Jak diagnozować i leczyć NMOSD. Zasady diagnostyki i leczenia chorób ze spektrum zapalenia nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego

Zespół ekspertów Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego opracował zasady postępowania w chorobach ze spektrum zapalenia nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego (NMOSD, neuromyelitis optica spectrum disorders). Rekomendacje te powstały na podstawie wyników najnowszych badań klinicznych, zaleceń zagranicznych i międzynarodowych towarzystw naukowych oraz własnego doświadczenia klinicznego autorów.

W rekomendacjach postępowania omówiono zasady rozpoznawania NMOSD, leczenia rzutu choroby, jak również przewlekłego leczenia immunosupresyjnego z uwzględnieniem nowych możliwości terapeutycznych, czyli nowoczesnych leków z grupy przeciwciał monoklonalnych. Celem leczenia przewlekłego jest zapobieganie kolejnym rzutom, a tym samym uchronienie pacjenta przed niepełnosprawnością. Rekomendacje ekspertów zostały opublikowane w Polskim Przeglądzie Neurologicznym.

Choroby z kręgu zapalenia nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego NMOSD (neuromyelitis optica), nazywane w przeszłości zespołem Devica, to rzadkie, ciężkie schorzenia ośrodkowego układu nerwowego o autoimmunologicznym podłożu i agresywnym przebiegu. NMOSD charakteryzuje się występowaniem patologicznych ognisk w obrębie nerwów wzrokowych, rdzenia kręgowego i mózgu, co prowadzi do pojawienia się takich objawów jak m.in. zaburzenia widzenia (do całkowitej ślepoty włącznie), niedowłady i/lub silne bóle kończyn (dotyczące tylko nóg lub i nóg i rąk), zaburzenia czucia, czy zaburzenia zwieraczy. Objawy te nie muszą występować jednocześnie, a choroba w większości przypadków ma charakter rzutowy. Każdy rzut pozostawia duży deficyt neurologiczny, prowadzący do niepełnosprawności, a w skrajnych przypadkach może nawet prowadzić do śmierci.

Diagnozowanie NMOSD

Jak wskazują eksperci, mimo zdefiniowanych w 2015 roku kryteriów diagnostycznych, w praktyce klinicznej wczesne i prawidłowe rozpoznanie chorób z kręgu NMOSD bywa trudne. U pacjentów z objawami sugerującymi NMOSD należy przeprowadzić badania serologiczne w kierunku obecności przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 (AQP4-IgG) w surowicy, najlepiej metodą komórkową (CBA, cell-based assay), która jest najbardziej czuła. Przeciwciała te są obecne u większości osób z NMOSD (około 80% pacjentów), stąd są swoistym biomarkerem diagnostycznym. U pacjentów z potwierdzoną obecnością AQP4-IgG, czyli tzw. seropozytywnych, do tego, żeby rozpoznać NMOSD, wystarczy stwierdzenie u pacjenta klinicznych cech zajęcia co najmniej jednej z niżej wymienionych struktur ośrodkowego układu nerwowego: nerwu wzrokowego, rdzenia kręgowego, pola najdalszego (area postrema), pnia mózgu lub międzymózgowia oraz wykluczenie innych chorób, mogących dawać podobne objawy, przede wszystkim stwardnienia rozsianego (np. wykonując badania rezonansem magnetycznym rdzenia kręgowego przed podaniem środka kontrastowego oraz po jego podaniu, obejmujące co najmniej dwa odcinki rdzenia kręgowego: szyjny i piersiowy).

Większe problemy diagnostyczne sprawiają przypadki seronegatywne (czyli bez obecności w surowicy krwi pacjenta charakterystycznych dla NMOSD przeciwciał przeciwko akwaporynie 4). Te przypadki wymagają przeprowadzenia dodatkowych badań i bardziej szczegółowej diagnostyki różnicowej,
w której należy wykluczyć choroby o podobnym obrazie klinicznym (m.in. inne choroby autoimmunologiczne ośrodkowego układu nerwowego, choroby metaboliczne i nowotworowe).

Leczenie NMOSD

Zgodnie z rekomendacjami ekspertów, leczenie NMOSD polega na leczeniu rzutu oraz na przewlekłym leczeniu immunosupresyjnym, którego celem jest zapobieganie kolejnym rzutom. W leczeniu rzutu zaleca się stosowanie wlewów dożylnych wysokich dawek kortykosteroidów, a następnie sterydoterapia powinna być kontynuowana w postaci doustnej ze stopniową redukcją dawki, w zależności od ciężkości rzutu. W przypadku szczególnie ciężkiego rzutu zalecanym postępowaniem jest wykonanie wymiany osocza. W niektórych przypadkach można także rozważyć podawanie dożylnych wlewów immunoglobulin poliwalentnych.

Po rozpoznaniu NMOSD konieczne jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie leczenia przewlekłego, zmniejszającego ryzyko wystąpienia rzutu choroby, gdyż w NMOSD każdy rzut wiąże się z dużym ryzykiem nieodwracalnego deficytu neurologicznego i niepełnosprawności pacjenta. Zarówno
w seropozytywnym jak i seronegatywnym NMOSD można stosować nieselektywne leki immunosupresyjne oraz przeciwciało monoklonalne – rytuksymab. Leki te nie mają jednak zarejestrowanego wskazania do stosowania w NMOSD. W terapii seropozytywnego NMOSD pojawiły się w ostatnich latach trzy nowe cząsteczki, wykazujące bardzo dużą skuteczność w leczeniu tej choroby, i tym samym bardzo istotnie poprawiające rokowania pacjentów. Są to przeciwciała monoklonalne, które mogą być stosowane jako leki pierwszego wyboru u seropozytywnych chorych na NMOSD:

• ekulizumab: podawany dożylnie w monoterapii

• inebilizumab: podawany dożylnie w monoterapii

• satralizumab: podawany podskórnie; można go stosować w monoterapii lub jako terapię łączoną
z innymi lekami immunosupresyjnymi.

Te trzy leki charakteryzują się różnymi mechanizmami oddziaływania na układ odpornościowy ale wszystkie wykazują wysoką skuteczność w zapobieganiu kolejnym rzutom choroby, a tym samym narastaniu niepełnosprawności. Badania kliniczne pokazują, że aż 80-90% pacjentów, stosujących te leki nie doświadcza rzutów choroby w czasie ich stosowania. Aktualnie w Polsce, spośród trzech wymienionych w rekomendacjach przeciwciał monoklonalnych, refundowany jest wyłącznie satralizumab. Leczenie to jest dostępne dla pacjentów z seropozytywnym NMOSD w ramach programu lekowego B.138.FM, czyli dla chorych, u których stwierdza się obecność w surowicy patogennych przeciwciał przeciwko AQP4.

Pacjenci z NMOSD czekają na rzeczywisty dostęp do refundowanego leczenia

Źródło: Polski Przegląd Neurologiczny 2023; 19 (1): 24–37:

Zasady diagnostyki i leczenia chorób ze spektrum zapalenia nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego. Rekomendacje Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego

Beata Zakrzewska-Pniewska¹, Halina Bartosik-Psujek², Waldemar Brola³, Marek Gołębiowski⁴, Alicja Kalinowska⁵, Alina Kułakowska⁶, Dagmara Mirowska-Guzel⁷, Monika Nojszewska¹, Aleksandra Podlecka-Piętowska¹, Mariusz Stasiołek⁸, Sławomir Wawrzyniak⁹, Monika Adamczyk-Sowa¹⁰

Komentarz prof. dr hab. n. med. Moniki Adamczyk-Sowy, prezes Sekcji Stwardnienia Rozsianego
i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego

Opracowanie i publikacja aktualnych wytycznych dotyczących diagnostyki i terapii NMOSD było pilną koniecznością, gdyż w ostatnich latach pojawiły się zupełnie nowe cząsteczki zmieniające rokowania pacjentów. Dotychczas w NMOSD nie mieliśmy możliwości celowanego, przewlekłego leczenia immunomodulującego i stosowaliśmy u naszych pacjentów z tą chorobą leki immunosupresyjne lub inne w formule „off-label”. W 2019 roku, dzięki europejskim rejestracjom trzech leków, pojawiła się szansa na skuteczną terapię immunomodulującą NMOSD z obecnością przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 za pomocą przeciwciał monoklonalnych. Terapie te mogą być stosowane również jako leki pierwszego wyboru u tych chorych. Od 1 listopada 2023 w Polsce obowiązuje program lekowy B.138.FM przeznaczony do leczenia pacjentów ze spektrum zapalenia nerwów wzrokowych i rdzenia, w ramach którego dla chorych dostępny jest lek satralizumab. Bardzo ważne jest, aby osoby cierpiące na NMOSD były jak najszybciej prawidłowo diagnozowane i włączane do leczenia w tym programie lekowym. Jest to szczególnie istotne, gdyż NMOSD jest chorobą bardzo szybko prowadzącą do nieodwracalnej niepełnosprawności.

Komentarz prof. dr hab. n. med. Beaty Zakrzewskiej-Pniewskiej, przewodniczącej Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Pacjentów ze Spektrum Zapalenia Nerwów Wzrokowych i Rdzenia Kręgowego (NMOSD)

Dzięki korzystnym zapisom, obowiązującego od listopada 2022, programu lekowego B.138.FM mamy możliwość leczenia pacjentów z NMOSD, zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną i aktualnymi rekomendacjami eksperckimi. Programem refundacyjnym został objęty nowoczesny lek stosowany
w NMOSD, czyli satralizumab. Zgodnie z zapisami programu lekowego, do leczenia satralizumabem kwalifikowani są pacjenci spełniający łącznie następujące kryteria:

–  wiek powyżej 12 roku życia;

– rozpoznanie NMOSD, w oparciu o aktualne kryteria diagnostyczne;

– obecność przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 (anty-AQP4) w surowicy krwi;

– stopień niesprawności, oceniany w skali EDSS, wynoszący od 0 do 6,5 punktów włącznie;

– brak przeciwwskazań do stosowania tego leku, określonych w Charakterystyce Produktu Leczniczego;

– brak wcześniejszego leczenia innym lekiem z grupy inhibitorów interleukiny 6 (oznacza to wyłączenie z programu pacjentów z NMOSD wcześniej leczonych tocilizumabem).

W przypadku pacjentek, będących w wieku rozrodczym, zalecane jest stosowanie antykoncepcji). Pacjentki, które z powodu ciąży przerwą leczenie satralizumabem w ramach programu lekowego, mogą zostać do niego ponownie włączone po zakończeniu ciąży. U pacjentów zakwalifikowanych do programu lekowego po 12 miesiącach terapii przeprowadzana jest ocena skuteczności oraz bezpieczeństwa leczenia, podobnie jak ma to miejsce w prowadzonych od wielu lat programach lekowych dedykowanych chorym np. na stwardnienie rozsiane (SM).

Kwalifikacji pacjentów do leczenia satralizumabem w programie lekowym dokonuje Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia Pacjentów ze spektrum NMOSD, na podstawie wniosku przygotowanego przez neurologa opiekującego się danym chorym i przesłanego do Zespołu Koordynacyjnego. Więcej informacji na temat zasad działania Zespołu można znaleźć:

Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia Pacjentów ze Spektrum Zapalenia Nerwów Wzrokowych i Rdzenia Kręgowego (NMOSD), ICD10: G36.0)

Najbliższe terminy posiedzenia Zespołu:

• 23 maja 2023
• 27 czerwca 2023

Terminy przesyłania Wniosków:

• 17 maja 2023
• 21 czerwca 2023

Wnioski prosimy przesyłać w formie skanów, kompletnie wypełnionych z czytelnym podpisem i pieczątką lekarza wnioskującego oraz z datą wypełnienia.

Planowany harmonogram posiedzeń: w każdy IV wtorek miesiąca: 12:00-14:00 on-line

• Skład Zespołu

1. Prof. dr hab. n. med. Beata Zakrzewska-Pniewska, Katedra i Klinika Neurologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a, – Przewodnicząca Zespołu,
2. Prof. dr hab. n. med. Sergiusz Jóźwiak, Klinika Neurologii i Epileptologii, Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, 04-730 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20,
3. Prof. dr hab. n. med. Monika Adamczyk-Sowa, Katedra i Klinika Neurologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, 40-055 Katowice, ul. Poniatowskiego 15,
4. Prof. dr hab. n. med. Halina Bartosik-Psujek, Zakład Neurologii, Uniwersytet Rzeszowski, 35-959 Rzeszów, Aleja Rejtana 16c,
5. Prof. dr hab. n. med. Alina Kułakowska, Klinika Neurologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, 15-089 Białystok, ul. Jana Kilińskiego 1,
6. Dr hab. Monika Nojszewska, Katedra i Klinika Neurologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a,
7. Dr hab. n. med. Marcin Wnuk, Oddział Kliniczny Neurologii, SP ZOZ Szpital Uniwersytecki w Krakowie, 31-501 Kraków, ul. Mikołaja Kopernika 36,
8. Prof. dr hab. n. med. Barbara Steinborn, Katedra i Klinika Neurologii Wieku Rozwojowego, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49,
9. Dr hab. n. med. Waldemar Brola, Oddział Neurologiczny, Pododdział Udarowy, Zespół Opieki Zdrowotnej w Końskich, 26-200 Końskie, ul. Gimnazjalna 41B,
10. Prof. dr hab. n. med. Krystyna Mitosek – Szewczyk, Klinika Neurologii Dziecięcej, Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Lublinie, 20-093 Lublin, ul. prof. Antoniego Gębali 6.

Prof. K. Rejdak: Jak wygląda ścieżka pacjentów z chorobą Devica (NMOSD)?

Udostępnienie podskórnych form podania leków może zrewolucjonizować leczenie i jakość życia chorych na SM [podcast]

NMOSD, czyli zespół Devica. Dostęp do skutecznego leczenia to szczęście w nieszczęściu, jakim jest choroba

^{Źródło: materiały prasowe}