Ogłoszenie dwóch nowych dokumentów eksperckich: konsensusu dotyczącego ablacji migotania przedsionków oraz dokumentu dotyczącego burzy elektrycznej, stymulacja fizjologiczna oraz ablacje metodą elektroporacji, interesujące wyniki badań i nowe doniesienia kliniczne z zastosowaniem nowych technologii – najważniejsze zagadnienia tegorocznego Kongresu EHRA (European Heart Rhythm Association) podsumowuje dr hab. n. med. Ewa Jędrzejczyk-Patej ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.
Komentarz: dr hab. n. med. Ewa Jędrzejczyk-Patej, Oddział Kliniczny Kardiologii, Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu.
Tegoroczny Kongres EHRA (European Heart Rhythm Association) odbył się w Berlinie w dniach 7–9 kwietnia 2024 r. i zgromadził niemal sześć tysięcy uczestników ze 111 krajów w formule online i onsite. Podczas 121 sesji podejmowano wiele różnych tematów z zakresu elektroterapii i elektrofizjologii.
W elektroterapii nadal hot topic są kwestie związane ze stymulacją fizjologiczną (conduction system pacing – CSP). Obecnie CSP jest bardzo intensywnie badane wśród pacjentów z niewydolnością serca (HF) i porównywane z klasyczną stymulacją resynchronizującą (CRT). A może w najcięższych przypadkach zastosowanie znajdą jeszcze bardziej złożone układy, takie jak LOT-CRT, czyli układ resynchronizujący z elektrodą w lewej odnodze pęczka Hisa i klasyczną elektrodą lewokomorową? Zagadnienie to pozostaje otwarte i nic nie jest przesądzone. Niestety, po tegorocznym Kongresie EHRA nie mamy jeszcze odpowiedzi na to pytanie.
W elektrofizjologii króluje zagadnienie ablacji metodą elektroporacji (pulse field ablation – PFA; ablacja pulsacyjnym polem elektrycznym). To nowa i bardzo dynamicznie rozwijająca się metoda ablacji z wykorzystaniem bardzo silnego pola elektrycznego. Dzień przed rozpoczęciem kongresu, podobnie jak w roku ubiegłym, odbył się EHRA Summit, czyli jednodniowe szkolenie poświęcone wybranemu zagadnieniu będącemu hot topic w elektrofizjologii i elektroterapii. W ubiegłym roku było to EHRA CSP Summit, a w tym roku EHRA Pulse Field Ablation Summit, czyli właśnie szkolenie poświęcone ablacji PFA. Kierownikiem naukowym spotkania był prof. Julian Chun z Frankfurtu, w kursie udział wzięło ponad trzystu sześćdziesięciu uczestników. Szkolenie składało się zarówno z aspektów teoretycznych i podstaw ablacji PFA, jak i praktycznych wskazówek dotyczących wykonywania zabiegów „krok po kroku”, dokonano także przeglądu dostępnych obecnie narzędzi do ablacji PFA. Przedstawiono szczegółowo aktualne wyniki badań porównujących ablację PFA z innymi metodami ablacji migotania przedsionków (AF).
Na kongresie ogłoszono dwa dokumenty eksperckie: konsensus dotyczący ablacji migotania przedsionków (Tzeis S. i wsp.; doi: 10.1093/ europace/euae043) oraz dokument dotyczący burzy elektrycznej (Lenarczyk R. i wsp.; doi: 10.1093/europace/euae049). Pierwszy konsensus dostarcza praktycznych wskazówek i standardów postępowania przedzabiegowego, zabiegowego i poablacyjnego u chorych z AF poddawanych ablacji arytmii. Omówiono w nim patofizjologię arytmii, anatomię lewego przedsionka, powikłania ablacji, a także wymagania ośrodków wykonujących zabiegi ablacji AF. Dokument dotyczący burzy elektrycznej, którego pierwszym autorem jest prof. Radosław Lenarczyk (Zabrze), porządkuje i szczegółowo przedstawia postępowanie u pacjentów z burzą elektryczną o różnych podłożach, począwszy od chorych ischemicznych po pacjentów z kardiomiopatiami i kanałopatiami. Celem dokumentu było przedstawienie zagadnienia w aspektach jak najbardziej praktycznych, a zawarte w nim wskazówki zobrazowane są w przystępny sposób na rycinach i flowchartach.
W trakcie kongresu odbyły się cztery sesje Late Breaking Clinical Trials, podczas których przedstawiono wyniki bardzo ciekawych badań. Bardzo istotnym badaniem było PREVENTIVE VT trial (Zizek D. i wsp.; doi: 10.1093/ europace/euae109). To randomizowane, wieloośrodkowe badanie dotyczyło wciąż otwartego tematu dotyczącego wpływu profilaktycznej ablacji podłoża częstoskurczu komorowego (VT) na interwencje kardiowertera-defibrylatora (ICD) u pacjentów z kardiomiopatią ischemiczną i okluzją tętnicy wieńcowej dozawałowej. Do badania włączono 60 pacjentów, a średni czas obserwacji wynosił 44 miesiące. Profilaktyczna ablacja VT w momencie wszczepienia ICD w ramach prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego (SCD) istotnie redukowała częstość występowania uzasadnionych interwencji ICD oraz hospitalizacji spowodowanych arytmiami komorowymi (16,7 proc. vs 43 proc. w grupie kontrolnej, tj. wśród chorych, którym implantowano ICD, bez profilaktycznej ablacji). Istotnie rzadziej występowała również burza elektryczna w grupie profilaktycznej ablacji. Nie stwierdzono natomiast różnic w śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych pomiędzy badanymi grupami.
Niemałym problemem pozostaje konieczność kolejnej ablacji AF. Jedyną ablacją o udowodnionej skuteczności nadal pozostaje izolacja ujść żył płucnych; nie stwierdzono dotychczas w randomizowanych badaniach, by inne metody zwiększały skuteczność ablacji AF. Co zatem w sytuacji nawrotu AF u chorych z wyizolowanymi żyłami płucnymi? ASTRO trial (Schmidt B. i wsp.; doi: https://doi.org/10.110 1/2024.04.09.24305585) to kolejne istotne badanie, którego wyniki ogłoszono na tegorocznym Kongresie EHRA. Włączano do niego pacjentów kwalifikowanych do kolejnego zabiegu ablacji AF z powodu nawrotu arytmii po pierwszym zabiegu. Spośród 327 badanych wstępnie zakwalifikowanych u 161 (49 proc.) potwierdzono izolację ujść żył płucnych. Tych pacjentów randomizowano następnie do grupy izolacji za pomocą krioablacji uszka lewego przedsionka z następowym zamknięciem uszka okluderem (82 pacjentów) oraz do grupy ablacji prądem RF obszarów niskonapięciowych (LVA) w lewym przedsionku (79 pacjentów). Nie wykazano przewagi żadnej z tych metod ablacji AF u pacjentów z wyizolowanymi żyłami płucnymi. W średnim okresie obserwacji, wynoszącym rok, wolnych od częstoskurczu przedsionkowego lub AF było 55,5 proc. pacjentów z grupy izolacji i zamykania uszka lewego przedsionka oraz 52 proc. badanych z grupy ablacji RF LVA. Powikłania nie różniły się istotnie statystycznie między badanymi grupami i stwierdzono je u 13 proc. chorych z grupy izolacji uszka i u 5 proc. badanych z grupy ablacji RF LAVA. Z powodu braku przewagi żadnej z metod badanie zostało przedwcześnie przerwane.
Z uwagi na fakt, iż powikłania miejscowe należą do jednych z najczęstszych związanych z ablacją AF w badaniu STYLE AF trial (Tilz R. i wsp.; doi: https://doi.org/10.1093/europace/ euae105), podjęto się oceny dwóch różnych sposobów zaopatrzenia dostępu naczyniowego, tj. żyły udowej: za pomocą systemu do zamykania naczynia (venous closure system – VCS) lub za pomocą klasycznego szwu ósemkowego i ucisku. W tym randomizowanym badaniu uczestniczyło 125 pacjentów. W grupie VCS stwierdzono krótszy czas do uruchomienia pacjenta, krótszy czas do uzyskania hemostazy oraz krótszy czas do wypisania pacjenta ze szpitala w porównaniu z grupą szwu ósemkowego. Nie stwierdzono poważnych powikłań naczyniowych w żadnej z grup, zaznaczył się natomiast trend w kierunku rzadszego wstępowania mniejszych powikłań naczyniowych w grupie VCS.
Ciekawym badaniem dotyczącym wyboru energii do kardiowersji elektrycznej AF było badanie PROTOCOLENERGY trial (Rucki L. i wsp.). Na grupie 300 pacjentów porównywano dwa różne protokoły kardiowersji elektrycznej dwufazowej: prądem 150 J, a następnie w razie potrzeby 2 x 360 J, z grupą kardiowersji prądem 360 J, a następnie 2 x 360 J. Oba protokoły były skuteczne w przywracaniu rytmu zatokowego u chorych z AF. W grupie niższej energii minutę po kardiowersji rytm zatokowy stwierdzono u 92,7 proc. pacjentów, a w grupie energii maksymalnych u 94 proc. chorych, przy czym skuteczność pierwszej energii prądem 150 J wynosiła 73 proc., a prądem 360 J – 83 proc. W grupie wyższej pierwszej energii kardiowersji obserwowano natomiast istotnie częściej zaczerwienienie skóry (36 proc. vs 19 proc.).
Na koniec warto wspomnieć o nowych technologiach pierwszy raz stosowanych u ludzi w badaniach klinicznych, m.in. o wykorzystaniu i rocznej skuteczności nowego cewnika do ablacji PFA ujść żył płucnych o kształcie sfery z systemem mapowania elektroanatomicznego (Reddy V. i wsp.; doi: https://doi.org/10.1093/europace/euae090). W badaniu testowano różne protokoły ablacji. W jednym z protokołów (PULSE3) stwierdzono w rocznej obserwacji wszystkich badanych pacjentów wolnych od nawrotu arytmii przedsionkowej. Drugą technologią, o której warto wspomnieć, jest wykorzystanie krioablacji ultraniskich temperatur (ULTC) do ablacji VT (Cryocure-VT trial, Verma A. i wsp.; doi: https://doi.org/10.1093/ europace/euae076). Wykonano ją u 64 pacjentów. W sześciomiesięcznym okresie obserwacji po zabiegu 60 proc. badanych pozostawało wolnych od VT, a 81 proc. chorych nie miało wyładowań ICD. Niewątpliwie obie metody będą się dalej rozwijać i wymagają dalszych badań.
Rejestrator arytmii – główny śledczy ds. niewyjaśnionych omdleń
Jak przygotować pacjenta do wizyty w poradni kardiologicznej?
