalnym pozwala uniknąć wczesnej implantacji urządzenia, które będzie stanowić dla chorego obciążenie do końca życia.
Kamizelka defibrylująca (WCD)
Usługa czasowego zabezpieczania pacjentów ze zdiagnozowanym podwyższonym ryzykiem wystąpienia NZS z zastosowaniem kamizelki defibrylującej, także w grupie osób po zawale serca, jest dostępna w Polsce od 2020 roku.
Urządzenie WCD ma postać elastycznej kamizelki noszonej przez pacjenta bezpośrednio na ciele. Jest to zewnętrzny układ diagnostyczno-terapeutyczny, na który składa się zestaw trzech elektrod defibrylujących i czterech elektrod EKG oraz monitor zarządzający ich pracą. Dodatkowym elementem systemu WCD jest modem (wraz z ładowarką) do przesyłania danych. W przypadku wykrycia szybkich zagrażających życiu arytmii komorowych urządzenie alarmuje pacjenta i w razie braku jego reakcji, mającej opóźnić terapię, ostrzega osoby postronne, które nie powinny dotykać chorego.Następnie układ automatycznie dostarcza terapię wysokoenergetyczną przerywającą arytmię.
W odróżnieniu od urządzeń wszczepialnych, w przypadku kamizelki defibrylującej pacjent ma możliwość odroczenia terapii, jeśli wykryta arytmia jest przez niego tolerowana i pacjent pozostaje przytomny. Co ważne, WCD nie wymaga wszczepienia na stałe i nie naraża pacjenta na potencjalne ryzyko powikłań związanych z zabiegiem implantacji i stosowaniem urządzenia. Ponadto, po ustąpieniu wskazań do zabezpieczenia pacjent po decyzji lekarza może po prostu zdjąć urządzenie.
Kamizelka defibrylująca łączy w sobie elementy monitora EKG, całkowicie automatycznego defibrylatora zewnętrznego oraz internetowego systemu do zdalnego monitorowania pacjenta i stanu technicznego urządzenia. Wskazania do stosowania technologii WCD są ujęte w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA).
Możliwości zabezpieczenia pacjentów przed NZS w Polsce w 2025 roku
Jak potwierdza Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, trwa procedura administracyjna zmierzająca do objęcia refundacją tego świadczenia dla wybranych grup pacjentów w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych.
– Kryteria refundacyjne dotyczące zabezpieczenia chorych przed nagłym zgonem sercowym z wykorzystaniem kamizelki defibrylującej powinny być sformułowane w sposób wyważony, nie za wąski. Jako Polskie Towarzystwo Kardiologiczne mamy nadzieję, że proces refundacyjny zakończy się pomyślnie i pacjenci wymagający takiej formy opieki będą mieli otwarty dostęp do tego świadczenia zdrowotnego – mówi prof. Robert J. Gil.
– Od początku 2020 roku do grudnia 2024 roku technologię WCD zastosowano u ponad 400 pacjentów w ponad 50 ośrodkach w Polsce. W omawianym okresie doszło do kilkunastu interwencji terapeutycznych rozumianych jako dostarczenie terapii wysokoenergetycznej w celu przerwania zagrażającej życiu pacjenta arytmii komorowej, a wielu pacjentów (ponad połowa), którzy już zakończyli okres zabezpieczenia, nie wymagało dalszego zabezpieczenia jakimkolwiek systemem ze względu na znaczną poprawę stanu zdrowia i ustąpienie wskazań – mówi prof. Przemysław Mitkowski, Kierownik Pracowni Elektroterapii Serca w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Poznaniu.
– Pochodzące z polskich ośrodków dane potwierdzają, że wskazania do zastosowania kamizelki defibrylującej zawarte w najnowszych europejskich wytycznych, a także w dokumencie opublikowanym przez Asocjację Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego[1], zostały sformułowane wyważenie i adekwatnie do potrzeb klinicznych. Doświadczenia poszczególnych ośrodków wskazują, że poza pacjentami po przebytym zawale serca ze znacznie obniżoną LVEF, na których koncentrowało się badanie VEST[2], jest wiele innych grup docelowych, które mogą odnieść znaczną korzyść ze stosowania WCD. Niejednokrotnie kamizelka okazała się optymalną formą czasowego zabezpieczenia pacjentów z grupy wysokiego ryzyka nagłego zgonu sercowego. Co warte podkreślenia, ponad 50 proc. pacjentów w Polsce, którzy zakończyli już okres zabezpieczenia, utraciło ostatecznie wskazania do wszczepienia układów defibrylujących, co oznacza, że dzięki omawianej technologii uniknęli oni niepotrzebnej implantacji układu defibrylującego. Wydaje się, że rozsądne kryteria refundacyjne sprawią, że dostęp do kamizelki defibrylującej pozwoli zabezpieczyć chorych wymagających tej formy opieki i będzie jednoznacznie korzystny dla pacjenta i systemu opieki zdrowotnej – zaznacza dr hab. n. med. Adam Sokal, prof. SUM, z Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Oddziału Klinicznego Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, przewodniczący Asocjacji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
[1] Experts of the Heart Rhythm Section of the Polish Cardiac Society: opinion on the use of wearable cardioverter-defibrillators in Poland – PubMed
[2] Wearable Cardioverter–Defibrillator after Myocardial Infarction | New England Journal of Medicine
