Kortykosteroidy są podstawą leczenia dystrofii mięśniowej Duchenne’a (DMD). Zastosowanie nowych kortykosteroidów nie wiąże się z tyloma skutkami ubocznymi, co w przypadku klasycznych sterydów. Wamorolon to nowy kandydat na lek, który daje nadzieję poprzez modyfikację dalszej aktywności receptorów glikokortykoidowych w celu zmniejszenia toksyczności. O leczeniu chorych na DMD mówiła podczas III edycji konferencji „Pacjent w Centrum Uwagi” dr hab. n. med. Anna Potulska-Chromik.
Dystrofia mięśniowa Duchenne’a to genetyczna, postępująca choroba nerwowo-mięśniowa, która dotyka głównie chłopców. Jej przyczyną są rozmaite mutacje w genie DMD – najdłuższym genie ludzkiego organizmu. Prowadzą one do braku białka o nazwie dystrofina, kluczowego dla prawidłowej pracy mięśni. – Być może brak sukcesu w leczeniu dystrofii mięśniowej Duchenne’a spowodowany jest tym, że dystrofina, która uległa uszkodzeniu, jest kodowana przez jeden z największych genów ludzkich, zawierający aż 79 egzonów. Z tego powodu nawet terapie genowe nie są na razie w stanie zrekonstruować pełnego białka dystrofiny. Choroba została opisana na początku XIX w., ale do tej pory nie udało się wynaleźć skutecznego leczenia – mówi dr hab. n. med. Anna Potulska-Chromik z Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Co warto wiedzieć o DMD
Pierwsze objawy z reguły pojawiają się około trzeciego-piątego roku życia. Bywają bardzo niecharakterystyczne, dlatego każdy chłopiec, który ma choćby nieznacznie opóźniony rozwój ruchowy, budzący jakiekolwiek wątpliwości pediatry czy neurologa dziecięcego, powinien być brany pod uwagę jako ten, który może mieć dystrofię mięśniową Duchenne’a. Z czasem trwania choroby dochodzi coraz więcej dolegliwości, takich jak trudności w bieganiu, bardzo duża męczliwość, mniejsza sprawność ruchowa niż rówieśników, dosyć charakterystyczny, ale niepatognomoniczny (niecharakterystyczny) przykurcz ścięgien Achillesa, co powoduje, że chłopiec ma tendencję do chodu na palcach, natomiast bardzo charakterystyczna jest hipertrofia. U części chorych (30-50 proc.) dodatkowo występuje opóźnienie rozwoju umysłowego, opóźnienie mowy i zaburzenia zachowania.
W wyniku choroby uszkodzone zostają kolejne układy i narządy, chorzy wymagają jednoczesnej, skoordynowanej opieki kilkunastu lekarzy różnej specjalności, m.in. pediatry, neurologa, kardiologa, ortopedy, dietetyka, gastroenterologa, pulmonologa, psychologa czy logopedy, a także codziennej rehabilitacji i wspomagania farmakologicznego, aby jak najdłużej utrzymać sprawność i przeciwdziałać wykluczeniu społecznemu. W przebiegu DMD niepełnosprawność postępuje szybko, sprawność tracą nieodwracalnie kolejne grupy mięśni i konieczna staje się całodobowa opieka, aż w końcu chorzy stają się całkowicie zależni od swoich bliskich, w każdym wymiarze życia.
Na świecie żyje ok. 300 tys. osób z DMD, w Polsce szacunkowo 800-1,2 tys. chłopców i mężczyzn. Niestety, wciąż nie mamy jednolitej bazy danych zawierającej informacje o wszystkich chorych na DMD. Średnia długość życia w ostatnich dekadach wzrosła z ok. 20 do ok. 30 lat, a mediana przeżycia w Unii Europejskiej wynosi już prawie 35 lat. Jest to efekt lepszej opieki w tym rehabilitacji, nieinwazyjnej wentylacji oddechowej i sterydoterapii.
– Nie mamy leku, który by wyleczył jednoznacznie dystrofię mięśniową Duchenne’a, natomiast mamy takie, które zdecydowanie poprawiają jakość życia chorych i wydłużają je. Celem leczenia jest poprawa stanu funkcjonalnego najmłodszych dzieci, później utrzymanie jak najdłużej poprawy w zakresie chodu aż do końca okresu, kiedy pacjent jest w stanie się poruszać. Z reguły zdolność samodzielnego chodzenia traci pomiędzy 11. a 13. rokiem życia. Kolejny cel to zapobieganie lub leczenie kardiomiopatii, terapia oddechowa, minimalizacji powikłań ze strony układu kostnoszkieletowego, które są nie tylko powikłaniami samej choroby, ale także naszych terapii – wyjaśnia ekspertka.
Do tego dochodzi leczenie objawowe zaburzeń ze strony układu pokarmowego, które pojawia się u chorych w drugiej dekadzie życia. Nie można zapominać, że kiedy choruje dziecko, to choruje cała rodzina, w tym czasie pacjent się rozwija i dojrzewa. I właśnie życie rodzinne jest dla niego niezwykle ważne, dla jego bliskich – tu nie do przecenienia jest opieka psychospołeczna i integracja ze środowiskiem.
Dlaczego wamorolon jest korzystniejszy od dotychczas stosowanych sterydów?
Standardem w leczeniu DMD są kortykosteroidy, które poprawiają funkcje chodu i opóźniają utratę zdolności samodzielnego chodzenia o mniej więcej trzy lata. Wpływają także na funkcje kończyn górnych, spowalniają narastanie zaburzeń oddechowych, opóźniają także powstawanie kardiomiopatii. – Niestety sterydy, choć są niezwykle skuteczne, mają bardzo dużo działań niepożądanych. Jest to chociażby osteoporoza. Sterydy prowadzą do otyłości, nadciśnienia tętniczego, mogą przyczyniać się do cukrzycy, mogą hamować wzrost chorych i wreszcie nasilać lub wręcz powodować zaburzenia zachowania. Takie działania niepożądane są związane ze sterydami wcześniejszej generacji, do których należą prednizon czy deflazakort. Natomiast wamorolon dzięki modyfikacji budowy cząsteczki ma zachowane przeciwzapalne działanie sterydów, jednocześnie zdecydowanie mniej działań niepożądanych, co będzie miało wpływ na wiele układów i wiele narządów – tłumaczy dr hab. Anna Potulska-Chromik.
Co więcej, wamorolon działa jako antagonista receptora mineralokortykoidowego, a ta właściwość być może w przyszłości będzie pozwalała także ograniczyć działania niepożądane po sterydoterapii ze strony układu krążenia.
Badania kliniczne wykazały szereg korzystnych działań wamorolonu. Należą do nich m.in. poprawa sprawności chorych sprawdzana w różnych testach. – Jednoznacznie wykazano, że wamorolon prowadzi do mniejszego zahamowania wzrostu, a wręcz praktycznie nie wpływa na wzrost. To bardzo ważne dla chorych na dystrofię mięśniową Duchenne’a – łatwo sobie wyobrazić, jak się czuje trzynasto-, piętnastolatek, który ma wzrost cztero-, pięcioletniego dziecka. To jest olbrzymi dramat, pomijając tę chorobę – podkreśla neurolog.
Lek ten ma również korzystniejszy wpływ na metabolizm kości. Będzie zdecydowanie rzadziej prowadził do osteoporozy, ma lepszy profil metaboliczny, czyli prawdopodobnie także skłonność do insulinooporności, otyłości i cukrzycy będzie mniejsza. Blokuje wiązanie aldosteronu z receptorem mineralokortykoidowym, zmniejszając w ten sposób reabsorpcje sodu i wody więc nie powoduje obrzęków i nadciśnienia tętniczego, a zatem będzie prawdopodobnie też powodował mniejszy przyrost masy ciała. Wamorolon zachowuje działanie przeciwzapalne, ale z mniejszym ryzykiem działań niepożądanych w porównaniu z prednizonem, co czyni go lepszą opcją w leczeniu dystrofii mięśniowej Duchenne’a. Ma też jedną cechę niekorzystną – jest dużo droższy od standardowo stosowanej sterydoterapii.
Konieczna opieka wielodyscyplinarna
DMD prowadzi do kardiomiopatii, więc niezwykle ważna jest współpraca neurologa z kardiologiem i wczesne włączenie (do 10. roku życia) leków, które będą działać profilaktycznie wobec kardiomiopatii. Ekspertka podkreśla, że leki te nie są refundowane dla chorych na DMD.
– W drugiej dekadzie życia, kiedy pacjent traci zdolność samodzielnego chodzenia, narasta także osłabienie mięśni oddechowych, w tym mięśnia przepony. Wskutek tego może dochodzić do przewlekłej niewydolności oddechowej, która manifestuje się w godzinach nocnych. Później przewlekła niewydolność oddechowa pogłębia się i utrwala, istotnie wpływając na funkcjonowanie pacjenta w ciągu dnia – na jego myślenie, możliwość postępów w nauce. Niezwykle ważnym elementem opieki będzie zatem wychwycenie tej niewydolności i regularna opieka pulmonologiczna – zaznacza dr hab. Anna Potulska-Chromik.
W dokumencie z 2018 r. dotyczącym diagnostyki i zarządzania dystrofią mięśniową Duchenne’a są dokładnie opisane elementy właściwej opieki nad chorymi na DMD na każdym etapie choroby. Jak podkreśla ekspertka, dzięki wprowadzeniu standardów opieki, dzięki rehabilitacji, włączeniu sterydoterapii ok. 4.,5. roku życia coraz mniej skolioz wykrywanych jest u pacjentów z DMD, a jeśli już występują to najczęściej nie muszą być korygowane operacyjnie.
Bardzo ważna jest opieka endokrynologiczna. Układ endokrynny ma wpływ na to, czy pacjent ma osteoporozę, czy nie, czy rośnie, czy nie. Efektem działania sterydów poprzedniej generacji jest zahamowanie wzrostu. Chłopcy z zahamowanym wzrostem kwalifikowani są do leczenia hormonem wzrostu. Pacjenci dojrzewający płciowo coraz częściej mają włączaną substytucyjną terapię testosteronową. – Ma ona korzystny wpływ zarówno na dojrzewanie chłopców jak i najprawdopodobniej na komórki mięśni. W drugiej dekadzie życia potrzebna jest też opieka gastrologiczna, dlatego że u części pacjentów pojawia się dysfagia. W pierwszej dekadzie pod uwagę trzeba wziąć dietę i powikłania sterydoterapii dawnej generacji, szczególnie po prednizonie nasi pacjenci mieli i mają bardzo dużą skłonność do wzrostu masy ciała – mówi dr hab. Anna Potulska-Chromik.
Pacjent z dystrofią mięśniową Duchenne’a czy inną rzadką chorobą nerwowo-mięśniową to jest pacjent, który przed zabiegiem operacyjnym zawsze powinien mieć wykonaną pełną ocenę pulmonologiczną i kardiologiczną. Opieka pulmonologiczna jest o tyle ważna, że jeśli u chorego, który ma przewlekłą niewydolność oddechową, potrzebna jest intubacja, to później może on mieć bardzo dużo powikłań pooperacyjnych.
Opracowała Iwona Kazimierska
Przyszłość terapii na DMD
Przyszłość leczenia dystrofii mięśniowej Duchenne’a to terapie genowe i molekularne, które mają potencjał hamowania uszkodzenia mięśni, a naukowcy pracują nad ich uzupełnieniem o terapie chroniące mięśnie, zastępujące dystrofinę i wspomagające ich naprawę. W Europie został już zarejestrowany lek modyfikujący przebieg choroby. Jest to to inhibitor deacetylazy histonowej, który zmniejsza stan zapalny w mięśniach, ogranicza włóknienie i obumieranie komórek mięśniowych, a tym samym spowalnia utratę funkcji motorycznych i poprawia pracę serca.
Od 2018 r. trwają badania nad terapią genową z mikrodystrofiną. Na razie nie są prowadzone w Europie, ale część wyników jest obiecująca.
TO WARTO WIEDZIEĆ
Jak działa wamorolon
Wamorolon jest dysocjacyjnym kortykosteroidem, różniącym się od klasycznych sterydów strukturą i mechanizmem działania. Wybiórczo wiąże się z receptorem glikokortykoidowym, co wywołuje działanie przeciwzapalne, ponadto hamuje aktywację receptora mineralokortykoidowego przez aldosteron, podobnie jak eplerenon i spironolakton. Vamorolon nie działa na gen dystrofiny, lecz na procesy, które są związane z utratą dystrofiny. W konsekwencji zahamowuje biogenezę i włóknienie mięśni, czyli to jest lek, który także w sposób nieswoisty wzmacnia komórkę mięśniową, chroni ją przed przejściem z tkanki mięśniowej w tkankę włóknistą, opóźnia jej przemianę w tkankę tłuszczową.
Artykuł opublikowany pierwotnie na onkokurier.pl. Publikacja za zgodą redakcji.
