Diagnostyka raka płuca stanowi jedno z najtrudniejszych wyzwań, zarówno ze względu na późne objawy, jak i na stopień skomplikowania samej ścieżki diagnostycznej. Rak płuca często rozwija się bezobjawowo, co sprawia, że choroba wykrywana jest niestety w zaawansowanym stadium. Ścieżka diagnostyczna w raku płuca to jedno z większych wyzwań współczesnej onkologii – podkreślali eksperci podczas dyskusji: „Najważniejsze potrzeby w systemie ochrony zdrowia z perspektywy pacjentów, decydentów oraz ekspertów”. Obecnie trwa około 4,5 miesiąca, trzeba ją skrócić do dwóch!
Rak płuca to jeden z najczęściej występujących i naj- groźniejszych nowotworów na świecie. Charakteryzuje się wysoką śmiertelnością, szczególnie gdy diagnozowany jest w zaawansowanym stadium. Najbardziej powszechnym typem raka płuca jest rak niedrobnokomórkowy, stanowiący około 85-90% przypadków. Ten typ nowotworu rośnie wolno, wykrycie na wczesnym etapie daje większe szanse na skuteczne leczenie. Szczególnie istotny dla rokowań jest czas wykrycia choroby. Tymczasem – na co wskazywali eksperci – diagnostyka w raku płuca jest w Polsce długa, zbyt długa.
Jednym z większych wyzwań współczesnej onkologii jest zapewnienie chorym szybkiej ścieżki diagnostycznej.
Ścieżka diagnostyczna w raku płuca trwa od 3 do 6 miesięcy. Średnio zajmuje aż 4,5 miesiąca – informowali eksperci powołując się na publikację m.in. prof. Pawła Krawczyka prezentowaną na Polskiej Grupie Raka Płuca.
Konieczne jest jej skrócenie przynajmniej o połowę, do dwóch miesięcy.
W raku płuca liczy się czas, który powinien być jak najkrótszy od momentu wykrycia do rozpoczęcia leczenia
Na dobrą organizację systemu ochrony zdrowia oraz dobrą wolę wszystkich zaangażowanych stron w proces leczenia onkologicznego zwracał uwagę prof. Maciej Krzakowski, Kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej w Narodowym Instytucie Onkologii – Państwowym Instytucie Badawczym, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej. Odnosząc się m.in. do diagnostyki raka płuca powiedział: Lekarze Podstawowej Opieki Zdrowotnej, onkolodzy, specjaliści zajmujący się chorymi na nowotwory w sensie diagnostycznym jak gastrolodzy, pneumonolodzy – oni wszyscy muszą pamiętać o wszystkich uwarunkowaniach, które prowadzą do sukcesu jakim będzie właściwa i szybka diagnostyka oraz leczenie pacjenta.
Nad rozwiązaniami w skróceniu ścieżki diagnostycznej w raku płuca pracuje nieformalna koalicja. Podjęliśmy, jako Komitet Farmaceutyczny AmCham, we współpracy z Polską Koalicją Medycyny Personalizowanej (PKMP) inicjatywę, która ma na celu przyspieszenie ścieżki diagnostycznej raka płuca.
Współpracujemy nie tylko z Polską Koalicją Medycyny Personalizowanej, która od zawsze jest zaangażowana w poprawę dostępności i jakości diagnostyki genetycznej jak i patomorfologicznej raka płuca, ale także z licznymi ekspertami reprezentującym różne specjalizacje zaangażowane w proces diagnostyczny tego nowotworu: onkologami, pulmonologami, torakochirurgami, patomorfologami, genetykami a także specjalistami od rozliczeń świadczeń. Wspólnie podjęliśmy inicjatywę wypracowania modelu, który pozwoliłby skrócić proces diagnostyczny raka płuca przynajmniej o połowę, najchętniej do dwóch miesięcy – mówiła Sylwia Jaczyńska-Kolasza z Komitetu Farmaceutycznego AmCham.
Zwykle proces diagnostyczny raka płuca zaczyna się od wywiadu medycznego i podstawowych badań obrazowych, jednak potwierdzenie diagnozy i szczegółowa charakterystyka nowotworu wymagają kilku etapów diagnostycznych. Nieformalna grupa skupiona wokół AmCham i PKMP przeanalizowała ścieżkę pacjenta, począwszy od skierowania przez lekarza prowadzącego do patomorfologa, aż do włączenia pacjenta do terapii. Proces okazał się niezwykle zawiły. Oczywiście nie we wszystkich ośrodkach, ale zdarza się, że ten proces postępuje bardzo krętą drogą. Jak przebiega? Lekarz prowadzący wystawia skierowanie do patomorfologa na diagnostykę patomorfologiczną. Patomorfolog potwierdza (lub wyklucza) chorobę nowotworową i taki wynik odsyła do lekarza prowadzącego. Następnie – tak się wciąż zdarza – lekarz dopiero na tym etapie ustala kolejną wizytę z pacjentem, na której pobiera od niego zgodę na badania genetyczne, co mogłoby być wykonane wcześniej i wystawia kolejne skierowanie, tym razem na diagnostykę molekularną. Znowu czeka na wynik, po czym następuje jeszcze jedna runda – pogłębiona diagnostyka patomorfologiczna, w celu zweryfikowania czynników predykcyjnych w tym obszarze – wymieniała Sylwia Jaczyńska-Kolasza.
Po prześledzeniu ścieżki diagnostycznej okazało się w praktyce, że ów proces w raku płuca zazwyczaj zatacza wiele kręgów.
Tymczasem – jak wskazywali eksperci – są ośrodki, w których droga diagnostyczna jest prostsza, a przede wszystkim szybsza. W niektórych ośrodkach już na początku ścieżki, lekarz prowadzący pobiera stosowną zgodę pacjenta i wystawia skierowanie „warunkowe” lub dwa skierowania, na badania genetyczne, załączając ową zgodę lub potwierdzając, że taka zgoda jest. Umożliwia to patomorfologowi, w przypadku potwierdzenia nowotworu, np. niedrobnokomórkowego raka płuca, zlecenie dalszej diagnostyki, gdyż z całą pewnością będzie ona niezbędna. Do lekarza prowadzącego wraca więc już kompleksowy wynik, umożliwiający zaordynowanie terapii. Jest to proces dużo prostszy i szybszy.
Rekomendacje ekspertów na przyspieszenie procesu diagnostycznego w raku płuca
W ramach Komitetu Farmaceutycznego AmCham oraz we współpracy z ekspertami pracujemy nad wypracowaniem modelu postępowania. Chcielibyśmy, aby niezależnie od tego gdzie pacjent trafi, czy do dużego ośrodka (gdzie proces diagnostyczny wygląda dobrze), czy do mniejszego (który nie ma pod jednym dachem zakładu patomorfologii, ani laboratorium genetycznego),- czas diagnostyki i finalnie dostęp do optymalnego leczenia był porównywalny. Zastanawiamy się jak pokonać bariery, które powodują, że diagnostyka raka płuca jest dziś w wielu ośrodkach procesem zbyt długim – zaznaczała Sylwia Jaczyńska-Kolasza a zarazem uzupełniała: Chcielibyśmy, żeby sprawny model postępowania został wdrożony jak najszerzej, ale pojawiają się oczywiście pytania organizacyjne, na które trzeba znaleźć odpowiedzi.
Wśród takich kwestii organizacyjnych i tematów do rozstrzygnięcia znalazły się m.in.: skąd patomorfolog będzie wiedział, do którego laboratorium powinien wysłać materiał i kto zapłaci za transport materiału od patomorfologa do laboratorium genetycznego? Rozwiązaniem może być zawarcie informacji na skierowaniu, że dany ośrodek, jako płatnik procesu diagnostycznego, w obszarze raka płuca współpracuje z laboratorium x. A kwestia płatności za transport materiału powinna być elementem umowy z pracownią patomorfologiczną. Jak przekonywali eksperci, bariery organizacyjne można usunąć.
W ostatecznym rachunku, w przypadku raka płuca, pacjent niezależnie od tego gdzie mieszka, powinien mieć taki sam dostęp do diagnostyki i leczenia.
Inna sytuacja jest w dużej w jednostce, jaką jest Narodowy Instytut Onkologii – Państwowy Instytut Badawczy. W jednostce, w której dostępna jest kompleksowa diagnostyka genetyczna. Zupełnie inna sytuacja występuje w mniejszych ośrodkach w Polsce – mówił dr Andrzej Tysarowski, Kierownik Zakładu Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów w Narodowym Instytucie Onkologii – Państwowym Instytucie Badawczym w Warszawie – i podkreślał, że w raku płuca diagnostyka genetyczna odgrywa niezmiernie ważną rolę, ponie-waż i przede wszystkim musi być wykonana szybko.
Dr Andrzej Tysarowski wspominał o częstej sytuacji kiedy pacjenci diagnozowani są już w zaawansowanym stadium: Wówczas diagnostyka musi być wykonana nowoczesnymi technikami biologii molekularnej, bo tego wymagają chociażby pro-gramy lekowe i dostępność nowoczesnych leków, gdzie niezbędna jest zaawansowana diagnostyka tzn. zbadanie dużej liczby markerów, a także oznaczenia różnych klas mutacji. Wyzwaniem jest również sam materiał diagnostyczny w raku płuca. Zazwyczaj jest on bardzo skąpy a czasami mamy sytuację kiedy materiału tkankowego nie ma i musimy posiłkować się nowoczesnymi badaniami jak pobranie go z płynnej biopsji, czyli ctDNA (wolno krążącego DNA nowotworowego obecnego w osoczu pacjenta, kiedy nie ma możliwości przebadania tkanki). Tak więc laboratoria, które wykonują diagnostykę, muszą przede wszystkim dysponować nowoczesnym sprzętem, mieć duże doświadczenie, mieć wiele alternatywnych metod identyfikacji zmian genetycznych. Przede wszystkim powinny dobrze współpracować z zakładem patomorfologii. To właśnie patomorfolog kwalifikuje materiał do badania genetycznego i wybiera ten właściwy bloczek, z którego badania diagnostyczne mogą być wykonane. W Narodowym Instytucie Onkologii rzeczywiście ten proces jest łatwy, bo mamy ze sobą stały kontakt – mówił dr Andrzej Tysarowski i pytał – Co się jednak dzieje w jednostkach, gdzie szpital nie dysponuje tzw. własną patomorfologią czy Zakładem Diagnostyki Genetycznej? Tam rozpoczyna się „odyseja diagnostyczna”. Preparaty zaczynają wędrować między klinicystą, który jest w jednym ośrodku, a Zakładem Patomorfologii, który jest umiejscowiony „gdzieś” w Polsce. Ten materiał krąży, wraca z powrotem do klinicysty. Następnie po zdiagnozowaniu niedrobnokomórkowego raka płuca jest dopiero wystawiane skierowanie na badanie genetyczne. Materiał ponownie wędruje do Zakładu Patomorfologii, gdzie są wykonywane dopiero czynności kwalifikacyjne. Dalej materiał jest przesyłany do Zakładu Diagnostyki. To wszystko generuje zupełnie niepotrzebne tygodnie straty czasu – puentował dr Andrzej Tysarowski.
Eksperci podkreślali, że potrzebna jest dobra wola osób pracujących w tym systemie oraz dobra organizacja tego systemu. Chodzi przede wszystkim o to, aby klinicysta wystawiał skierowanie na badania genetyczne, także aby to skierowanie jak najszybciej było zrealizowane zarówno przez Zakład Patomorfologii, jak i Zakład Diagnostyki Genetycznej.
Ważna jest technologia i ważne jest finansowanie badań w raku płuca. Na chwilę obecną finansowanie z materiału archiwalnego w raku płuca jest na zadowalającym poziomie, ponieważ wszystkie badania genetyczne możemy wykonać w ramach NFZ. Natomiast już wiemy, że w niedalekiej przyszłości tych markerów genetycznych w raku płuca już będzie na tyle dużo, że będą potrzebne pewne modyfikacje systemu finansowania badań genetycznych – zaznaczał dr Tysarowski.
Na koniec dyskusji dotyczącej możliwości skrócenia ścieżki diagnostycznej w raku płuca, prof. Krzakowski apelował o konieczność nadążania za wiedzą, aplikowania nowoczesnych rozwiązań w praktyce klinicznej, również konieczności wprowadzenia oceny jakości i egzekwowania jej. Z kolei prof. Beata Jagielska, Dyrektor Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie wskazywała, że – warto korzystać z doświadczeń krajów, gdzie ta jakość została już wprowadzona. Chociażby z doświadczeń Francji, w której została wprowadzona sieć laboratoriów molekularnych, a diagnostyka jest finansowana ryczałtowo z budżetu państwa. Co ważne, ośrodki te muszą co roku wykazywać swoją „jakość”. Chodzi o kontrolę poprzez wzajemne pokazywanie wyników jakości. Laboratorium, które nie spełnia określonych wymogów jakościowych, mówiąc kolokwialnie, „wypada z sieci”, a wchodzi następne, które jest lepsze. Myślę, że warto z tego wzoru skorzystać – mówiła prof. Beata Jagielska.
Komentarz eksperta: Aleksandra Wilk
Dyrektor Sekcji Raka Płuca Fundacji TO SIĘ LECZY
Problemy zaczynają się już na etapie diagnostyki wstępnej, w przypadku, gdy pacjent czeka w kolejce do poradni innej niż onkologiczna.
Przykład: pacjent zgłasza się do lekarza POZ; zakładamy, że zostaje zlecone RTG klatki piersiowej. Po otrzymaniu wyniku z podejrzeniem choroby, rzadko lekarz pierwszego kontaktu wystawia skierowanie na tomografię komputerową czy też kartę szybkiej ścieżki onkologicznej (DiLO) – pacjent najczęściej kierowany jest do specjalisty – pulmonologa bądź torakochirurga. Czas oczekiwania na taką wizytę waha się od 30-50 dni.
Kiedy już uda nam się dostać do lekarza specjalisty, ten wystawia kartę DiLO i zleca wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej – czekanie na termin badania oraz opis to minimum 30 dni. Dopiero na tym etapie po wyniku TK (który jest ważny tylko 28 dni!) można zlecić diagnostykę pogłębioną – pobranie materiału do badania histopatologicznego w celu postawienia rozpoznania.
Sytuację pogarsza mały dostęp do badań endoskopowych, które w wielu przypadkach nie pozwalają na pobranie materiału w odpowiedniej ilości, co przekłada się na wydłużenie czasu diagnostyki. W zależności od podtypu wykrytego raka płuca, mogą zostać zlecone dodatkowe badania molekularne – czas oczekiwania na wynik to 14-21 dni. Są one wówczas niezbędne do zaplanowania odpowiedniego dla pacjenta leczenia.
Ścieżka diagnostyczna pokazana w skrócie powyżej dotyczy niestety większości pacjentów, którzy się zgłaszają do Fundacji.
Przykład sprzed kilku dni: pacjentka trafia na SOR, 17.06 wynik RTG klatki piersiowej wskazuje na podejrzenie raka płuca z rozsiewem, lekarz wystawia kartę DiLO. Wizyta u lekarza specjalisty 08.07, zlecenie tomografii komputerowej. Tomografia 30.07, wynik 12.08 podczas wizyty u lekarza, który dopiero zleci pobranie materiału do rozpoznania. Proszę zauważyć – nie mamy jeszcze ostatecznego potwierdzenia raka płuca – nie znamy jego typu i podtypu, a co za tym idzie – wyniku badań molekularnych. a JUŻ MINĘŁY praktycznie 2 MIESIĄCE od badania RTG klatki piersiowej. Tak wygląda rzeczywistość w przypadku pacjentów z rakiem płuca w Polsce. To jasno pokazuje dlaczego część pacjentów nie może skorzystać z dostępu do nowoczesnych terapii, jakie oferuje program lekowy – z powodu przedłużania się ścieżki diagnostycznej, a także zbyt późnego wykrycia choroby.
Wprowadzenie tzw. skierowania „warunkowego” i pobranie podczas pierwszej wizyty chorego zgodę na badania molekularne, mogłoby tę ścieżkę skrócić. Aktualnie wygląda to tak, że lekarz prowadzący zleca badanie patomorfologiczne w celu postawienia rozpoznania – patomorfolog odsyła wynik do lekarza, a ten, dopiero zazwyczaj na kolejnej wizycie (czas), wystawia choremu skierowanie na diagnostykę molekularną lub/i dalszą patomorfologiczną.
Dzięki skierowaniu warunkowemu, patomorfolog mógłby od razu zlecać dalszą diagnostykę wpłynęłoby to zdecydowanie na przyspieszenie czasu rozpoznania.
Serwis Medkurier.pl ma charakter informacyjno-edukacyjny, nie stanowi i nie zastępuje porady lekarskiej. Redakcja serwisu dokłada wszelkich starań, aby informacje w nim zawarte były poprawne merytorycznie, jednakże decyzja dotycząca leczenia należy do lekarza. Dziennikarze, redakcja i wydawca serwisu nie ponoszą odpowiedzialności wynikającej z zastosowania informacji zamieszczonych na stronach serwisu, który nie prowadzi działalności leczniczej polegającej na udzielaniu świadczeń zdrowotnych w rozumieniu art. 3 ust 1 ustawy o działalności leczniczej.
Prezentowane w serwisie treści przeznaczone są wyłącznie dla osób, które stosują wyroby medyczne jako profesjonaliści (wykonują zawody medyczne, prowadzą obrót wyrobami medycznymi, działają na rzecz podmiotów ochrony zdrowia).
