Miastenia to nabyta choroba nerwowo-mięśniowa o podłożu autoimmunologicznym, należąca do grupy chorób rzadkich. Szacuje się, że w Polsce choruje na nią około 9 tys. osób. O tym, jakie są charakterystyczne objawy tej choroby, jak się ją diagnozuje i leczy oraz o nadziejach związanych z nowymi opcjami terapeutycznymi mówi dr n. med. Ewa Sobieszczuk z Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz Europejskiej Sieci Referencyjnej dla Chorób Nerwowo-Mięśniowych ERN EURO NMGD, a także Ośrodka Eksperckiego Chorób Rzadkich.
Pani Doktor, z jakimi problemami i wyzwaniami dnia codziennego mierzą się osoby chorujące na miastenię?
Miastenia jest chorobą autoimmunologiczną, której osiowym objawem jest męczliwość mięśni. Męczliwość należy odróżnić od zwykłego zmęczenia mięśni. Polega ona na występowaniu przejściowego niedowładu w miarę trwania wysiłku danej grupy mięśniowej, ustępuje lub zmniejsza się po odpoczynku i jest objawem, który można wykryć podczas badania przez neurologa. Problemy dnia codziennego, z jakimi mierzą się pacjenci z miastenią, są wynikiem właśnie tej męczliwości i różnią w zależności od tego, jakiej grupy mięśni dotyczy męczliwość. U większości pacjentów z miastenią występuje ptoza czyli opadanie powiek. Jest to też najczęściej pierwszy objaw miastenii. U ponad połowy pacjentów z izolowanymi objawami ocznymi (najczęściej ptozą) wraz z postępem choroby rozwijają się objawy uogólnione, wynikające z zajęcia innych niż oczne mięśni szkieletowych. Zajęte mogą być mięśnie odpowiadające za mowę i wtedy w miarę mówienia, mowa staje się coraz bardziej niewyraźna lub nosowa. Gdy męczliwość dotyczy mięśni odpowiedzialnych za gryzienie, żucie i połykanie, pacjenci mają problemy z jedzeniem, często się krztuszą. Gdy dotyczy mięśni kończyn górnych, pacjenci nie są w stanie wykonywać czynności, które wymagają uniesienia rąk i utrzymania ich przez jakiś czas w górze. Gdy zajęte są mięśnie kończyn dolnych, pacjenci mają problemy z wchodzeniem po schodach oraz z wstawaniem z pozycji siedzącej.
Nasilenie tych objawów może być różne. U tych pacjentów, u których występuje jedynie opadanie powiek, które można zminimalizować za pomocą leczenia, jakość życia może pozostawać w zasadzie niezaburzona. Niemniej, jeśli objawy miastenii są średnio nasilone lub ciężkie, wówczas istotnie pogarszają codzienne funkcjonowanie pacjenta i jakość jego życia. Z opracowań skandynawskich wynika, że dotyczy to około połowy pacjentów z miastenią.
Najgroźniejsza jest męczliwość mięśni oddechowych, która może doprowadzić do przełomu miastenicznego, czyli stanu, w którym występuje niewydolność oddechowa i pacjent wymaga podłączenia do respiratora. Niestety śmiertelność w przełomie miastenicznym ciągle pozostaje wysoka.
Jak wygląda ścieżka diagnostyczna w przypadku miastenii? Ile czasu mija od pierwszych objawów do włączenia leczenia?
To, jak długo trwa diagnostyka, zależy od tego do lekarza jakiej specjalności i z jaką świadomością tej rzadkiej choroby trafi pacjent. Chory z objawami sugerującymi miastenię, powinien zostać skierowany do neurologa, ale nie zawsze tak się od razu dzieje. Niekiedy zanim pacjent trafi na odpowiednią ścieżkę diagnostyczną mijają miesiące. Dlatego tak ważne jest podnoszenie świadomości na temat miastenii wśród lekarzy rodzinnych. My, jako neurolodzy, dysponujemy szeregiem testów, jakie możemy wykonać w celu potwierdzenia rozpoznania miastenii. W pierwszej kolejności wykonujemy elektrofizjologiczną próbę męczliwości mięśni, która u większości pacjentów z miastenią uogólnioną daje pozytywny wynik. Jeśli jednak wynik jest negatywny a objawy kliniczne sugerują rozpoznanie miastenii, wykonujemy test elektrofizjologiczny pojedynczego włókna mięśniowego, który ma wyższą czułość, choć niższą specyficzność. U pacjentów hospitalizowanych możemy ponadto wykonać prosty przyłóżkowy test polegający na przyłożeniu woreczka z lodem na opadnięte powieki (tzw. „ice pack test”). Oprócz tego, równoczasowo z testami elektrofizjologicznymi, wykonujemy testy serologiczne – czyli badania krwi na obecność określonych przeciwciał; na wynik tych testów trzeba czekać tydzień, dwa lub czasami nawet dłużej. Dodatni wynik przeciwciał przy obecności charakterystycznych objawów klinicznych potwierdza rozpoznanie miastenii. U pacjentów ze zdiagnozowaną miastenią lub gdy jest ona wysoce prawdopodobna, należy wykonać badania obrazowe (tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny) śródpiersia w poszukiwaniu grasiczaka czyli nowotworu grasicy, który może współwystępować z miastenią.
Jak obecnie wygląda leczenie miastenii w Polsce?
Leczenie jest dobierane indywidualnie, ponieważ miastenia może przebiegać bardzo różnie u różnych chorych. Według opracowań, około 20% pacjentów w ciągu trwania choroby doświadcza samoistnej remisji, czyli choroba się cofa, nawet bez podjęcia leczenia, ale w momencie rozpoznania nie wiemy u których pacjentów taka remisja nastąpi. Leczenie zaczynamy od leczenia objawowego – w Polsce dostępny jest jeden lek objawowy, dwa inne są dostępne w ramach importu docelowego. U niektórych pacjentów leczenie objawowe jest wystarczające, ale u pacjentów ze średnio nasilonymi lub ciężkimi objawami konieczne jest włączenie leczenia immunosupresyjnego czyli hamującego aktywność układu odpornościowego. Lekami pierwszego wyboru wśród tej grupy leków są glikokortykosteroidy, którymi leczymy w stopniowo zwiększanych dawkach. Jeśli to leczenie okazuje się niewystarczające lub jest przeciwwskazane, sięgamy po inne leki immunosupresyjne, najczęściej azatioprynę. Pacjenci w stanie zagrożenia przełomem miastenicznym lub w przełomie miastenicznym wymagają podania dożylnych immunoglobulin lub plazmaferezy czyli wymiany osocza. U pacjentów z grasiczakiem oraz u pacjentów z uogólnioną miastenią seropozytywną (czyli z obecnością przeciwciał przeciwko receptorowi dla acetylocholiny) o wczesnym początku wykonujemy tymektomię czyli operację usunięcia grasicy.
Czy są pacjenci, którzy pomimo obecnie dostępnego leczenia nie mają dobrej kontroli tej choroby?
Z dostępnych publikacji wynika, że około połowa pacjentów ma istotnie obniżoną jakość życia pomimo leczenia, co oznacza, że kontrola choroby nie jest u nich wystarczająca. Ci pacjenci odnieśliby korzyści z leczenia nowoczesnymi lekami, które zostały opracowane do leczenia miastenii, a które nie są jeszcze refundowane. Te leki są szansą dla tych chorych na to, żeby wieść normalne, pełnowartościowe życie. Jest więc to bardzo obiecująca perspektywa, pod warunkiem oczywiście, że chorzy będą mieć dostęp do takiego leczenia.
O jakie nowe leki chodzi?
Wydaje się, że od kilku lat jesteśmy świadkami przełomu, jeśli chodzi o metody terapeutyczne w miastenii. Na tym polu dzieje się naprawdę dużo. Jednym z nowych zarejestrowanych leków jest efgartigimod alfa (w formie dożylnej w UE i USA oraz w formie podskórnej – tylko w USA), który obecnie badany jest także w populacji pediatrycznej. W czerwcu tego roku został zarejestrowany rozanoliksyzumab, a kilka leków o tym samym mechanizmie działania jest jeszcze w badaniach klinicznych. Wszystkie te nowe leki są skuteczne i stosunkowo bezpieczne. Ich niewątpliwą zaletą jest szybki początek działania w stosunku do klasycznych leków immunosupresyjnych. Tutaj efekt terapeutyczny czasem obserwujemy już po pierwszym wlewie leku, a najczęściej po 2-3 tygodniach, podczas gdy przy lekach immunosupresyjnych „starej” generacji skuteczność obserwujemy dopiero po wielu miesiącach terapii. Kolejną grupą nowych leków immunomodulujących, ale o innym mechanizmie działania są zarejestrowane już przez EMA – ekulizumab i rawulizumab, a kilka kolejnych leków z tej grupy jest obecnie w badaniach klinicznych, których wstępne wyniki są obiecujące.
Wszystkie nowoczesne leki przeznaczone do leczenia miastenii mają wykazany w badaniach klinicznych korzystny profil bezpieczeństwa i stosunkowo niewielkie działania niepożądane, choć trzeba pamiętać, że są to preparaty immunomodulujące, a zatem zwiększające ryzyko infekcji. Dodatkowo, czasami dopiero długoletnia obserwacja dostarcza szerszych danych na temat pełnego profilu bezpieczeństwa leków, zatem sięgając po te nowe opcje terapeutyczne zawsze powinniśmy ważyć korzyści i potencjalne ryzyko. Niemniej liczymy, że nowe opcje terapeutyczne będą w niedalekiej przyszłości dostępne dla polskich pacjentów – tych, dla których obecnie stosowane terapie nie są optymalne.
Unikanie infekcji to jedno z najistotniejszych zaleceń przy miastenii. Co jeszcze jest ważne, poza farmakoterapią, dla osób chorych na miastenię?
To prawda, że unikanie infekcji jest niezwykle ważne, dlaczego pacjentom z miastenią zalecamy szczepienia ochronne – zarówno te obowiązkowe, jak i przeciwko grypie oraz Covid. W ochronę przed infekcjami wpisuje się również profilaktyka zdrowia jamy ustnej, która może stanowić potencjalne źródło zakażenia. U pacjentów leczonych kortykosteroidami ważne jest, aby zapobiegać niepożądanym efektom działania tych leków – otyłości, nadciśnieniu, osteoporozie. Konieczne są także regularne badania okulistyczne. Ponadto miastenia jako choroba przewlekła, wpływająca na jakość życia, u dużego odsetka pacjentów może wiązać się z depresją czy zaburzeniami lękowymi, o czym trzeba pamiętać i być wyczulonym na objawy tych zaburzeń.
Jakie są największe wyzwania systemowe w opiece nad pacjentami z miastenią w Polsce?
Na pewno wyzwaniem jest wzrost świadomości miastenii wśród lekarzy. Warto też wiedzieć, że chociaż generalnie myślimy o miastenii jako o chorobie ludzi młodych, to w Polsce większość osób chorych jest po 50 roku życia, a szczyt zachorowań dotyczy grupy wiekowej po 70 roku życia. Nie należy zapominać o tych chorych i mieć świadomość tego, że opadanie powiek czy inne objawy, o których wcześniej mówiłam, nie zawsze są wynikiem kruchości związanej z wiekiem, ale mogą być spowodowane miastenią.
Drugim dużym problemem systemowym jest brak dostępu do nowoczesnych terapii. Mamy takich pacjentów, u których wyczerpaliśmy wszystkie możliwe, dostępne metody leczenia, a ciągle nie udaje nam się odpowiednio dobrze kontrolować choroby. Chcielibyśmy móc leczyć swoich pacjentów w sposób skuteczny i nowoczesny, zgodny z najnowszą wiedzą. Mamy nadzieję, że wkrótce będzie to możliwe.
Miastenia gravis – najczęstsza z neurologicznych chorób rzadkich
Aby lepiej leczyć choroby mózgu, konieczne są inwestycje w neurologię
Źródło: materiały prasowe
