Jak nowocześnie leczyć nadciśnienie tętnicze?

Czteroskładnikowe SPC od samego początku leczenia. Chlortalidon może, nawet w niektórych przypadkach powinien być stosowany u chorych. Pora przyjmowania leków przeciwnadciśnieniowych nie ma znaczenia. Na horyzoncie pojawił się nowy lek dla chorych z nadciśnieniem opornym w leczeniu – tak w pigułce można podsumować nowości w leczeniu nadciśnienia tętniczego, które zaprezentował podczas II Konferencji Polskiego Towarzystwa Postępów Medycyny Medycyna XXI „Jak leczyć nowocześnie” dr hab. n. med. Marcin Barylski, profesor uczelni, z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej Wydziału Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Tabletka rano czy wieczorem?

Wyniki hiszpańskiego badania Hygia Chronotherapy (19 tys. uczestników, 6-letnia obserwacja), opublikowanego w 2020 r., pokazały, że osoby, które przyjmowały leki hipotensyjne wieczorem, miały prawie o połowę (45 proc.) mniejsze ryzyko zawału serca, udaru mózgu, niewydolności serca lub konieczności wykonania procedury rewaskularyzacji wieńcowej, w porównaniu z pacjentów, którzy przyjmowali leki rano.

„Wyniki badania Hygia zaprzeczały wszystkiemu, co wcześniej mówiliśmy na ten temat. 6-letnia obserwacja hiszpańskich naukowców wskazywała, że podawanie leków hipotensyjnych wieczorem działa kardioprotekcyjnie, czyli wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego. Z czasem jednak pojawiło się wiele zastrzeżeń merytorycznych pod adresem badania Hygia. W związku z tym jego znaczenie zaczęło spadać” – mówi prof. Marcin Barylski.

Z tego powodu z ogromną niecierpliwością oczekiwano ogłoszenia wyników brytyjskiego badania TIME, które miało miejsce podczas kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) w 2022 r. Jego wyniki następnie opublikowano w piśmie „Lancet”. Badanie Brytyjczyków było jeszcze większe od hiszpańskiego – uczestniczyło w nim 21 tys. pacjentów, czas obserwacji wyniósł 5 lat. „W badaniu tym okazało się, że nie ma żadnego znaczenia, czy przyjmujemy leki hipotensyjne rano czy wieczorem – nie ma to wpływu na ryzyko sercowo-naczyniowe.

„Uczestnicy, którzy przyjmowali leki wieczorem, otrzymywali tzw. „przypominajki” o konieczności ich połknięcia. Później przyznali się, że gdyby nie te przypomnienia, często wieczorem nie pamiętaliby o zastosowaniu leku. W świetle wyników badania TIME ubiegłoroczne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego wskazują, że leki hipotensyjne powinny być przyjmowane raz dziennie, najlepiej rano, bo o tej porze chorzy lepiej pamiętają o połknięciu tabletek” – komentuje ekspert.

Czym mierzymy

Prof. Barylski przypomniał, że rynek urządzeń do pomiaru wartości ciśnienia tętniczego w ostatnim czasie rozwija się w niespotykanym dotąd tempie. Wiele z nich to dopiero nowinki, jak choćby wagi, które nie tylko ważą, ale też mierzą ciśnienie. „Te urządzenia pozwalają na samodzielne pomiary i to wielokrotne, w ciągu dnia, miesiąca. Dzięki temu być może w przyszłości nie będziemy już tylko mówić o nadciśnieniu maskowanym czy nadciśnieniu białego fartucha. Będziemy mieli wgląd w to, jak ciśnienie wygląda w czasie pracy pacjenta, będziemy mogli określić ciśnienie w czasie wolnym, wypoczynku, ciśnienie sezonowe, czyli związane z porami roku, będziemy w stanie dokładnie sprawdzić ciśnienie u kobiety w ciąży. Na razie te urządzenia absolutnie nie są dopuszczone w Europie, nie są zalecane” – przestrzega prof. Barylski.

Ekspert przypomniał, że każdy ciśnieniomierz powinien mieć walidację. „Zalecamy tylko i wyłącznie elektroniczne ciśnieniomierze z mankietem naramiennym. Urządzenia bez mankietów (nadgarstkowe) nie powinny być stosowane. Odsyłam do strony www.stridebp.org, gdzie można sprawdzić, które ciśnieniomierze powinny być stosowane, które mają walidację. Mamy też jej polski odpowiednik www.dobrzemierze.pl, strona ta jest objęta patronatem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT)” – radzi ekspert.

Czteroskładnikowe SPC od początku leczenia

„Dla większości może to być szok. Czy mamy zaczynać leczenie chorych na NT od tabletki zawierającej aż cztery substancje czynne (single pill combination, SPC)? Odpowiedzi na to pytanie dostarczyło badanie QUARTET. Porównano w nim skuteczność hipotensyjną monoterapii (150 mg irbesartanu) i preparatu złożonego z czterech leków hipotensyjnych w małych dawkach (2,5 mg bisoprololu, 37,5 mg irbesartanu, 0,625 mg indapamidu, 1,25 mg amlodypiny) u chorych rozpoczynających terapię hipotensyjną. Wykazano, że w grupie rozpoczynającej leczenie od preparatu złożonego obniżenie CT po 3 i 12 miesiącach było bardziej wyrażone niż w grupie monoterapii.Jeśli chodzi o działania niepożądane – a ich ię można było obawiać przy stosowaniu aż czterech leków – nie było różnicy istotnej statystycznie między dwoma porównywanymi grupami pacjentów” – omawia badanie QUARTET prof. Barylski.

Powrót chlortalidonu

Zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami chorzy z GFR (wskaźnik filtracji kłębuszkowej) poniżej 30 ml/min, w terapii NT powinny być stosowane tylko i wyłącznie diuretyki pętlowe, bo uważa się, że diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne u tych chorych są nieskuteczne. W 2921 r. na łamach „New England Journal of Medicine” ukazały się wyniki randomizowanego badania klinicznego o akronimie CLICK, w którym ten diuretyk tiazydowy zastosowano w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów w czwartym stadium przewlekłej choroby nerek (GFR 15-29 ml/min).

Spośród 160 uczestników 99 proc. przyjmowało inhibitory konwertazy, sartany i betablokery, 60 proc. diuretyk pętlowy. Pacjentów w równych proporcjach zrandomizowano do chlortalidonu w początkowej dawce 12,5 mg, którą co 4 tygodnie zwiększano aż do 50 mg na dzień, lub do placebo. Po 12 tygodniach terapii w grupie leczonej chlortalidonem odnotowano zmniejszenie średnich wartości skurczowego ciśnienia tętniczego o 11 mmHg, podczas gdy w placebo nie odnotowano istotnego zmniejszenia średniej wartości skurczowego ciśnienia tętniczego.

„Tak więc chlortalidon, przedstawiciel diuretyków tiazydowych, działa przy GFR poniżej 30 ml/min. Dlatego nie dziwmy się, ze w wytycznych europejskich, które ukazały się w ubiegłym roku, znalazł się zapis, że u pacjentów z przewlekłą choroba nerek w stadium IV-V z GFR poniżej 30 ml/min i nadciśnieniu opornym, mimo zastosowania inhibitora konwertazy/sartanu, antagonisty wapnia i diuretyku pętlowego, kolejnym preferowanym lekiem jest chlortalidon. Warte pokreślenia jest, że chlortalidon działa po dodaniu go do diuretyku pętlowego. To jest nowość o której należy pamiętać” – uważa prof. Barylski.

Co na horyzoncie

Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) 20 marca 2024 r. zatwierdziła Tryvio, doustny lek zawierający aprocitentan, do leczenia dorosłych z nadciśnieniem opornym – otwiera nowy rozdział w terapii tych chorych.

Jest to podwójny antagonista receptora endotelinowego, który bardzo dobrze obniża ciśnienie tętnicze również w godzinach nocnych. Jego skuteczność i bezpieczeństwo wykazano w badaniu PRECISION z udziałem 730 dorosłych osób ze skurczowym ciśnieniem krwi ≥140 mm Hg, którym przepisano co najmniej trzy leki przeciwnadciśnieniowe. Lek przyjmowany w dawce 12,5 mg na dobę był dobrze tolerowany i w obniżaniu ciśnienia tętniczego krwi po 4 tygodniach dał statystycznie lepsze wyniki od placebo. Działanie utrzymało się po 40 tygodniach.