Anafilaksja jest nagłą, szybko rozwijającą się reakcją nadwrażliwości, która może prowadzić do zaburzeń oddychania, gwałtownego spadku ciśnienia tętniczego, utraty przytomności, a w najcięższych przypadkach do zatrzymania krążenia. Objawy mogą pojawić się w ciągu kilku minut od kontaktu z czynnikiem wywołującym, choć niekiedy rozwijają się wolniej. Najcięższą postacią reakcji jest wstrząs anafilaktyczny, w którym dochodzi do poważnej niewydolności układu krążenia.
Anafilaksja jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Jej rozpoznanie opiera się przede wszystkim na obrazie klinicznym, dlatego w sytuacji podejrzenia reakcji nie należy czekać na wyniki badań ani na pojawienie się wszystkich możliwych objawów. Podstawowym lekiem stosowanym w pierwszej pomocy jest adrenalina podana domięśniowo w przednio-boczną powierzchnię uda.
Czym jest anafilaksja? Anafilaksję definiuje się jako ciężką, ogólnoustrojową reakcję nadwrażliwości, która zwykle rozpoczyna się szybko i może doprowadzić do śmierci. W jej przebiegu szczególnie niebezpieczne są zaburzenia drożności dróg oddechowych, oddychania lub krążenia. Mogą one wystąpić razem, ale nie zawsze wszystkie pojawiają się jednocześnie.
Reakcja może obejmować skórę, błony śluzowe, układ oddechowy, pokarmowy, sercowo-naczyniowy i nerwowy. U jednej osoby pierwszym objawem będzie pokrzywka i obrzęk warg, u innej duszność, chrypka, świszczący oddech, osłabienie albo nagła utrata przytomności.
Zmiany skórne są częste, ale nie są konieczne do rozpoznania anafilaksji. Według wytycznych mogą nie występować nawet w części ciężkich reakcji. Brak pokrzywki lub zaczerwienienia nie wyklucza więc zagrożenia, jeżeli po kontakcie z prawdopodobnym alergenem pojawiają się nagłe zaburzenia oddychania albo krążenia.
Od kontaktu z alergenem do gwałtownej reakcji organizmu
W klasycznym mechanizmie alergicznym pierwszym etapem jest uczulenie organizmu na określoną substancję. Układ odpornościowy błędnie rozpoznaje nieszkodliwe białko, na przykład składnik pokarmu, jad owada lub lek, jako zagrożenie i wytwarza przeciwko niemu przeciwciała klasy IgE.
Przeciwciała te przyłączają się do powierzchni mastocytów, nazywanych również komórkami tucznymi, oraz bazofilów. Są to komórki układu odpornościowego zawierające liczne substancje uczestniczące w reakcji zapalnej.
Podczas kolejnego kontaktu alergen wiąże się z przeciwciałami IgE znajdującymi się na powierzchni tych komórek. Dochodzi wówczas do ich gwałtownej aktywacji i degranulacji, czyli uwolnienia zgromadzonych mediatorów zapalnych. Jednym z najlepiej znanych jest histamina, ale w reakcji uczestniczą także między innymi leukotrieny, prostaglandyny, tryptaza, czynnik aktywujący płytki krwi oraz liczne cytokiny.
To nie sam alergen bezpośrednio powoduje duszność czy spadek ciśnienia. Objawy są skutkiem gwałtownej i nieproporcjonalnej odpowiedzi układu odpornościowego oraz działania uwolnionych mediatorów na naczynia krwionośne, serce, oskrzela, skórę i przewód pokarmowy.
Dlaczego ciśnienie tętnicze gwałtownie spada?
Substancje uwalniane podczas anafilaksji powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych. W konsekwencji zwiększa się pojemność łożyska naczyniowego, a ciśnienie tętnicze może szybko się obniżyć.
Jednocześnie ściany drobnych naczyń stają się bardziej przepuszczalne. Osocze przemieszcza się z naczyń do otaczających tkanek, co zmniejsza objętość krwi skutecznie krążącej w układzie naczyniowym. Proces ten może rozwijać się bardzo szybko i prowadzić do względnej hipowolemii, mimo że pacjent nie traci krwi na zewnątrz.
Serce otrzymuje mniej krwi, dlatego zmniejsza się ilość krwi tłoczonej do narządów. Początkowo organizm może próbować wyrównać zaburzenia przez przyspieszenie pracy serca. Gdy mechanizmy kompensacyjne przestają wystarczać, dochodzi do niedokrwienia i niedotlenienia mózgu, serca, nerek oraz innych narządów.
Pacjent może odczuwać nagłe osłabienie, zawroty głowy, uczucie zbliżającego się omdlenia, kołatanie serca lub dezorientację. Skóra może stać się blada, chłodna i spocona. Utrata przytomności może być następstwem niedostatecznego dopływu krwi do mózgu.
Wstrząs anafilaktyczny jest najcięższą postacią reakcji. Pojęć „anafilaksja” i „wstrząs anafilaktyczny” nie należy używać zamiennie. Anafilaksja może przebiegać z ciężkimi zaburzeniami oddychania bez rozwinięcia pełnoobjawowego wstrząsu.
O wstrząsie anafilaktycznym mówi się wtedy, gdy reakcja prowadzi do krytycznego upośledzenia krążenia i niedostatecznego przepływu krwi przez tkanki. Objawami mogą być znaczny spadek ciśnienia, omdlenie, zaburzenia świadomości, osłabienie lub niewyczuwalne tętno oraz cechy niewydolności wielonarządowej.
Nie oznacza to jednak, że pomoc należy rozpocząć dopiero po wystąpieniu spadku ciśnienia. Celem szybkiego podania adrenaliny jest zatrzymanie rozwoju reakcji, zanim dojdzie do wstrząsu, ciężkiej niewydolności oddechowej albo zatrzymania krążenia.
Co dzieje się w drogach oddechowych?
Mediatory zapalne wpływają również na błony śluzowe i mięśnie dróg oddechowych. Mogą powodować obrzęk języka, gardła i krtani, a także skurcz oskrzeli. Obrzęk górnych dróg oddechowych może objawiać się chrypką, zmianą głosu, trudnością w przełykaniu, ślinotokiem, uczuciem ucisku w gardle oraz głośnym, świszczącym dźwiękiem podczas wdechu. Narastający obrzęk może utrudnić lub całkowicie uniemożliwić przepływ powietrza. Skurcz oskrzeli prowadzi do duszności, świstów, kaszlu i uczucia ucisku w klatce piersiowej. Szczególnie ciężki przebieg może wystąpić u osoby chorującej na astmę, zwłaszcza jeśli choroba nie jest dobrze kontrolowana. Zaburzenia oddychania i krążenia mogą się wzajemnie nasilać. Niedostateczna wentylacja zmniejsza ilość tlenu docierającego do krwi, natomiast spadek ciśnienia ogranicza dostarczanie tej krwi do narządów.
Skąd biorą się pokrzywka, świąd i obrzęk?
Rozszerzenie naczyń powierzchownych oraz wzrost ich przepuszczalności odpowiadają za wiele objawów skórnych. Mogą pojawić się zaczerwienienie, intensywny świąd, rozsiane bąble pokrzywkowe oraz obrzęk naczynioruchowy. Obrzęk może dotyczyć powiek, warg, twarzy, języka i innych części ciała. Szczególnie niebezpieczne jest zajęcie języka, gardła i krtani, ponieważ może prowadzić do zamknięcia dróg oddechowych. Same miejscowe zmiany skórne, bez zaburzeń oddychania, krążenia ani objawów z innych układów, nie muszą oznaczać anafilaksji. Sytuacja wymaga jednak ścisłej obserwacji, ponieważ reakcja może szybko postępować.
Dlaczego pojawiają się bóle brzucha, wymioty i biegunka?
Anafilaksja może obejmować także przewód pokarmowy. Działanie mediatorów zapalnych prowadzi do skurczu mięśni gładkich i zmian w obrębie błony śluzowej jelit. Pacjent może odczuwać silny, kurczowy ból brzucha, nudności, parcie na stolec, a także mieć wymioty lub biegunkę. Objawy ze strony przewodu pokarmowego są szczególnie częste w reakcjach wywołanych przez pokarm, ale mogą wystąpić również po kontakcie z innym czynnikiem. Nagłe, nasilone dolegliwości pokarmowe występujące po ekspozycji na prawdopodobny alergen powinny budzić niepokój, zwłaszcza gdy towarzyszą im objawy skórne, duszność, obrzęk lub osłabienie.
Czy każda anafilaksja jest reakcją zależną od IgE?
Nie każda reakcja przebiega według klasycznego mechanizmu zależnego od przeciwciał IgE. Komórki tuczne i inne elementy układu odpornościowego mogą zostać aktywowane także innymi drogami. Do gwałtownej reakcji może dojść między innymi w następstwie bezpośredniego pobudzenia mastocytów, aktywacji układu dopełniacza lub innych mechanizmów immunologicznych. Z punktu widzenia pierwszej pomocy rozróżnienie mechanizmu nie ma jednak zasadniczego znaczenia. Pacjent z objawami klinicznymi anafilaksji wymaga takiego samego natychmiastowego leczenia. U części osób, mimo przeprowadzenia diagnostyki, nie udaje się jednoznacznie ustalić czynnika wywołującego. Mówi się wówczas o anafilaksji idiopatycznej. Nawracające, ciężkie lub niewyjaśnione reakcje mogą wymagać diagnostyki w kierunku zaburzeń dotyczących komórek tucznych. Aktualne zalecenia wskazują na znaczenie oznaczania tryptazy zarówno podczas ostrego epizodu, jak i później, po całkowitym ustąpieniu objawów.
Najczęstsze czynniki wywołujące anafilaksję
Do częstych przyczyn należą pokarmy, leki oraz jad owadów błonkoskrzydłych. Reakcję mogą wywołać również lateks, niektóre substancje stosowane podczas zabiegów medycznych, środki kontrastowe i preparaty biologiczne. Wśród produktów spożywczych istotne znaczenie mają między innymi orzeszki ziemne, orzechy, mleko, jaja, ryby, skorupiaki, sezam i pszenica. Rodzaj najczęstszego alergenu zależy jednak od wieku, regionu oraz indywidualnego profilu uczulenia. Czasami reakcja występuje dopiero wtedy, gdy kontakt z alergenem łączy się z dodatkowym czynnikiem, takim jak wysiłek fizyczny, infekcja, alkohol, stres, niewyspanie albo przyjmowanie określonych leków. Czynniki te mogą obniżać próg reakcji lub nasilać jej przebieg.
Jak rozpoznać anafilaksję?
Anafilaksję należy podejrzewać przede wszystkim wtedy, gdy objawy pojawiają się nagle i obejmują drogi oddechowe, oddychanie lub krążenie. Często współistnieją z nimi zmiany skórne albo obrzęk błon śluzowych. Szczególnie alarmujące są: nagła duszność, świsty, chrypka lub problemy z oddychaniem, obrzęk języka albo gardła, uczucie zamykania się dróg oddechowych, nagłe osłabienie, omdlenie lub zaburzenia świadomości, gwałtowny spadek ciśnienia, szybko narastające objawy dotyczące kilku układów, na przykład pokrzywka połączona z dusznością, wymiotami albo osłabieniem. Ciężka anafilaksja może wystąpić bez zmian skórnych. Nie należy zatem czekać na pokrzywkę, jeśli po kontakcie z prawdopodobnym alergenem pojawiają się zaburzenia oddychania lub krążenia.
Dlaczego adrenalina działa w anafilaksji?
Adrenalina przeciwdziała kilku kluczowym mechanizmom anafilaksji jednocześnie. Obkurcza naczynia krwionośne, dzięki czemu pomaga podnieść ciśnienie tętnicze i ograniczyć obrzęk. Zwiększa siłę pracy serca, rozszerza oskrzela i hamuje dalsze uwalnianie mediatorów zapalnych. Z tego powodu jest lekiem pierwszego wyboru. Powinna zostać podana domięśniowo w przednio-boczną powierzchnię uda możliwie szybko po rozpoznaniu anafilaksji. Osoba posiadająca przepisany automatyczny wstrzykiwacz powinna użyć go zgodnie z otrzymanym planem postępowania i instrukcją urządzenia. Leki przeciwhistaminowe mogą łagodzić świąd lub pokrzywkę, ale nie odwracają obrzęku dróg oddechowych, niewydolności krążenia ani wstrząsu. Nie mogą zastępować adrenaliny ani opóźniać jej podania. Podobnie leki rozszerzające oskrzela mogą być stosowane jako leczenie uzupełniające, ale nie leczą wszystkich mechanizmów anafilaksji.
Co zrobić przy podejrzeniu anafilaksji?
W przypadku objawów wskazujących na anafilaksję należy natychmiast podać adrenalinę z przepisanego automatycznego wstrzykiwacza i wezwać zespół ratownictwa medycznego pod numerem 112 lub 999. Nie należy czekać na rozwój pełnego obrazu reakcji ani sprawdzać, czy objawy ustąpią samoistnie. Jeżeli jest to możliwe, trzeba przerwać kontakt z czynnikiem wywołującym, na przykład zatrzymać podawanie leku lub usunąć żądło. Nie może to jednak opóźniać podania adrenaliny i wezwania pomocy.
Osoba z anafilaksją powinna zasadniczo leżeć. Nie powinna nagle wstawać ani chodzić, ponieważ pionizacja przy rozszerzonych naczyniach i zmniejszonej objętości krwi krążącej może gwałtownie pogłębić spadek ciśnienia. Gdy dominuje nasilona duszność, pacjent może przyjąć pozycję ułatwiającą oddychanie, zwykle z uniesionym tułowiem i wyprostowanymi nogami. Osobę nieprzytomną, która oddycha prawidłowo, należy ułożyć w pozycji bezpiecznej. Kobietę w ciąży zaleca się ułożyć na lewym boku. Jeżeli poszkodowany nie oddycha prawidłowo, trzeba rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową.
Jeżeli objawy nie ustępują, zgodnie z wytycznymi dawkę adrenaliny można powtarzać w odstępach określonych w planie ratunkowym i zaleceniach służb medycznych. Osoby narażone na anafilaksję powinny zostać wcześniej przeszkolone z używania automatycznego wstrzykiwacza.
Czy objawy mogą powrócić?
U części pacjentów po początkowej poprawie może dojść do ponownego pojawienia się objawów bez kolejnego kontaktu z alergenem. Zjawisko to określa się jako reakcję dwufazową. Nie da się wiarygodnie przewidzieć jej wystąpienia wyłącznie na podstawie samopoczucia pacjenta bezpośrednio po podaniu adrenaliny. Z tego względu osoba po anafilaksji wymaga oceny medycznej i obserwacji, której długość jest ustalana indywidualnie na podstawie ciężkości reakcji, odpowiedzi na leczenie, chorób współistniejących i innych czynników ryzyka. Nawet jeżeli po użyciu automatycznego wstrzykiwacza nastąpi szybka poprawa, nie należy rezygnować z wezwania pomocy. Adrenalina może zahamować reakcję, ale nie zastępuje dalszej oceny medycznej.
Diagnostyka po przebytej anafilaksji
Po opanowaniu ostrego epizodu pacjent powinien otrzymać zalecenie dalszej diagnostyki alergologicznej. Jej celem jest ustalenie najbardziej prawdopodobnego czynnika wywołującego, określenie ryzyka ponownej reakcji i przygotowanie zasad zapobiegania kolejnym epizodom. Diagnostyka może obejmować szczegółowy wywiad, analizę okoliczności zdarzenia, badania swoistych przeciwciał IgE, testy skórne, ocenę chorób współistniejących oraz oznaczenie stężenia tryptazy. Tryptaza pobrana w odpowiednim czasie podczas reakcji i porównana z wynikiem uzyskanym po ustąpieniu objawów może wspierać rozpoznanie, ale prawidłowy wynik nie wyklucza anafilaksji. Pacjent może otrzymać receptę na automatyczny wstrzykiwacz z adrenaliną, indywidualny plan postępowania i zalecenie stałego noszenia leku. Ważne jest praktyczne szkolenie nie tylko samego chorego, lecz także jego bliskich, opiekunów, nauczycieli lub współpracowników. Europejskie wytyczne podkreślają, że ustrukturyzowane szkolenie poprawia rozpoznawanie anafilaksji i prawidłowe stosowanie adrenaliny.
Anafilaksja może wyglądać inaczej u różnych osób
Przebieg reakcji zależy od rodzaju i dawki alergenu, drogi ekspozycji, chorób współistniejących, przyjmowanych leków oraz indywidualnej reaktywności organizmu. Kolejna reakcja nie musi wyglądać tak samo jak poprzednia. Osoba, która wcześniej miała jedynie pokrzywkę, przy kolejnej ekspozycji może rozwinąć cięższe objawy. Z drugiej strony przebyta ciężka reakcja nie oznacza, że każdy następny kontakt wywoła identyczny przebieg. Stopnia ciężkości kolejnego epizodu nie da się jednak bezpiecznie przewidzieć. Dlatego osoby z rozpoznanym ryzykiem anafilaksji powinny przestrzegać planu przygotowanego przez lekarza, mieć łatwo dostępną adrenalinę i regularnie przypominać sobie technikę użycia urządzenia.
Co to oznacza dla pacjenta?
Anafilaksja nie jest jedynie nasilonym świądem czy rozległą pokrzywką. To reakcja, w której w krótkim czasie może dojść do jednoczesnego obrzęku dróg oddechowych, skurczu oskrzeli, rozszerzenia naczyń i utraty płynu z krążenia. Konsekwencją może być niedotlenienie oraz niewydolność oddechowo-krążeniowa. Pacjent narażony na anafilaksję powinien wiedzieć, jaki czynnik może wywołać reakcję, jak rozpoznać pierwsze objawy i kiedy użyć automatycznego wstrzykiwacza. Adrenalina powinna być dostępna natychmiast, a nie pozostawiona w domu, samochodzie lub miejscu, do którego dostęp wymaga czasu. Po użyciu adrenaliny trzeba wezwać pomoc medyczną. Nie należy samodzielnie prowadzić samochodu ani pozostawać bez opieki. Nawet szybkie ustąpienie objawów nie wyklucza ponownego pogorszenia.
Teresa Jackowska: adrenalina powinna być dostępna w każdej szkole
Anafilaksja w szkole. Eksperci o dostępie do adrenaliny dla dzieci
Co uruchamia mechanizm anafilaksji?
Najczęściej jest nim kontakt z alergenem, który aktywuje komórki układu odpornościowego i prowadzi do gwałtownego uwolnienia mediatorów zapalnych. Reakcję mogą wywołać między innymi pokarmy, leki, jad owadów i lateks.
Jak szybko rozwija się anafilaksja?
Objawy zwykle rozpoczynają się nagle, często w ciągu kilku lub kilkunastu minut. Niekiedy rozwijają się wolniej. Szybki początek i gwałtowne narastanie objawów zwiększają ryzyko ciężkiego przebiegu.
Czy anafilaksja zawsze powoduje pokrzywkę?
Nie. Zmiany skórne są częste, ale mogą nie wystąpić. Nagła duszność, obrzęk gardła, spadek ciśnienia lub omdlenie po kontakcie z prawdopodobnym alergenem mogą oznaczać anafilaksję także bez pokrzywki.
Czym różni się anafilaksja od wstrząsu anafilaktycznego?
Anafilaksja jest ciężką reakcją ogólnoustrojową. Wstrząs anafilaktyczny jest jej najcięższą postacią, w której dochodzi do krytycznego upośledzenia krążenia, spadku ciśnienia i niedostatecznego ukrwienia narządów.
Dlaczego w anafilaksji podaje się adrenalinę?
Adrenalina obkurcza naczynia, podnosi ciśnienie, ogranicza obrzęk, rozszerza oskrzela i hamuje dalsze uwalnianie mediatorów reakcji. Działa więc jednocześnie na najważniejsze mechanizmy zagrażające życiu.
Czy lek przeciwhistaminowy może zastąpić adrenalinę?
Nie. Leki przeciwhistaminowe mogą zmniejszać świąd i pokrzywkę, ale nie leczą spadku ciśnienia, wstrząsu ani zagrażającego zamknięcia dróg oddechowych. Nie powinny opóźniać podania adrenaliny.
Czy po podaniu adrenaliny trzeba dzwonić po pogotowie?
Tak. Po użyciu automatycznego wstrzykiwacza należy wezwać pomoc pod numerem 112 lub 999, nawet jeśli nastąpiła szybka poprawa. Objawy mogą utrzymywać się albo powrócić.
Czy podczas anafilaksji można chodzić?
Nie należy wstawać ani chodzić. Nagła pionizacja może nasilić spadek ciśnienia i doprowadzić do utraty przytomności lub zatrzymania krążenia. Pozycję należy dostosować do oddychania i stanu świadomości.
Czy pierwsza reakcja może być od razu ciężka?
Tak. Anafilaksja może wystąpić również u osoby, która wcześniej nie miała rozpoznanej alergii lub nie przebyła podobnego epizodu.
Czy anafilaksja może sama ustąpić?
Niektóre reakcje mogą osłabnąć, ale nie można przewidzieć, która z nich będzie postępować do niewydolności oddechowej lub wstrząsu. Podejrzenie anafilaksji wymaga natychmiastowego zastosowania adrenaliny i wezwania pomocy.
Jak szkoły powinny reagować na anafilaksję? Katarzyna Plata-Nazar o bezpieczeństwie dzieci
Adrenalina w szkołach. Eksperci apelują o rozwiązania systemowe [WIDEO]
