Zdaniem ekspertów Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego infekcje to jedne z najgroźniejszych powikłań zabiegów implantacji kardiologicznych elektronicznych urządzeń wszczepialnych (ang. Cardiac Implantable Electronic Devices, CIED). Choć nie są bardzo częste, mogą stanowić zagrożenie dla życia pacjentów. Specjaliści zwracają uwagę, że kluczowe dla optymalnego leczenia infekcji CIED jest właściwe postępowanie: możliwie wczesne rozpoznanie, kwalifikacja do zabiegu usunięcia implantu i przeprowadzenie procedury w skuteczny i bezpieczny sposób. Końcowym etapem leczenia jest, w przypadku konieczności, ponowna implantacja układu.
– Czy jesteśmy w stanie oszacować dokładną liczbę chorych dotkniętych infekcyjnymi powikłaniami elektroterapii? Odpowiedź na to pytanie nie jest prosta – zwraca uwagę dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca GUMed i wyjaśnia: – Dane z piśmiennictwa wskazują, że infekcja CIED może dotknąć nawet kilku procent pacjentów z implantowanymi stymulatorami i kardiowerterami-defibrylatorami serca w ciągu całego ich życia. Zdecydowanie najczęściej do infekcji dochodzi podczas zabiegu rozbudowy lub wymiany urządzenia. W Polsce rocznie dokonuje się nieco ponad 40 000 zabiegów implantacji i wymian CIED, a zatem liczba powikłań infekcyjnych w skali kraju może być znacząca.
Zdaniem specjalistów Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego szczególnie narażone na rozwój zakażenia są osoby z: deficytami odporności, cukrzycą, nowotworami, niewydolnością nerek czy serca. Powikłania infekcyjne można podzielić na dwa rodzaje: infekcję miejscową, dotyczącą kieszonki implantowanego urządzenia oraz infekcję uogólnioną, przebiegającą pod postacią posocznicy lub odelektrodowego zapalenia wsierdzia.
Jak podkreślają kardiolodzy, ocena rozległości zakażenia nierzadko jest trudna lub wręcz niemożliwa, a od tego właśnie uzależniony jest czas prowadzonej antybiotykoterapii. Poza stosowaniem farmakoterapii właściwie w każdym przypadku konieczne jest usunięcie implantu wraz z elektrodami.
– O ile eksplantacja samego korpusu urządzenia nie jest skomplikowana, o tyle usunięcie elektrod umieszczonych w układzie sercowo-naczyniowym jest często skomplikowaną, obarczoną ryzykiem procedurą, zwłaszcza, jeśli wykonywana jest ona przez niedoświadczonego operatora lub bez zastosowania odpowiedniego, dedykowanego sprzętu – podkreśla dr hab. n. med. Maciej Kempa.
Wśród powikłań zabiegu wymienia się: uszkodzenie serca i naczyń z koniecznością ratunkowego wykonania operacji kardiochirurgicznej, zatrzymanie krążenia, wstrząs, zaburzenia rytmu, zatorowość płucną czy udar mózgu. Tak dramatyczne powikłania w wysokospecjalistycznych ośrodkach zdarzają się jednak rzadko i nie przekraczają 1-2 proc. zabiegów. Zdaniem specjalistów szczególnie istotne jest przygotowanie zespołu wykonującego zabieg na wystąpienie ewentualnych powikłań i dostępność wszelkich metod postępowania ratunkowego, z zabezpieczeniem kardiochirurgicznym włącznie.
– Należy pamiętać, że nie wszystkie zabiegi usuwania elektrod obarczone są takim ryzykiem – na stopień ryzyka wpływa wiele czynników. Najważniejsze z nich to: wiek usuwanych elektrod oraz ich liczba i konstrukcja. Także stan ogólny pacjenta i choroby współistniejące mają ogromne znaczenie. Czy bezpieczeństwo zabiegu zależy również od stosowanej metody i doświadczenia zespołu operującego? Próba odpowiedzi na to pytanie była przedmiotem wielu analiz. Wykazano w nich ponad wszelką wątpliwość, że liczba wykonywanych zabiegów – a zatem doświadczenie – ma bardzo duże znaczenie. Także ustalone procedury ratunkowe, które są wdrażane w przypadku powikłań, przyczyniają się do poprawy bezpieczeństwa. Ciekawym zagadnieniem pozostaje związek pomiędzy stosowanym sprzętem do usuwania elektrod a skutecznością i bezpieczeństwem zabiegu – uważa dr hab. n. med. Maciej Kempa.
Powszechnie używanym narzędziem podczas usuwania elektrod są specjalne cewniki mające postać koszulek naczyniowych odpowiedniej długości i średnicy. Koszulka taka jest niejako nanizana na elektrodę celem uwolnienia jej ze zrostów, wytworzonych w obrębie naczyń i jam serca. Koszulki do usuwania elektrod są nazywane pasywnymi – w tym przypadku zrosty pomiędzy elektrodą a ścianą naczyń pokonywane są poprzez obracanie koszulki przez operatora oraz czynnymi (aktywnymi), wyposażonymi w dodatkowe mechanizmy tnące. Mechanizmy te to ostrze w kształcie pierścienia umieszczone na końcu koszulki i obracane przez operatora poprzez specjalną rękojeść lub pierścień emitujący promienie laserowe tnące tkankę.
Zdecydowanie częściej używane są koszulki pasywne, co wynika z wysokiej ceny koszulek aktywnych. Obecna wycena Narodowego Funduszu Zdrowia zabiegu usuwania elektrod nie pokrywa w pełni kosztów takich wyrobów medycznych, niemniej w Polsce wykonuje się każdego roku około 1 500 zabiegów usuwania elektrod metodą przezżylną przy użyciu tych zestawów. Wysokospecjalistyczne centra dysponują zarówno podstawowymi koszulkami pasywnymi, jak i systemami dużo bardziej zaawansowanymi, do laserowych włącznie.
Zdaniem kardiologów zastosowanie systemów aktywnych, choć zdecydowanie zwiększa skuteczność zabiegu, wymaga dużego doświadczenia.
Opinie przedstawicieli kilku największych w Polsce ośrodków zajmujących się usuwaniem elektrod wskazują na nieco odmienne podejście do postępowania w przypadku infekcyjnych powikłań elektroterapii:
- Dr hab. n. med. Adam Sokal Klinika Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii SUM w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu:
– Wcześniejsze planowanie zabiegów z doborem najodpowiedniejszego sprzętu jest obecnie standardem obowiązującym w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu. W naszej opinii tak zwane stopniowane podejście ze wzrostem agresywności stosowanego sprzętu w kolejności od trakcji, poprzez zastosowanie tak zwanych koszulek pasywnych, aż po preparatory mechaniczne (mechaniczne koszulki tnące) znacząco wydłuża czas zabiegu i może przyczynić się do zwiększenia ryzyka powikłań – w szczególności, gdy istnieje konieczność usunięcia wielu elektrod. Doświadczenie i codzienna praktyka pozwalają na trafne dobranie odpowiedniego sprzętu, co skraca czas zabiegu i minimalizuje ryzyko powikłań związanych z urwaniem lub naderwaniem usuwanej elektrody, a w konsekwencji koniecznością zastosowania pętli chwytających. Obecnie w naszym ośrodku stosowane są wszystkie dostępne na rynku rodzaje preparatorów mechanicznych. Są one istotnie droższe od koszulek pasywnych, ale umożliwiają usunięcie wielu elektrod u tego samego pacjenta jednym narzędziem, co czyni to rozwiązanie efektywnym ekonomicznie. Preparatory mechaniczne wymagają jednak odpowiedniej techniki pracy i większego doświadczenia. W wewnętrznym żargonie funkcjonuje określenie, że „nie wybaczają” one tak łatwo błędów operatorowi. Z naszych doświadczeń wynika jednak, że w rękach wprawnego operatora są one efektywnym i bezpiecznym narzędziem służącym do przezskórnej ekstrakcji elektrod.
- Prof. dr hab. n. med. Przemysław Mitkowski Kierownik Pracowni Elektroterapii Serca I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
– W Pracowni Elektroterapii Serca I Kliniki Kardiologii w Poznaniu mamy do dyspozycji pełen wachlarz wyrobów medycznych, umożliwiający usuwanie elektrod wewnątrzsercowych. Ze względów ekonomicznych dominuje zasada progresywnej agresywności stosowanych technik i wyrobów medycznych. Po uwolnieniu elektrod ze zrostów w obrębie kieszonki i szwów mocujących zaczyna się od prostej trakcji, następnie wprowadza prowadnik blokujący i kolejne narzędzia: polipropylenowe, teleskopowe koszulki pasywne, dalej – koszulki aktywne lub laserowe. Niestety, takie podejście znacznie zwiększa koszt zabiegu w przypadku, gdy stosowanie bardziej agresywnych technik jest w pełni uzasadnione od samego początku zabiegu. Dotyczy to przede wszystkim pacjentów należących do grupy EROS 3 (elektrody stymulatorowe powyżej 15 lat i elektrody ICD powyżej 10 lat) oraz wybranych z grupy EROS 2 zgodnie z podziałem zaproponowanym na podstawie wyników rejestru ELECTRa. Zastosowanie w tych przypadkach bardziej zaawansowanych narządzi (koszulki aktywne, w tym laserowe) może znacznie zwiększyć skuteczność, bezpieczeństwo i czas zabiegu. U chorych zakwalifikowanych do grupy EROS 3 konieczność użycia koszulki laserowej dotyczyła 30 proc. zabiegów. Zabiegi wykonywane przy użyciu koszulek laserowych nie są wolne od powikłań, ale ryzyko ich wystąpienia jest zbliżone do ryzyka w przypadku stosowania innych technik a priori, choć we wspomnianym wyżej rejestrze zanotowano wyższe ryzyko powikłań przy stosowaniu jedynie koszulek aktywnych. Wyższe ryzyko powikłań obserwuje się w przypadku stosowania techniki laserowej ze wskazań ratunkowych, w przypadku braku postępu przy stosowaniu innych narzędzi i technik – co jest oczywiste i zrozumiałe. We wspomnianym wcześniej rejestrze ELECTRa koszulki laserowe stosowano w przypadku 19,3 proc. zabiegów, a zatem bardzo często. Stosowanie techniki laserowej wymaga doświadczenia i bezwzględnego przestrzegania zasad opracowanych przez producenta. Jest to narządzie bezpieczne i skuteczne w rękach doświadczonego operatora.
- Dr hab. n. med. Maciej Kempa Kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca GUMed
– Podstawowym narzędziem stosowanym podczas zabiegów usuwania elektrod w Klinice Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego pozostają koszulki pasywne, czyli stosunkowo prostej konstrukcji poliuretanowe cewniki stosowane do uwalniania elektrod ze zrostów. Pomimo nieskomplikowanej budowy jest to bardzo skuteczne i bezpieczne narzędzie, a jego niski koszt pozwala na szerokie zastosowanie. Liczba zabiegów przekracza 100 rocznie, a liczba poważnych powikłań stosowania wspomnianego systemu pozostaje niska i nie przekracza 0,5 proc. rocznie. Istnieją jednak sytuacje kliniczne, w których zastosowanie prostych koszulek nie jest wystarczające – czy to z powodu zwapniałych zrostów, czy to z powodu utrudnionego dostępu naczyniowego, występowania zerwanych elektrod czy innych sytuacji. Konieczne jest wtedy zastosowanie droższych, ale też skuteczniejszych koszulek tnących, mechanicznych bądź laserowych. Niekiedy wykorzystujemy także specjalistyczne systemy do usuwania elektrod z dostępu przez żyły udowe.
- Prof. dr hab. n. med. Marcin Grabowski Kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
– Zabiegi przezżylnego usuwania elektrod (TLE) potrafią zaskakiwać i uczą pokory. Zaskakują zarówno trudności w trakcie usuwania stosunkowo „młodych” elektrod, jak i zbyt łatwo usuwane te „starsze” – na przykład, gdy zostały uwolnione jeszcze przed zamierzonym odzyskaniem dostępu naczyniowego. Problematyczne mogą być także nisko położone niedrożności, które mogą utrudniać umieszczenie nowych elektrod. Planując zabieg TLE, zespół powinien więc nie tylko przygotować się w zakresie jak najszerszej dostępności wszelkiego rodzaju sprzętu, ale także mieć plan zmiany strategii, kolejnych kroków oraz przygotowania na konieczność zastosowania alternatywnych dostępów naczyniowych. Strategia alternatywnych dostępów naczyniowych może być uzasadniona kilkoma powodami. Może to być na przykład konieczność stabilizacji elektrody z dostępu udowego i umożliwienie zsunięcia koszulek do odpowiedniego poziomu w przypadku elektrod niedawno implantowanych lub elektrod bez zachowanego światła. Dostęp udowy wykorzystywany jest także do chwytania pozostawionych i zerwanych fragmentów elektrod. Wykorzystanie dostępu udowego do usuwania elektrod prawo- i lewokomorowych daje łagodniejszy kąt wygięcia zestawu koszulek. Niektórzy operatorzy chętnie stosują dostęp udowy w przypadku usuwania starszych elektrod przedsionkowych, gdzie pociąganie pętli elektrody może dać mniej traumatyczne uwolnienie końcówki elektrody. Standardowy zestaw do dostępu udowego składa się z koszulki, introducera prostego lub zagiętego, zagiętego cewnika do manipulowania pętlą oraz z pętli typu „gęsia szyja” z językiem blokującym. Pętla umożliwia chwytanie elektrod bez wolnego końca. Introducer prosty wykorzystywany jest zazwyczaj do chwytania elektrod przedsionkowych, a zagięty do elektrod prawo- i lewokomorowych. Innym alternatywnym dostępem, promowanym swego czasu szczególnie przez prof. Marię Grazia Bongiorni, jest dostęp od żył szyjnych z prawej strony. Dostęp taki ponownie daje łagodniejszy kąt wygięcia zestawu koszulek. Po uwolnieniu elektrod z loży należy przechwycić elektrodę do dostępu szyjnego. W chwili obecnej nie dostarczany jest już, dostępny wcześniej, dedykowany do tego dostępu krótki zestaw koszulek i zazwyczaj wykorzystuje się typowe koszulki pasywne. Przedstawiane są, między innymi przez prof. Andrzeja Kutarskiego, przypadki równoczesnego zastosowania więcej niż jednej pasywnej koszulki z tego samego dostępu podobojczykowego.
Prof. Mitkowski: Nowe technologie w służbie pacjentom z układami do elektroterapii serca
Elektroterapia A.D. 2021: science, ale już nie fiction
Źródło: materiały prasowe
