Dr hab. n. med. Maciej Kempa: Elektroterapia skuteczna i bez powikłań? Ważne: lekarz, pacjent, sprzęt

Procedury elektroterapii kardiologicznej są skuteczne i poprawiają jakość życia pacjentów. Powikłania są bardzo rzadkie, ale i tak niewielką ich liczbę można dodatkowo ograniczyć. O tym, co zrobić, by terapia arytmii za pomocą implantowanych układów była skuteczniejsza i bardziej bezpieczna mówi dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, przewodniczący elekt Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Czym jest elektroterapia kardiologiczna?

Mówiąc o elektroterapii kardiologicznej mamy na myśli przede wszystkim wszelkie metody terapii z wykorzystaniem prądu, które stosujemy w procesie leczenia pacjentów z zaburzeniami rytmu serca. Elektroterapię rozumiemy domyślnie jako procedury polegające na wszczepieniu urządzeń takich jak: stymulatory, kardiowertery-defibrylatory czy układy do terapii resynchronizującej.

Kiedy stosuje się urządzenia wszczepialne do elektroterapii?

W zakresie zaburzeń rytmu serca powodem do wszczepienia implantowanego układu mogą być arytmie z grupy bradykardii (kiedy serce bije za wolno) i tachyarytmie (kiedy serce bije za szybko). Za pomocą metod elektroterapii możemy leczyć także niewydolność serca. Kiedy mamy do czynienia ze zbyt wolnym rytmem, dla stałej stymulacji serca nie ma właściwie alternatywy. Nie ma w tej chwili żadnych leków, które w sposób skuteczny i długotrwały mogłyby zastąpić rozrusznik serca. Jeśli zaś chodzi o leczenie tachyarytmii, czyli szybkich rytmów, to proponujemy naszym pacjentom zabiegi ablacji i farmakoterapię, która jednak w większości przypadków tachyarytmii jest mniej skuteczna niż leczenie inwazyjne. Zdarzają się także sytuacje, kiedy i leczenia inwazyjnego nie można zastosować albo ognisko arytmii jest tak umiejscowione, że po prostu nie jesteśmy w stanie zlikwidować go za pomocą ablacji.

Jak skuteczne są procedury elektroterapii?

Mówiąc o skuteczności warto rozróżnić możliwość zastosowania i skuteczność samej metody terapii. Skuteczność działania prawidłowo działającego rozrusznika serca wynosi właściwie 100 proc. Każdy prawidłowo wszczepiony rozrusznik, który stymuluje serce, to serce stymuluje, czyli metoda w oczywisty sposób działa. Czym innym jest skuteczność samego zabiegu implantacji. Na tym etapie mogą nastąpić różne komplikacje, na przykład z powodu anomalii naczyniowych, zakrzepicy żylnej albo braku możliwości uzyskania dostępu naczyniowego czy dostępu do serca, na przykład dlatego, że pacjent ma wszczepioną sztuczną zastawkę trójdzielną czy filtr w żyle głównej dolnej, gdzie chcielibyśmy dojść do serca od strony żył udowych. W tych wszystkich sytuacjach nie jesteśmy w stanie dojść elektrodami do serca. Jednak są to wyjątkowo rzadkie przypadki i radzimy sobie z nimi, w razie potrzeby uzyskując dostęp do serca pacjenta w inny sposób. Myślę, że skuteczność procedur implantacji układów wszczepialnych do elektroterapii kardiologicznej wynosi około 99 proc.

A jak można ocenić skuteczność układów, takich jak kardiowertery-defibrylatory czy układy do terapii resynchronizującej?

Warto wiedzieć, że układy do terapii resynchronizujacej to urządzenia bardziej skomplikowane niż proste rozruszniki. Aby resynchronizacja działała prawidłowo, elektrody muszą być ułożone w odpowiednich miejscach serca, a nie każda anatomia na takie odpowiednie czy optymalne ułożenie elektrod pozwala. Po drugie, jeśli przed urządzeniem stawiamy zadanie resynchronizacji skurczu serca, czyli poprawę funkcji skurczowej lewej komory, a nie tylko wymuszenie częstości rytmu, powiedzmy, 70 na minutę, to skuteczność terapii będzie zależała od bardzo wielu dodatkowych czynników. Jest na przykład istotne, czy pacjent ma w danym miejscu żywy, dobrze kurczący się mięsień czy też bliznę pozawałową. Ważne jest, czy naczynia przebiegają w takich miejscach serca, gdzie stymulacja z tych miejsc rzeczywiście będzie uzasadniona. Z różnych powodów skuteczność działania układów do terapii resynchronizujacej może okazać się niższa niż układów do stałej stymulacji – średnio o 3-5 proc., ale to nadal bardzo wysoka skuteczność. Oczekiwany efekt kliniczny – poprawę wydolności – uzyskujemy natomiast u około 70-80 proc. chorych.

A jak wygląda profil bezpieczeństwa procedur elektroterapii kardiologicznej? Jak często występują powikłania?

Najczytelniej opisać powikłania procedur elektroterapii, dzieląc je na kolejne etapy wszczepienia stymulatora czy defibrylatora serca. Powikłania zabiegów elektroterapii mogą być związane już z pierwszym etapem procedury, to jest z uzyskaniem dostępu naczyniowego, czyli z wprowadzeniem elektrody do żyły. Przykładowe powikłania tego etapu to: odma opłucnowa, różnego rodzaju krwawienia do jamy opłucnowej, powikłania zakrzepowe w obrębie żyły, czyli wszystkie te powikłania, które wynikają z samego nakłucia żyły czy z preparowania żyły po to, żeby przez nią włożyć elektrodę do serca pacjenta. Kolejny etap to powikłania związane z elektrodą. Jeżeli wprowadzamy elektrodę do serca drogą przezżylną, mogą się zdarzyć uszkodzenia żyły czy zatoki wieńcowej. Jeżeli wykonujemy zabieg resynchronizacji, możemy teoretycznie elektrodą przebić serce, przedsionek, komorę, doprowadzić do tamponady. Wreszcie, elektrody wszczepione i sprawdzone mogą na kolejnych etapach ulegać różnego rodzaju dyslokacjom. Miejsce dla elektrody, które wybraliśmy przy zabiegu jako optymalne, może zmienić się po kilku godzinach, dniach czy tygodniach – elektroda może stracić kontakt z mięśniem sercowym i przemieścić się. Powikłania elektroterapii mogą być wreszcie związane z samym urządzeniem i z lożą („kieszonką”) stymulatora czy defibrylatora. W tym miejscu możemy mieć do czynienia z: odleżynami, ścieńczeniami skóry i utratą jej ciągłości czy ropnymi infekcjami w obrębie loży stymulatora.

Jak często zdarzają się takie powikłania?

Odsetek wszystkich powikłań okołozabiegowych łącznie wynosi kilka procent. To niewielki procent. Odma opłucnowa zdarza się mniej więcej w od 0,5-1,5 proc. przypadków. Krwiak w loży stymulatora czy inne powikłania krwotoczne, wynikające z uszkodzenia naczyń, zdarzają się według różnych źródeł i różnych baz danych mniej więcej w od 1 proc. do 4 proc. przypadków. Dyslokacje elektrody nie powinny się zdarzać częściej niż mniej więcej w 1-2 proc. przypadków, chociaż w piśmiennictwie zdarzają się dane sięgające 4-5 proc. Tak czy inaczej, nie są to powszechne powikłania, chociaż mogą się zdarzyć.

Co ma wpływ na ryzyko wystąpienia powikłań?

Czynnikami sprzyjającymi ograniczeniu liczby powikłań jest doświadczenie ośrodka i operatora. Istotna jest jakość sprzętu i infrastruktury zabiegowej, którymi dysponujemy, wykonując procedury elektroterapii. Bardzo istotny jest także stan pacjenta i jego indywidualne uwarunkowania anatomiczne. Jeśli operujemy pacjenta w podeszłym wieku, otyłego, z migotaniem przedsionków, który wymaga terapii przeciwzakrzepowej, pacjenta już po wcześniejszych interwencjach zabiegowych czy operacjach kardiochirurgicznych, po leczeniu dializami, po przeszczepach czy po leczeniu onkologicznym, gdzie możliwa jest zakrzepica żył obwodowych wynikająca z częstego nakłuwania tych naczyń, wprowadzania różnego rodzaju cewników w czasie leczenia onkologicznego, to zabieg elektroterapii będzie obarczony zdecydowanie większym ryzykiem.

Wydaje się, że na niektóre czynniki ma wpływ sam pacjent.

Zdecydowanie! Warto to podkreślić: zapobieganie powikłaniom zaczyna się już na etapie przygotowania do procedur elektroterapii. Dbałość o ogólny stan zdrowia i formę psychofizyczną jest bardzo istotna dla prawidłowego przebiegu i wyższej skuteczności terapii. Warto, by pacjenci ściśle stosowali się do zaleceń lekarza – zarówno przed zabiegiem, jak i po wszczepieniu układu.

Co to znaczy?

Przed zabiegiem należy na przykład odpowiednio wcześnie odstawić leki przeciwkrzepliwe, jeśli tak zalecił lekarz. To pomoże ograniczyć ryzyko powikłań krwotocznych. Po zabiegu także należy ściśle stosować się do zaleceń lekarza i postępować zgodnie z informacjami ze szpitalnego wypisu. Pacjenci znajdą tam zalecenia dotyczące kontroli, farmakoterapii lub stylu życia. Szczególnie istotne są regularne kontrole.

Dlaczego?

Ponieważ niestety często się zdarza, że pacjenci zgłaszają się do nas zbyt późno, żeby powikłaniom można było zaradzić stosunkowo szybko i bezinwazyjnie. Jeśli na przykład pacjent ma tylko ścieńczałą skórę na stymulatorze, to można mu zrobić prosty zabieg przemieszczenia urządzenia w głębsze warstwy tkanek. Jeśli jednak chory zignoruje pierwsze objawy i przyjdzie do nas z uszkodzoną już skórą i praktycznie widocznym na zewnątrz układem, infekcja jest już na ogół bardzo zaawansowana i dużo trudniejsza w terapii. Konieczne jest wtedy usunięcie stymulatora i elektrod, często długotrwałe leczenie przeciwbakteryjne i ponowna implantacja układu po drugiej stronie klatki piersiowej. To samo dotyczy różnego rodzaju awarii układów czy przedwczesnego wyczerpania baterii. Podczas kontroli jesteśmy w stanie odpowiednio wcześnie zaplanować wymianę układu lub jego poszczególnych elementów. Nie jesteśmy skazani na to, by czekać do momentu, kiedy na przykład chory zacznie tracić przytomność z niejasnego powodu, a okaże się, że jest on pozbawiony stymulacji, ponieważ bateria w rozruszniku wyczerpała się. Bardzo pomocną formą kontroli pacjentów z wszczepionymi urządzeniami do elektroterapii kardiologicznej jest telemonitoring urządzeń wszczepialnych. Ta forma opieki sprawdza się wspaniale od wielu lat, a w pandemii COVID-19 okazała się wprost nieoceniona. Liczymy, że wkrótce ta procedura znajdzie się w koszyku świadczeń gwarantowanych i dzięki temu elektroterapia będzie jeszcze skuteczniejsza i bardziej bezpieczna dla pacjentów.