Obowiązują już tylko trzy kategorie ciśnienia tętniczego: niepodwyższone ciśnienie tętnicze (poniżej 120/70 mm Hg), podwyższone ciśnienie tętnicze (120-139/70-89 mm Hg) i nadciśnienie (powyżej 140/90 mm Hg). Nowe wytyczne ESC wskazują też, że ciśnienie skurczowe należy doprowadzić do wartości docelowych 120-129 mm Hg.
Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology, ESC) po raz pierwszy od lat przygotowało wytyczne dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym bez współpracy z Europejskim Towarzystwem Nadciśnienia Tętniczego (European Society of Hypertension, ESH). Ogłosiło je 30 sierpnia 2024 r. podczas kongresu w Londynie.
„W ubiegłym roku ESH opublikowała swoje zalecenia. Zapowiada się więc dualizm, bo hipertensjolodzy będą uważali, że ich dokument jest najważniejszy, z kolei kardiolodzy, a mam nadzieję, że również interniści, lekarze rodzinni, będą się skłaniać ku zdecydowanie mniej rozbudowanemu dokumentowi ESC” – przewiduje dr hab. n. med. Marcin Barylski, profesor uczelni, z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Od poprzedniej edycji wytycznych, jeszcze wspólnych z ESH, minęło 6 lat. Niezmiennie nadciśnienie tętnicze znajduje się na pierwszym miejscu, jeśli chodzi o przyczynę zgonów, jak również modyfikowalne czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Badanie INTERASPIRE, które ukazało się w tym roku, pokazuje, jak kontrolowane są poszczególne czynniki ryzyka u osób z chorobą wieńcową. 61 proc. chorych na przewlekłe zespoły wieńcowe nie ma dobrze kontrolowanego ciśnienia tętniczego.
„To, co się rzuca już od pierwszej strony dokumentu, to fakt, że nie dotyczy on tylko nadciśnienia tętniczego, jak było wcześniej, ale także postępowania w podwyższonym ciśnieniu tętniczym. Nowy dokument to 136 zaleceń, z których 72 ma klasę zaleceń I, czyli „tak masz zrobić”, 38 jest w klasie IIa, czyli „należy rozważyć” – wyjaśnia prof. Barylski.
Pomiary domowe ciśnienia tętniczego
Wytyczne ESC szczególny nacisk kładą nie na pomiary gabinetowe tylko pozagabinetowe, co nie jest aż tak silnie zaakcentowane w wytycznych ESH. Autorzy podkreślają, że pomiarów należy dokonywać wyłącznie za pomocą sprawdzonego, skalibrowanego, zwalidowanego urządzenia. Pacjent powinien robić po dwa odczyty rano i wieczorem za każdym razem w odstępie 1-2 min, przynajmniej przez 3 dni, a najlepiej 7. Polecane ciśnieniomierze i instrukcje do pomiarów można znaleźć na stronach: stridebp.org i dobrzemierze.pl.
Wytyczne wprost stwierdzają, że błędem w sztuce lekarskiej jest, jeśli lekarz nie wymaga od swojego pacjenta pomiarów domowych. Wiadomo, że pomiary gabinetowe często są nieobiektywny, choćby z powodu syndromu białego fartucha. Dlatego diagnostyka powinna się opierać głównie na pomiarach pozagabinetowych. Zgodnie z nowymi wytycznymi są one także potrzebne, żeby odpowiednio wymiareczkować leki obniżające ciśnienie tętnicze lub zidentyfikować możliwe przyczyny skutków ubocznych, np. objawowe niedociśnienie.
„W gabinetach mamy mierzyć ciśnienie trzy razy w odstępach jedno-dwuminutowym i wyciągać średnią z ostatnich dwóch pomiarów. Jeśli odczyty różnią się o więcej niż 10 mm Hg, należy dokonać kolejnych pomiarów Jeśli chodzi o ambulatoryjny pomiar ciśnienia, to wytyczne ESC, moim zdaniem, przeważają nad wytycznymi ESH. Urządzenie ABPM rejestruje zazwyczaj ciśnienie w odstępach 15-30 min w ciągu dnia i 36 min nocą. Wytyczne ESH zalecają, aby pomiar odbywał się co 20 min, niezależnie od pory. To daje aż 72 pomiary, uważam, że to lekka przesada. Zalecenie ESC jest dużo lepsze” – komentuje ekspert.
Nowy podział wartości ciśnienia
Prawdziwa rewolucja nastąpiła w kategoryzacji ciśnienia tętniczego. W wytycznych ESC/ESH 2018, jak również ESH z 2023 r. jest siedem kategorii – ciśnienie optymalne, prawidłowe, wysokie prawidłowe, trzy stopnie nadciśnienia i izolowane nadciśnienie skurczowe. „Tego podziału już nie ma. Od 30 sierpnia 2024 r. obowiązują już tylko trzy kategorie ciśnienia tętniczego: niepodwyższone ciśnienie tętnicze (poniżej 120/70 mm Hg), podwyższone ciśnienie tętnicze (120-139/70-89 mm Hg) i nadciśnienie (powyżej 140/90 mm Hg). Gdybym odniósł wyłącznie ciśnienie skurczowe do poprzedniego podziału, to niepodwyższone ciśnienie odpowiadałoby optymalnemu, to co wcześniej było nazywane ciśnieniem prawidłowym i wysokim prawidłowym jest teraz ciśnieniem podwyższonym, a nadciśnienie obejmuje wszystkie dawne kategorie od wyników co najmniej 140/90 mm Hg” – mówi prof. Barylski.
W pomiarach pozagabinetowych NT rozpoznawane jest od wartości 135/85 mm Hg (domowe, ABPM), podwyższone ciśnienie tętnicze mieści się między 120 a 134/70 a 84 mm Hg, niepodwyższone – poniżej 120/70 mm Hg.
Jak nowocześnie leczyć nadciśnienie tętnicze?
Podwyższone ciśnienie tętnicze
„Bardzo ważnym rozdziałem wytycznych jest ten poświęcony osobom z podwyższonym ciśnieniem tętniczym. W pierwszym kroku w przypadku pacjenta z ciśnieniem skurczowym między 120 a 139 mm Hg albo rozkurczowym między 70 a 89 mm Hg, czyli według nowej klasyfikacji z podwyższonym CT, musimy sprawdzić, jakim ryzykiem sercowo-naczyniowym jest obciążony. Czy nie ma jakiejś innej choroby s-n, przewlekłej choroby nerek, uszkodzeń narządowych, cukrzycy, hipercholesterolemii rodzinnej. Jeśli ma, zalecamy zmianę stylu życia przez 3 miesiące. Jeżeli po tym czasie ciśnienie będzie wynosiło co najmniej 130/80 mm Hg, rozpoczynamy leczenie farmakologiczne. Gdy pacjent nie ma obciążeń, oceniamy jego ryzyko sercowo-naczyniowe w skali SCORE 2 lub SCORE 2-OP. Jeśli zostanie ono oszacowane na co najmniej 10 proc., zalecana jest zmiana stylu życia. I znowu jeżeli po tym czasie ciśnienie będzie wynosić co najmniej 130/80 mm Hg, wdrażane jest leczenie farmakologiczne” – wyjaśnia prof. Barylski.
Ekspert podkreśla, że styl życia i postępowanie niefarmakologiczne są zawsze najważniejsze. Od tego powinna się zaczynać interwencja. Te zalecenia to m.in. 150 min tygodniowo ćwiczeń aerobowych o umiarkowanej intensywności, zdrowa dieta, stabilne BMI, ograniczenie spożycia sodu (2 g/d), alkoholu poniżej 100 g tygodniowo, zaprzestanie palenia tytoniu. Nowością w zaleceniach jest wzrost spożycia potasu. U osób z NT bez umiarkowanej lub zaawansowanej przewlekłej choroby nerek i z dużym spożyciem sodu należy zwiększyć podaż potasu o 0,5-1 g/dobę. Zalecane jest też ograniczenie spożycia cukru do poniżej 10 proc. dziennego spożycia energii.
Dwa leki od początku
„U większości pacjentów będziemy zaczynać farmakoterapię od dwóch leków w niskich dawkach – inhibitora konwertazy (ACEI) lub sartanu (ARB) z antagonistą wapnia (CCB) lub diuretykiem. Jeśli po maksymalnie 3 mies. nie uzyskamy kontroli ciśnienia, rozpoczynamy niskodakową, ale już potrójną terapię skojarzoną, czyli ACEI/ARB + CCB + diuretyk. Jeżeli ta opcja również nie przyniesie pożądanych rezultatów, stosujemy maksymalną tolerowaną potrójną terapię skojarzoną. Gdy to leczenie nie pomoże i pacjent nadal będzie miał źle kontrolowane ciśnienie, to najprawdopodobniej mamy do czynienia z nadciśnieniem tętniczym rzekomo opornym” –tłumaczy prof. Barylski.
Dla kogo przeznaczona jest początkowa monoterapia? „Dla pacjentów z podwyższonym ciśnieniem tętniczym (120-139/70-89), kruchością od umiarkowanej do ciężkiej, objawowym niedociśnieniem ortostatycznym, w wiek co najmniej 85 lat” – odpowiada ekspert.
Beta-adrenolityk może być włączony do leczenia na każdym etapie od początku, jeśli tylko istnieją ku temu wskazania, takie jak przewlekły zespół wieńcowy, stan po zawale, skurczowa niewydolność serca, konieczna jest kontrola częstości serca (zalecenia kl. I).
Prof. Barylski przypomina, że utrzymana została wysoka rekomendacja dla preparatów SPC, czyli leków złożonych (I klasa zaleceń). Jedna tabletka zawierająca kilka substancji czynnych poprawia complance i współpracę chorego z lekarzem.
Tajemnicza ALARA
„Ciśnienie skurczowe należy leczyć do wartości docelowych 120-129 mm Hg w ciągu 3 mies. Jeśli leczenie hipotensyjne jest źle tolerowane albo osiągnięcie takich wartości nie jest możliwe, nowe wytyczne mówią, ze należy rozważyć ustalenie docelowego ciśnienia skurczowego na najniższym możliwym poziomie. Obowiązuje zasada ALARA – As Low As Reasonably Achievable (tak niskie, jak rozsądnie osiągalne). Najlepiej poniżej 140 mm Hg” – mówi ekspert.
W wytycznych ESC swoje miejsce znalazły inhibitory SGLT-2, czyli flozyny. Zalecane są u osób z nadciśnieniem i przewlekłą chorobą nerek oraz GFR powyżej 20 ml/min w celu poprawy wyników leczenia ze względu na ich niewielkie właściwości obniżające ciśnienie krwi.
„Chorych w wieku do 85 lat bez kruchości należy leczyć tak samo jak osoby młodsze. W przypadku pacjentów co najmniej 85-letnich z umiarkowaną do ciężkiej kruchością lub omdleniami ortostatycznymi, ograniczoną długością życia, należy rozważyć wyższy próg ciśnienia na początku leczenia i łagodniejsze cele. U tych chorych należy rozważyć zastosowanie długo działających antagonistów wapnia lub leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron, a następnie leku moczopędnego w małej dawce” – przybliża zalecenia prof. Barylski.
Ciśnienie oporne
Gdy ciśnienie tętnicze nie jest kontrolowane pomimo stosowania leków hipotensyjnych pierwszego rzutu, powinno być rozważane użycie spironolaktonu. Przy braku skuteczności lub nietolerancji, należy rozważyć eplerenon. Jeśli żaden z tych antagonistów aldosteronu (MRA) nie jest skuteczni lub chory ich nie toleruje, należy dodać beta-adrenolityk. Jeśli nadal nie można uzyskać kontroli, należy rozważyć intensywniejszą farmakoterapię (alfa-blokery, leki działające ośrodkowo).
*** Tekst powstał na podstawie prezentacji podczas webinaru „Post-ESC 2024” zorganizowanego przez Polskie Towarzystwo Postępów Medycyny – Medycyna XXI.
Warto zapamiętać
Wytyczne ESC 2024 dotyczące leczenia podwyższonego ciśnienia krwi i nadciśnienia tętniczego
Pojawiły się nowe definicje CT: niepodwyższone (poniżej 120/70 mm Hg), podwyższone (120-139/70-89 mm Hg), nadciśnienie (od 140/90 mm Hg).
W celu diagnostyki zalecane jest wykonanie pomiaru ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim.
Zalecana jest ocena ryzyka u dorosłych z podwyższonym ciśnieniem krwi w celu określenia planów terapeutycznych.
Zmiana stylu życia i leczenie farmakologiczne sa zalecane wszystkim osobom z NT oraz z podwyższonym CT oraz wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i wartościami 130-139/80-89 mm Hg.
Pojawiły się nowe zalecenia dotyczące stylu życia – suplementacja potasu, ograniczenie spożycia cukru.
U chorych przyjmujących leki hipotensyjne zalecane jest docelowe ciśnienie skurczowe 120-129 mm Hg. Jeśli nie jest ono możliwe do osiągnięcia, należy dążyć do jak najniższego ciśnienia skurczowego.
Wytyczne stanowią zalecenia, ale nie zastępują oceny klinicznej.
Niewydolność serca: konieczne wyjście ze szpitali do POZ i AOS
Czas na reaktywację programu opieki koordynowanej nad pacjentami z niewydolnością serca
