W diagnostyce i leczeniu astmy polski system ochrony zdrowia pozostaje daleko od światowych standardów. Do obszarów wymagających natychmiastowej poprawy należą: czas od pojawienia się pierwszych objawów do rozpoznania choroby, znajomość międzynarodowych wytycznych klinicznych, bieżące monitorowanie skuteczności stosowanej przez pacjenta terapii, koszty bezpośrednie i pośrednie generowane przez astmę oskrzelową dla systemu ochrony zdrowia.
Działania, które pozwolą na wzrost efektywności leczenia i obniżenie jego kosztów, powinny zakładać zmiany na wszystkich poziomach systemu opieki zdrowotnej.
W raporcie pt. Astma oskrzelowa – nowy model zarządzania chorobą nakierowany na wzrost wartości zdrowotnej eksperci z Uczelni Łazarskiego oraz specjaliści w dziedzinie astmy omówili obszary wymagające pilnej interwencji oraz wypracowali rekomendacje systemowych zmian mające na celu poprawę jakości opieki nad chorym na astmę oskrzelową.
Poruszone w raporcie kwestie związane ze stanem leczenia astmy w Polsce, z dobrymi praktykami międzynarodowymi w zarządzaniu tą chorobą i z nowym modelem organizacji opartym na koncepcji Value-Based Healthcare stały się podstawą naszej rozmowy z dr n. ekon. Małgorzatą Gałązką-Sobotką, dziekanem Centrum Kształcenia Podyplomowego Uczelni Łazarskiego, a zarazem członkiem Prezydium Koalicji na rzecz Leczenia Astmy.
Jakie – zdaniem ekspertów – są główne wnioski płynące z tego raportu, jakie nieprawidłowości można zaobserwować w zakresie leczenia astmy?
Astma jest chorobą populacyjną, wskaźnik chorobowości utrzymuje się od 2013 roku na poziomie ok. 2,2 mln osób, które doświadczają przez to obniżenia poziomu dobrostanu fizycznego, psychicznego, a także społecznego. Zaostrzenie jakiejkolwiek choroby w sposób naturalny prowadzi do zmniejszenia zdolności do wykonywania chociażby codziennej pracy zawodowej. Przykładowo, może pojawić się konieczność pójścia na zwolnienie lekarskie, ograniczenia aktywności rodzinnych. Analizy sytuacji chorych na astmę oskrzelową w Polsce, wykonane na podstawie danych zgromadzonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, jak również Ministerstwo Zdrowia, jednoznacznie wskazują na potrzebę podjęcia zdecydowanych działań usprawniających organizację procesu diagnostyki i leczenia. Wiemy, że w Polsce czas rozpoznania astmy od wystąpienia jej pierwszych objawów wynosi w przypadku niektórych pacjentów nawet siedem lat. Oznacza to, że pacjent, nieświadomy swojej choroby, zderza się z wieloma dysfunkcjami i źródłami dyskomfortu, z powodu których zaczynają się pojawiać różne inne dolegliwości, ograniczające kondycję zdrowotną. Mamy również dane wskazujące, że rzeczywista liczba osób cierpiących na astmę może sięgać nawet 4 mln. Niejednokrotnie bowiem osoby te interpretują klasyczne objawy astmy jako np. uczulenie na pyłki. Często nie mają też czasu na wizytę u lekarza, a zdarza się, że nawet gdy do niego trafią, to lekarze POZ nie wykazują wystarczającej czujności, która pozwoliłaby na jak najszybsze postawienie rozpoznania i rozpoczęcie leczenia. Podstawowym krokiem ku temu jest zrobienie spirometrii.
Raport: spada liczba porad udzielanych chorym na astmę oskrzelową
A co można powiedzieć o standardach w leczeniu?
To kolejne wielkie wyzwanie dla polskiego systemu ochrony zdrowia w obszarze diagnozowania i leczenia astmy. Obserwujemy bardzo niską świadomość międzynarodowych standardów klinicznych wśród personelu medycznego. W konsekwencji – w przypadku wielu pacjentów astma nie jest dobrze kontrolowana, mamy do czynienia ze słabym zarządzaniem tą chorobą, niezgodnym z wytycznymi postępowania medycznego rekomendowanymi przez Polskie Towarzystwo Alergologiczne oraz Polskie Towarzystwo Pulmonologiczne, które to odwołują profesjonalistów medycznych do międzynarodowych standardów GINA. I tutaj pojawia się problem, ponieważ standardy międzynarodowe są dostępne tylko w języku angielskim, co zapewne ogranicza możliwość ich szerokiego upowszechnienia i stosowania w praktyce lekarzy rodzinnych, alergologów i pulmonologów.
Jak zatem wygląda to leczenie?
Z badań przeprowadzonych w ramach projektu naukowego AstmaZero wynika, że w Polsce dochodzi do bardzo powszechnego nadużywania określonych grup leków w leczeniu astmy. Są to doraźne leki z grupy SABA, a także doustne kortykosteroidy, których nadużywanie wiąże się z podwyższonym ryzykiem zaostrzenia choroby. To zaostrzenie często prowadzi do hospitalizacji, których absolutnie moglibyśmy uniknąć.
Miarą efektywności systemu opieki zdrowotnej jest wskaźnik powszechnie stosowany w badaniach międzynarodowych, tj. liczba hospitalizacji możliwych do uniknięcia. Jedną z jednostek chorobowych, która generuje tego rodzaju hospitalizacje, jest właśnie astma. Mamy zatem poważne zadanie do wykonania. Chodzi o zmiany w organizacji opieki, w kompetencjach poszczególnych grup profesjonalistów, w poszukiwaniu diagnozy i optymalnego leczenia, aby do tych hospitalizacji nie doprowadzić. Czyli należy usprawnić procesy w takim stopniu, żeby można było osiągać najlepsze wyniki leczenia bez konieczności kierowania pacjenta na szpitalne łóżko, zmniejszając tym samym koszty opieki.
A czy obserwuje się jakieś inne przeszkody w leczeniu astmy?
Astma jest chorobą, której nasilenie w różnym stopniu wpływa na kondycję zdrowotną pacjenta. W przypadku ciężkiej postaci astmy powinny być stosowane terapie zaawansowane, które są udostępniane w ramach tzw. programów lekowych. Niestety wskaźnik kwalifikacji pacjentów do tych programów jest bardzo niski, co oznacza, że jeśli nawet diagnoza została potwierdzona, to leczenie nie zawsze jest optymalne, zgodne z najnowszymi standardami, umożliwiające uzyskanie najlepszych efektów terapeutycznych.
Jak miałby zdaniem ekspertów wyglądać nowy model organizacji opieki nad pacjentem z astmą, zgodnie z informacjami zawartymi w raporcie oraz z ideą Value Based Healthcare? Jakie zostały zaproponowane założenia dotyczące polskiej strategii leczenia astmy?
Najważniejsza rzecz, od której powinniśmy rozpocząć, to zdefiniowanie roli i zadań profesjonalistów, którzy powinni się znaleźć na ścieżce pacjenta, w zależności od stopnia zaawansowania choroby. Na pierwszej linii frontu są zawsze lekarz rodzinny oraz zespół podstawowej opieki zdrowotnej. To bardzo ważne, aby rola i zasady postępowania lekarza rodzinnego były jasno sprecyzowane. Drugą grupą są oczywiście lekarze specjaliści, czyli alergolodzy i pulmonolodzy, do których kierowany jest pacjent z astmą w celu konsultacji specjalistycznej, opracowania lub zoptymalizowania planu terapii czy też podjęcia decyzji o kwalifikacji do leczenia w programie lekowym. I w tym miejscu kierunek działań w zakresie optymalizacji procesu zarządzania astmą zbiega się z działaniami, które dotyczą reformy polskiej podstawowej opieki zdrowotnej.
Czy ma to związek z najnowszą ustawą?
Tak. Od 1 października 2021 roku weszły w życie zapisy ustawy, które obligują wszystkie poradnie POZ do wprowadzenia koordynowanej opieki podstawowej. Taka opieka odnosi się nie tylko do ogólnego zarządzania w obszarze zadań profilaktycznych przypisanych do POZ, lecz także do zarządzania chorobami populacyjnymi.
Kierując się potrzebą działania na rzecz pacjenta oraz osiągania jak najlepszych efektów leczenia, zarówno od strony chorego, jak i od strony ekonomicznej, niezbędne jest podniesienie świadomości lekarza POZ na temat astmy oskrzelowej, tak aby przyspieszyć proces diagnozy i ustalenia optymalnego planu leczenia w modelu zintegrowanej opieki prowadzonej ze specjalistą. Czyli zapewnienie tej optymalnej opieki oznacza po pierwsze – zwiększenie świadomości lekarzy POZ w zakresie obowiązujących standardów terapeutycznych w obszarze astmy, po drugie – stworzenie mechanizmu współpracy między lekarzem POZ a specjalistą.
Ponadto zwracamy uwagę na zasadność podjęcia działań systemowych usprawniających kwalifikację do programu lekowego pacjenta z ciężką astmą. Tym, co może pomóc wszystkim, czyli i lekarzowi POZ, i specjaliście oraz samemu pacjentowi, są systemy informatyczne. Przykładem takiego narzędzia mogłoby być wykorzystanie infrastruktury systemu e-Recepta w celu identyfikacji ryzyka nadużywania określonych grup leków. Dzięki temu lekarz POZ lub specjalista, wypisując kolejne recepty na leki z grupy SABA czy doustne sterydy, otrzymywałby w systemie informację, że ich maksymalna, zgodna z wytycznymi kliniczna ilość została w przypadku tego pacjenta przekroczona i być może konieczne są: pogłębiony wywiad lekarski mający na celu ustalenie, czy chory wszystkie te leki przyjął, oraz weryfikacja przyjętego schematu leczenia. Wszystko po to, aby nie doszło do zaostrzenia choroby, konieczności hospitalizacji czy niepotrzebnego zwiększenia ryzyka wystąpienia działań niepożądanych steroidów.
Czyli liczba faktycznych hospitalizacji oraz liczba pacjentów naprawdę wymagających pobytu w szpitalu określają efektywność tego nowego modelu.
To prawda. Model Value-Based Healthcare polega na tym, że identyfikujemy deficyty czy dysfunkcje dotychczasowego modelu, wdrażamy rozwiązania korygujące oraz – co ważne – monitorujemy i oceniamy, czy te rozwiązania przyniosły spodziewane rezultaty, czyli zmniejszenie liczby: pacjentów nadużywających leków, pacjentów z zaostrzeniem astmy oraz chorych hospitalizowanych. Osiągnięte wyniki leczenia i doświadczenia pacjentów zawsze odnosimy do kosztów, jakie ponosimy na opiekę. Zarządzanie oparte na wartości zdrowotnej różni się od dotychczasowego modelu tym, że nieustannie monitorujemy i ewaluujemy jakość oraz koszty opieki nad pacjentami z astmą na podstawie kluczowych mierników wartości zdrowotnej, które pozwalają nam na szybsze reagowanie na słabości organizacyjne i ich korektę. Proces oceny efektów powinien odbywać się zarówno na poziomie lekarza rodzinnego, jak i systemu jako całości.
Jak wyglądają doświadczenia w zakresie wdrożenia skutecznych programów leczenia astmy w innych krajach? Jakie korzyści przyniosło im takie działanie i który model byłby według ekspertów optymalny do wprowadzenia w Polsce?
Rzeczywiście, poszukiwania najbardziej efektywnych rozwiązań zaczęliśmy – zgodnie z filozofią naszego Instytutu – od przeglądu dobrych praktyk międzynarodowych. Skoncentrowaliśmy się na tym, co wydało się mieć największy potencjał w Polsce – tj. na rozwiązaniach wdrożonych już w Estonii i Finlandii. Mam tu na myśli wykorzystanie systemów informatycznych w celu upowszechnienia wiedzy na temat standardów terapeutycznych, a także wsparcia lekarzy w procesie podejmowania decyzji terapeutycznych przez dostarczanie im tej wiedzy, której samodzielne pozyskanie mogłoby zająć sporo czasu.
Oczywiście, rozwiązania IT wspierające lekarzy w codziennej pracy muszą być uzupełniane przez inne aktywności edukacyjne, takie jak prowadzenie szkoleń i webinarów, oraz opracowanie standardów terapeutycznych w języku polskim i wprowadzenie w szerszym zakresie wątku leczenia astmy do kształcenia specjalistycznego lekarzy rodzinnych.
Czy działania na rzecz poprawy stanu leczenia astmy w Polsce możemy zatem rozważać z perspektywy trzech kategorii beneficjentów, tj. lekarza, pacjenta oraz systemu ochrony zdrowia?
Bilans zysków i strat takiego rozwiązania można by było rzeczywiście ująć z perspektywy trzech uczestników, czyli pacjenta, świadczeniodawcy, tzn. lekarza, oraz całego systemu. Dzięki wdrożeniu w opiece zdrowotnej skoordynowanego modelu zarządzania astmą pacjent będzie mógł liczyć na to, że choroba zostanie wcześniej wykryta, skuteczne leczenie szybciej wdrożone, a sam proces monitorowania i prowadzenia przez lekarza stanie się bardziej optymalny. To z kolei zmniejszy ryzyko rozwoju schorzenia, a tym samym wykluczenia z możliwości realizacji zadań w obszarze życia społecznego, zawodowego, rodzinnego.
Czyli poprawiamy wyniki pacjenta oraz jakość jego życia, a jeśli udaje nam się skutecznie ograniczyć ryzyko rozwoju choroby, to w sposób naturalny oznacza to również mniejsze koszty dla samego systemu. I mówimy tu o obniżeniu zarówno kosztów ponoszonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, jak i kosztów pośrednich, w tym pokrywanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych – z tytułu krótko- i długotrwałej niezdolności do pracy, a także przez skarb państwa – z tytułu ograniczonej wydajności chorych na astmę, zwłaszcza gdy są to osoby w wieku produkcyjnym.
Zatem kluczowym narzędziem wspierającym poprawę leczenia astmy w Polsce mogłoby być rozszerzenie funkcjonalności e-Recepty?
Zgadza się. Wsparcie procesu podejmowania decyzji terapeutycznych za pomocą nowoczesnych rozwiązań informatycznych daje lekarzowi szansę na wzrost poczucia bezpieczeństwa i zadowolenia z pracy. W obliczu świadomości, że pacjenci są lepiej leczeni, że ich stan zdrowia systematycznie się poprawia, a choroba jest opanowana, myślę, że każdy medyk, któremu leży na sercu zdrowie i jakość życia pacjenta, będzie czerpał z tego tytułu również osobistą satysfakcję.
Niezbędne jest zapewnienie lekarzom – i tym pierwszego kontaktu, i specjalistom – łatwego dostępu do wiedzy nt. obowiązujących standardów leczenia. Proces ten może być dzisiaj wspierany przez nowoczesne rozwiązania z obszaru e-Zdrowia. Integracja i wykorzystanie danych gromadzonych w systemie, w tym przypadku w systemie e-Recepta, stwarzają nowe możliwości w zakresie monitorowania ilości wykupywanych przez pacjenta leków, których nadużywanie prowadzi do zaostrzeń i działań niepożądanych. W konsekwencji skuteczniejsza kontrola astmy zawsze prowadzi do zmniejszenia generowanego przez astmę obciążenia systemu ochrony zdrowia.
Dr Dąbrowiecki: zbyt późno rozpoznajemy astmę, w pandemii jest jeszcze gorzej
