Indywidualizacja diagnostyki i terapii choroby niedokrwiennej serca to nowoczesne, skuteczne i bezpieczne rozwiązania stosowane w oparciu o dostępne już zasoby i zdrowy rozsądek. Aby być innowacyjnym, nie zawsze konieczne jest wprowadzenie czegoś całkiem nowego. Clou skutecznych wdrożeń w medycynie kryje się w możliwości efektywniejszego wykorzystania dostępnych narzędzi i zaprojektowania rozwiązania możliwego do wdrożenia wśród szerokiej grupy pacjentów. To konieczne warunki zmian, które mogą realnie modyfikować diagnostykę i terapię kardiologiczną „tu i teraz” oraz realnie wpływać na rokowania chorych – przekonuje dr hab. n. med. Mariusz Tomaniak, Adiunkt w I Katedrze i Klinice Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, laureat dwóch nagród Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i zwycięzca konkursu o grant naukowy PTK podczas tegorocznego XXVI Międzynarodowego Kongresu PTK.
Podczas tegorocznego Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego z powodu nieprzeciętnie wysokiej liczby przyznanych Panu nagród Towarzystwa został Pan porównany przez Pana Profesora Przemysława Mitkowskiego, Prezesa PTK, do piłkarza Roberta Lewandowskiego: „Pan Docent Mariusz Tomaniak osiągnął wyniki daleko lepsze niż najlepszy hat trick wybitnego futbolisty”. Serdecznie gratulujemy! Czego dotyczyła główna Nagroda Prezesów PTK?
Nagroda Prezesów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego jest corocznie przyznawana za oryginalne prace badawcze oraz nowatorskie wdrożenia w dziedzinie kardiologii. Tytuł nagrodzonego w tym roku cyklu publikacji, którego wraz z zespołem współbadaczy mam zaszczyt być autorem, to: „Nowe strategie postępowania przeciwpłytkowego w ostrych i przewlekłych zespołach wieńcowych w populacji chorych o wysokim ryzyku powikłań niedokrwiennych i krwotocznych”-7.
Jakiemu obszarowi były poświęcone Państwa badania?
Nagrodzony cykl publikacji wpisuje się w prowadzoną przeze mnie oraz Koleżanki i Kolegów linię badań dotyczących szeroko pojętej indywidualizacji leczenia pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. W gratulacjach otrzymanych od Kapituły Nagrody Prezesów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego podkreślono, że realizowane prace dotyczą indywidualizacji terapii właściwie na każdym etapie postępowania z pacjentem z chorobą niedokrwienną serca. Jest to obecnie myśl przewodnia skutecznej i bezpiecznej terapii kardiologicznej.
Indywidualizacja każdego etapu, to jest od diagnostyki do terapii?
Dokładnie tak. Na etapie diagnostyki, oprócz klasycznej koronarografii, proponujemy szersze włączenie metod oceny czynnościowej tętnic wieńcowych, w tym również nowsze metody, takie jak: analiza angiogramu z wykorzystaniem technik komputerowego modelowania dynamiki płynów w celu czynnościowej oceny uwidocznionych w tętnicach zmian w mniej inwazyjny niż dotychczas sposób, to znaczy bez konieczności wprowadzania do tętnicy wieńcowej metalowych prowadników w celu pomiaru ciśnienia przepływającej krwi w miejscu zwężenia czy też z wykorzystaniem optycznej koherentnej tomografii lub ultrasonografii wewnątrzsercowej, które w sposób bardzo precyzyjny pomagają nam ocenić blaszkę miażdżycową.
Czy wymienione przez Pana Docenta metody są dostępne w polskiej praktyce klinicznej?
Wymienione techniki są stosowane coraz szerzej i częściej, także w polskiej praktyce klinicznej, jednak z pewnością bardzo potrzebna jest edukacja w zakresie ich optymalnego zastosowania. Istotne, że nowe, innowacyjne metody wymagają także innowacyjnych formuł edukacyjnych, stosowanych nie tylko na studiach medycznych, ale także w kształceniu podyplomowym. Temu zagadnieniu jest poświęcona inicjatywa edukacyjna „IC You”, którą wraz z kolegami – opiekunami merytorycznymi inicjatywy – kierujemy do młodych adeptów kardiologii interwencyjnej.
Co Zespół pod kierunkiem Pana Docenta proponuje na kolejnym etapie, po diagnostyce choroby niedokrwiennej serca?
Na kolejnym etapie każdy kardiolog interwencyjny dobiera indywidualnie dla danego pacjenta rozmiary wszczepianego stentu. Co jednak bardzo istotne, w naszych pracach podkreślamy, wraz z innymi zespołami prowadzącymi badania w tym zakresie, że ocena w oparciu o samą koronarografię może być myląca. Niezwykle pomocne jest tu wykorzystanie nowych technik obrazowania wewnątrzwieńcowego, to jest optyczna koherentna tomografia (OCT) oraz ultrasonografia wewnątrzwieńcowa (IVUS), pozwalające na bardziej precyzyjne dobranie długości i średnicy stentu czy wreszcie oceny efektów jego implantacji. OCT dzięki swojej rozdzielczości bliskiej badaniu histopatologicznemu wskazuje nam między innymi elementy przęseł stentu, które nie przylegają w odpowiednim stopniu do ściany naczynia, wymagając kolejnej interwencji w postaci doprężenia implantowanego stentu odpowiednimi cewnikami balonowymi (tak zwana postdylatacja). To ważne, gdyż niedoprężone stenty w naczyniu niosą ze sobą ryzyko zakrzepicy i restenozy. W oparciu o OCT czy IVUS możemy z większą pewnością również identyfikować fragmenty naczynia, które uległy pęknięciu – czy to wyjściowo w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego, czy też jatrogennie podczas zabiegu (tak zwane dyssekcje), które w zależności od ich wielkości należy pokryć kolejnym stentem, bądź leczyć jedynie zachowawczo. Kolejnym filarem skutecznego leczenia personalizowanego jest leczenie pozabiegowe, w tym przede wszystkim terapia farmakologiczna z wykorzystaniem leków przeciwpłytkowych.
Co nowego można zaproponować w, wydawałoby się, ściśle zdefiniowanym już przez wytyczne obszarze?
Na tym pozabiegowym etapie ważne jest zindywidualizowanie terapii. Po to, by osiągnąć cele terapeutyczne – w rozumieniu zarówno bezpieczeństwa, jak i skuteczności leczenia, to jest skuteczne zapobieganie: ponownemu zawałowi serca, ponownemu wykrzepianiu krwi w naczyniu, ale przy możliwie najniższych kosztach. Jako koszty rozumiemy tu ryzyko krwawień, które zawsze mogą wystąpić podczas koniecznego po wszczepieniu stentów leczenia przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego, ale z oczywistych względów chcemy, by były one jak najmniejsze.
W oparciu o jakie czynniki można lepiej personalizować kolejne etapy i procesy diagnostyki i terapii choroby niedokrwiennej serca?
Indywidualizacja terapii wpisuje się w ideę medycyny personalizowanej. Moim zdaniem, w zakresie tej filozofii, dla jej optymalnego wykorzystania, potrzebny jest zdrowy rozsądek i złoty środek. Wydaje się, że mamy już za sobą czas, kiedy próbowaliśmy stosować leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe, opierając się na wyniku oceny specyficznego genu pacjenta, na przykład CYP2C19. Jest to niezwykle ciekawa linia badań, miałem przyjemność brać udział także w takich badaniach prowadzonych właśnie na styku kardiologii i genetyki. W ramach prac badawczych sprawdzaliśmy na przykład, jak obecność określonego genu warunkuje metabolizm klopidogrelu i jak wpływa na ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowych i krwawień. Jako jedni z pierwszych oceniliśmy zastosowanie silnego leku przeciwpłytkowego – prasugrelu – w wówczas nowym wskazaniu klinicznym, czyli wśród pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym. Wykazaliśmy z zespołem, że prasugrel podawany przed elektywnym zabiegiem PCI pacjentom z nieadekwatnym zahamowaniem agregacji płytek podczas stosowania klopidogrelu może wiązać się z mniejszym okołozabiegowym uszkodzeniem miokardium6. Pomimo szeregu badań, aktualne zalecenia dotyczące oceny czynności płytek bądź genotypowania CYP2C19 w celu dobrania farmakoterapii przeciwpłytkowej PCI zostały uwzględnione w wytycznych jedynie w klasie wskazań IIb – możemy je rozważyć, natomiast nie jest to postępowanie w pełni zalecane. Oczywiście mamy świadomość, że testowanie genetyczne wiąże się z dodatkowymi kosztami i ten aspekt także wzięto pod uwagę formułując wytyczne.
Można zatem zapytać: jeśli nie kosztowna diagnostyka genetyczna, to co?
Aby wprowadzić innowacje w zakresie diagnostyki i terapii choroby niedokrwiennej serca, oprócz dobrego pomysłu, rzeczywiście skutecznych rozwiązań i odrobiny szczęścia (śmiech) potrzebne jest wykazanie czarno na białym realnego korzystnego wpływu wdrożenia proponowanego rozwiązania na punkty końcowe, w tym przede wszystkim na: zgon i, w tym wypadku, powikłania związane z krwawieniem. I wreszcie na końcu, choć nie jest to czynnik o najmniejszym znaczeniu, metoda musi być możliwa do zastosowania wśród szerokiej populacji chorych. W tym kontekście szczególną satysfakcję przynosi mi fakt, że wraz ze współbadaczami zaproponowaliśmy rozwiązania nakierowane na lepszą indywidualizację postępowania z osobami z chorobą niedokrwienną serca możliwe do zastosowania „tu i teraz” – przy wykorzystaniu obecnie dostępnych rozwiązań, w tym leków, i gotowych do zastosowania w szerokiej populacji chorych.
Panie Docencie, w praktyce – od czego zacząć proces zindywidualizowanego podejścia i opieki nad pacjentem z chorobą niedokrwienną serca?
Pierwszym krokiem na drodze do lepszej indywidualizacji postępowania u pacjenta z chorobą niedokrwienną serca jest zawsze dokładne poznanie jego historii choroby, czynników ryzyka, chorób współistniejących, czyli zidentyfikowanie jego wrażliwych – pod interesującym nas szczególnie kątem – cech, a następnie dobranie schematu terapii choroby niedokrwiennej serca z wykorzystaniem dostępnych leków, modyfikując jednak sposób ich podawania, schemat dawkowania, a także czas terapii względem uzyskanych informacji. W ramach naszych badań porównaliśmy standardową, rekomendowaną po zawale serca w najwyższej klasie wskazań wytycznych, 12-miesięczną podwójną terapię przeciwpłytkową złożoną z kwasu acetylosalicylowego i silniejszego leku przeciwpłytkowego – tikagreloru, względem nowej strategii: 1-miesięcznej podwójnej terapii przeciwpłytkowej z kontynuacją – nie jak dotychczas: kwasu acetylosalicylowego ale silniej hamującego aktywność płytek krwi tikagreloru w monoterapii.
Czy takie skrócone postępowanie okazało się bezpieczne?
Tak. Okazało się, że tak zmodyfikowany schemat terapii przeciwpłytkowej zapewniał taką samą skuteczność prowadzonego leczenia. Zarówno, jeśli chodzi o zapobieganie: ponownemu zawałowi serca, zakrzepicy w stencie, jak i zgonom z przyczyn sercowo-naczyniowych. Co więcej, skrócone leczenie podwójne i kontynuacja tikagreloru w monoterapii wiązały się z istotnie większą redukcją ryzyka krwawień – w naszej analizie aż dwukrotną – w porównaniu do standardowo rekomendowanej 12-miesięcznej podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Warto podkreślić, że korzyści te były widoczne także w przypadku pacjentów poddawanych szczególnie skomplikowanym – i tym samym niosącym wyższe ryzyko powikłań – zabiegom, to jest interwencjom w zakresie kilku zwężeń, wymagającym wszczepienia licznych stentów, w obrębie bifurkacji tętnic wieńcowych, w zakresie pnia lewej tętnicy wieńcowej, czy zabiegom udrożnienia przewlekłych okluzji.
Dlaczego krwawienie było tak istotnym czynnikiem w tym procesie? Czy to bardzo istotny problem kliniczny w omawianej jednostce chorobowej?
Warto nadmienić, że szczęśliwie w kardiologii inwazyjnej mamy poczucie wzrastającej skuteczności stosowanych terapii. Stenty są coraz drobniejsze, lepiej dostarczalne, łatwiej rozprężające się. Ryzyko zakrzepicy w stencie jest w związku z tym coraz mniejsze (istotnie mniejsze niż na przykład 20 lat temu), choć oczywiście wciąż nie znika całkowicie. Aktualnym wyzwaniem w zakresie kardiologii inwazyjnej jest zapewnienie, przy wysokiej skuteczności procedur angioplastyki wieńcowej, maksymalnie wysokiego poziomu bezpieczeństwa interwencji i leczenia pozabiegowego, w tym kluczowego po wszczepieniu stentu leczenia przeciwpłytkowego. Każde leczenie hamujące aktywność płytek krwi i krzepliwość krwi będzie zwiększać ryzyko krwawień, zależny nam jednak, aby to ryzyko dotykało naszych pacjentów w minimalnym stopniu. Warto zauważyć w tym kontekście, że krwawienia to szczególnie heterogenna grupa objawów. Szacuje się, że po zabiegu angioplastyki może takich krwawień doświadczać od 2 proc. do 10 proc. pacjentów, przy czym pod hasłem „krwawienia” mieszczą się zarówno drobne zasinienia na przedramionach, krótkotrwałe krwawienia występujące podczas szczotkowania zębów, ale także krwawienie z przewodu pokarmowego, które może wymagać hospitalizacji, transfuzji krwi czy nawet udar krwotoczny przynoszący pacjentowi niepełnosprawność bądź krwawienie bezpośrednio prowadzące do zgonu. Możliwość zapobiegania powikłaniom jest znaczącą korzyścią dla każdego chorego. Nawet, jeśli ryzyko najgroźniejszych powikłań wynosi ułamek procenta, dla tego chorego, którego akurat dotknie, będzie oznaczało 100 proc…
Jakie warunki muszą być spełnione, by móc wdrożyć proponowane przez Państwa Zespół rozwiązanie?
Część prac włączonych do omawianego dziś cyklu publikacji powstała w ramach uzyskanego przeze mnie stypendium Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i w ramach prac badawczych międzynarodowego zespołu, prowadzonego między innymi przez zespół I Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego we współpracy z zespołem Kliniki Kardiologii Erasmus Medical Center, Thorax Center w Rotterdamie. Wyniki naszych prac wpisują się w nurt wyników uzyskiwanych w tym obszarze badań przez inne zespoły badawcze w okresie ostatnich trzech lat. Wszystkie te wyniki zaowocowały wprowadzeniem do wytycznych kardiologicznych wzmianki mówiącej o możliwości skrócenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej (do 3 miesięcy) i kontynuacji monoterapii silnym lekiem przeciwpłytkowym, przy szczegółowej ocenie ryzyka niedokrwienia i krwawienia u pacjenta. Proponowane przez nas rozwiązanie u wybranych pacjentów może być już dziś stosowane w oparciu o aktualnie obowiązujące wytyczne.
Dr hab. n. med. i n. o zdr. Mariusz Tomaniak
Adiunkt w I Katedrze i Klinice Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, laureat dwóch nagród naukowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz zwycięzca konkursu o grant naukowy PTK w ramach tegorocznego XXVI Międzynarodowego Kongresu PTK. Autor ponad 120 publikacji naukowych, w tym ponad 80 artykułów oryginalnych w recenzowanych międzynarodowych czasopismach kardiologicznych o sumarycznym współczynniku IF przekraczającym 560, a także 20 rozdziałów w monografiach i podręcznikach.
Zainteresowania naukowe dr. hab. n. med. i n. o zdr. Mariusza Tomaniaka koncentrują się wokół choroby niedokrwiennej serca1-10. Specjalista zajmuje się nieinwazyjną i inwazyjną oceną czynnościową zmian w tętnicach wieńcowych w oparciu o techniki FFR/iFR oraz nowymi algorytmami komputerowego modelowania dynamiki płynów w diagnostyce ostrych i przewlekłych zespołów wieńcowych1-5. Ma bezpośredni wkład w budowę i walidację nowego oprogramowania do analizy FFR w oparciu jedynie o samą angiografię – vessel Fractional Flow Reserve (vFFR)1-4. Jako jeden z pierwszych badaczy wykazał użyteczność stworzonych algorytmów w przewidywaniu efektów PCI (wskaźnik residual vFFR) w oparciu o samą angiografię i komputerowe modelowanie geometrii naczynia, tzw. virtual PCI5. Prowadził badania z wykorzystaniem optycznej koherentnej tomografii komputerowej, ultrasonografii wewnątrzwieńcowej i spektroskopii bliskiej podczerwieni dla przewidywania zdarzeń sercowo-naczyniowych, optymalizacji wyników PCI oraz indywidualizacji postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w ostrych i przewlekłych zespołach wieńcowych.6-10
Współpracując w zespole realizującym grant European Research Council pierwszy na świecie wykazał, że zjawisko, które dotychczas powszechnie uznawano za artefakt bez znaczenia klinicznego (dodatnie sygnały lipidowe w badaniu spektroskopii bliskiej podczerwieni – NIRS widoczne w niezmienionej strukturalnie ścianie tętnicy wieńcowej ocenianej w ultrasonografii IVUS) mają implikacje kliniczne i wiążą się z istotną progresją blaszki miażdżycowej w rocznej obserwacji pomimo optymalnej farmakoterapii.7 Indywidualizacja postępowania dotyczy również strategii farmakoterapii przeciwpłytkowej u pacjentów poddawanych przezskórnym interwencjom wieńcowym. W oparciu o ocenę odpowiedzi na leczenie oraz biomarkery płytkowe ocenia nowe schematy podawania i dawkowania leków, strategie deeskalacji i eskalacji terapii, a także zastosowanie leków w nowych wskazaniach klinicznych.
Doświadczenie kliniczne i naukowe zdobywał nie tylko w I Katedrze i Klinice Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ale również w wieloletniej współpracy z Erasmus MC, Thorax Center w Rotterdamie. Odbył również staże w Edmonton (University of Alberta) i Londynie (Royal Brompton Hospital, Imperial College London, University College London). W 2015 roku był Stypendystą Ministerstwa Zdrowia, MEiN, w 2018 został Laureatem Grantu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, w 2020 r. Laureatem Nagrody Ministra Zdrowia dla Nauczycieli Akademickich oraz Nagrody Prezesa Rady Ministrów za najlepszą habilitację w dziedzinie nauk medycznych, w 2021 r. tytuł Fellow of the European Society of Cardiology (FESC), w 2022 r. Laureat 2. Miejsca w plebiscycie Supertalenty w medycynie, Laureat najważniejszego wyróżnienia naukowego przyznawanego przez PTK – Nagrody Prezesów PTK, zespołowej Nagrody Naukowej PTK za cykl publikacji: „Nowe metody zabiegowego i farmakologicznego leczenia ostrych i przewlekłych zespołów wieńcowych” oraz Grantu Naukowego PTK celem realizacji projektu: „Kwas acetylosalicylowy w bardzo niskiej (30 mg) dawce vs. standardowej niskiej dawce (75 mg) w populacji pacjentów powyżej 65 roku życia poddawanych PCI w ostrym zespole wieńcowym: badanie metodą otwartej próby z randomizacją w układzie krzyżowym „cross-over”.
Piśmiennictwo
1 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ccd.291518
2 https://bmjopen.bmj.com/content/12/4/e054202.long
3 https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jcmg.2020.08.006
4 https://journals.viamedica.pl/cardiology_journal/article/view/CJ.2020.0080
5 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35268488/
6 https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/31/2997/5836754
7 https://eurointervention.pcronline.com/article/near-infrared-spectroscopy-to-predict-plaque-progression-in-plaque-free-artery-regions
8 https://link.springer.com/article/10.1007/s10554-018-1437-7
9 https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jcin.2017.04.031
10 https://www.pcronline.com/Physicians/Mariusz-Tomaniak
