Bez dostępu do zaawansowanej diagnostyki molekularnej nie da się skutecznie leczyć chorych na nowotwory. W krajach Unii Europejskiej to obecnie fundament nowoczesnej onkologii. W Polsce mamy jeszcze dużo do zrobienia w tej dziedzinie.
Tylko niewielka część pacjentów onkologicznych ma wykonywane badania genetyczne. Większość z nich, jeśli już jest badana, to w kierunku jednej lub dwóch mutacji, co ogranicza szanse na włączenie optymalnego leczenia. Koszyk świadczeń gwarantowanych nie uwzględnia wielkoskalowych badań molekularnych, które zgodnie z aktualnymi wytycznymi diagnostyczno-terapeutycznymi są niezbędne np. u chorych na raka jajnika czy raka płuca. Potrzebne jest pilne wprowadzenie nowego świadczenia opieki zdrowotnej – badania kompleksowego profilowania genomowego (CGP), wykonywanego metodą wysokoprzepustowego sekwencjonowania następnej generacji (NGS) w diagnostyce molekularnej pacjentów z nowotworami złośliwymi. We wrześniu 2023 r. świadczenie takie uzyskało ono pozytywną rekomendację prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Ministerstwo Zdrowia nadal nie podjęło decyzji o jego refundacji.
„Zarówno wytyczne diagnostyczno-terapeutyczne, jak i kryteria kwalifikacji zostały przez nas jasno opisane, wyjaśniliśmy, jak powinno wyglądać postępowania diagnostyczno-terapeutyczne z wykorzystaniem NGS, w przypadku raka płuca i raka jajnika oraz nowotworów rzadkich (jak mięsaki), bo o te nowotwory chodzi przede wszystkim. Uważam, że nie powinniśmy czekać na wdrożenie standardu organizacyjnego, ta sprawa wymaga pilnego rozwiązania, bo bez diagnostyki molekularnej postawienie właściwego rozpoznanie w części nowotworów, a dotyczy to głównie nowotworów płuca i jajnika oraz mięsaków, nie jest obecnie możliwe” – ocenia prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski, pełnomocnik dyrektora ds. narodowej strategii onkologicznej i badań klinicznych w Narodowym Instytucie Onkologii – Państwowym Instytucie Badawczym w Warszawie, przewodniczący Zespołu Ministra Zdrowia ds. Narodowej Strategii Onkologicznej, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego i Rady Agencji Badań Medycznych.
Precyzyjna onkologia staje się dominująca formą leczenia
„Dochodzą do mnie bardzo niepokojące sygnały, że diagnostyka molekularna w Polsce jest zagrożona, że są jakieś próby ograniczenia możliwości wykonywania tych badań. To budzi niepokój nie tylko mój, ale całego środowiska onkologicznego” – mówił podczas obrad sejmowej podkomisji stałej ds. onkologii prof. dr hab. n. med. Jacek Jassem, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Ekspert wyjaśnił jak istotne jest obecnie w onkologii leczenie personalizowane, do którego niezbędne są badania molekularne. Omówił to na przykładzie raka płuca.
Rak płuca staje się konglomeratem rzadkich nowotworów. To już nie jest jeden nowotwór, lecz kilkadziesiąt, które różnią się cechami genetycznymi i każdy z nich wymaga innego leczenia systemowego. Żeby je najtrafniej dobrać, trzeba znaleźć cel molekularny. Temu służą badania molekularne.
„Dziś dobieramy leczenie do konkretnego nowotworu. To jest leczenie szyte na miarę, precyzyjne, inteligentne, pozwalające zastosować różne metody ze znacznie większą szansą na sukces terapeutyczny. U chorych trzeba wykonać badanie genetyczne, inaczej nie da się określić wrażliwości nowotworu. Terapia celowana trafia w piętę achillesową nowotworu. Działa inaczej niż chemioterapia, która zabija wszystkie dzielące się komórki, w tym komórki układu krwiotwórczego, nabłonkowe, rozrodcze, itd. Terapia celowana uderza w słaby punkt nowotworu, oszczędzając komórki zdrowe” – wyjaśnił prof. Jassem.
W raku niedrobnokomórkowym płuca 70 proc. chorych kwalifikuje się do leczenia molekularnego, a są nowotwory, w których jest to bez mała 100 proc. Tak, że – według prof. Jassema – chemioterapia właściwie zaczyna „wychodzić z mody”.
„Od 2000 r. Amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) zarejestrowała 573 terapie onkologiczne, w tym 206 odrębnych produktów. Spośród nich 91 proc. stanowiły leki ukierunkowane molekularnie, również biologiczne, a tylko 9 proc. leki cytostatyczne (chemioterapeutyki). Precyzyjna onkologia staje się dominująca formą leczenia. Bez szerokiego dostępu do diagnostyki molekularnej nie da się jej upowszechnić. Zapotrzebowanie na badania molekularne będzie geometrycznie rosło. Onkologia do tej pory opierała się na dwóch filarach: diagnostyce obrazowej i diagnostyce patomorfologicznej. Teraz dochodzi trzeci filar, który jest niezbędny” – zaznaczył prof. Jassem.
Eksperci: bez nowoczesnej diagnostyki molekularnej trudno leczyć choroby nowotworowe
Diagnostyka genetyczna znacząco obniża koszty opieki medycznej
Prof. dr hab. n. med. Anna Latos-Bieleńska z Katedry i Zakładu Genetyki Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, konsultant krajowa w dziedzinie genetyki klinicznej, poinformowała, że 5-10 proc. chorych na nowotwory ma nowotwór dziedziczny. Diagnostyka genetyczna jest niezbędna w chorobach rzadkich, bo 80 proc. z nich ma podłoże genetyczne. Pomaga rozwiązać kłopoty par, które mają problemy z prokreacją. Diagnostykę genetyczną przeprowadza się w chorobach niebędących chorobami rzadkimi, takich jak rodzinna hipercholesterolemia, hemochromatoza, celiakia.
„Diagnostyka genetyczna znacząco obniża koszty opieki medycznej. Katalizatorem rozwoju genetyki w Polsce są dwa wielkie programy systemowe – Narodowa Strategia Onkologiczna i Plan dla Chorób Rzadkich. W obu poprawa diagnostyki genetycznej jest ważnym obszarem. Musimy się liczyć z tym, że będzie ogromny skokowy wzrost zapotrzebowania na diagnostykę genetyczną i to nowoczesną z zastosowaniem wysokoprzepustowych badań genomowych. I trzeba zrobić wszystko, żeby taką diagnostykę zapewnić naszym chorym” – mówiła prof. Latos-Bieleńska. I dodała: „W onkologii nie wystarczy obejmować opieką genetyczną pacjentów z nowymi zachorowaniami. Część wcześniej zdiagnozowanych miała wykonaną diagnostykę skoncentrowaną na pojedynczych mutacjach. Według aktualnej wiedzy ta diagnostyka jest niekompletna. Trzeba ją powtórzyć, rozszerzyć”.
W Narodowej Strategii Onkologicznej istnieje zapis o konieczności poprawy wczesnej wykrywalności i skuteczności leczenia nowotworów, równym dostępie do najnowszych terapii. Zdaniem ekspertów, tego nie da się osiągnąć bez dalszego rozwoju i szerokiego stosowania badan genetycznych. W tym roku w ramach NSO realizowane są działania, które mają na celu poprawę sytuacji kadrowej w onkologii. Mając na uwadze, jak ważna jest diagnostyka genetyczna, że to jest trzeci, nowy filar w onkologii, powinna być także uwzględniona poprawa sytuacji kadrowej w genetyce.
Genetyka kliniczna powinna być specjalizacją priorytetową
Są dwie specjalizacje, które dostarczają kadr w dziedzinie diagnostyki genetycznej. Pierwsza to specjaliści laboratoryjnej genetyki medycznej – tylko oni mogą być kierownikami laboratorium. Jest tez nowa specjalizacja – medyczna genetyka molekularna. „Mamy dopiero 36 absolwentów, jesienią kolejne 84 osoby przystąpią do egzaminu specjalizacyjnego. Jest to specjalizacja dla absolwentów biotechnologii, biomedycyny, genetyki i biologii. Specjalista MGM ma prawo do autoryzacji wyników badań” – wyjaśniła prof. Latos-Bieleńska.
Konieczne jest również uzupełnienie kadr w genetyce klinicznej i poradnictwie genetycznym. W Polsce jest 150 lekarzy specjalistów genetyki klinicznej czynnych zawodowo. Prof. Latos-Bieleńska podkreśliła, że genetyka kliniczna powinna być specjalizacją priorytetową.
„Bardzo się staram o stworzenie specjalizacji pielęgniarstwo genetyczne. Pielęgniarka genetyczna mogłaby przejąć niektóre kompetencje lekarza specjalisty genetyki klinicznej przede wszystkim w obszarze chorób rzadkich. Potrzebnych jest ok. 300 takich pielęgniarek. Z kolei stricte w onkologii przydałby się zupełnie nowy zawód – doradca genetyczny. To obecnie na całym świecie najszybciej rozwijający się zawód medyczny. Szkolenie doradcy genetycznego trwałoby 2 lata. Dla specjalistów laboratoryjnej genetyki medycznej i medycznej genetyki molekularnej staż specjalizacyjny byłby skrócony. Według szacunków potrzebujemy 300 takich doradców” – mówiła prof. Latos-Bieleńska.
Ile wydajemy na diagnostykę molekularną? Zdecydowanie za mało
Wciąż nie ma ustawy o genetyce medycznej
Konsultant krajowa w dziedzinie genetyki klinicznej podkreśliła, że starania o ustawę o genetyce medycznej (tzw. ustawa o testach genetycznych) trwają od lat. Ustawy jednak wciąż nie ma.
Taka ustawa określiłaby wymogi co do jakości laboratoriów genetycznych. Uregulowałaby zasady kierowania na testy genetyczne. Wprowadziłaby wymóg powiązania testów genetycznych z interpretacją wyniku w kontekście rodowodowo-klinicznym z poradą genetyczną. Określiłaby zasady prowadzenia repozytoriów materiału genetycznego oraz dotyczące przesyłania materiału genetycznego za granicę. Zabezpieczyłaby prawa pacjenta i wprowadziła regulacje bioetyczne. „Bez ustawy nie ma akredytacji laboratoriów ani badań genetycznych pośmiertnych. Projekt jest gotowy, został przesłany do Rady Ministrów 2 maja 2023 r., ale nie zdążył być skierowany do legislacji. Liczymy, że jak najszybciej zostanie zaktualizowany i wejdzie na ścieżkę legislacji” – podsumowała prof. Latos-Bieleńska.
Znaczenie diagnostyki genetycznej w onkologii
Maria Małgorzata Sąsiadek, kierownik Katedry i Zakładu Genetyki Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
Wyniki badań genetycznych stanowią podstawę do rozpoznania zespołów dziedzicznej predyspozycji do nowotworów, identyfikacji zdrowych i chorych nosicieli mutacji, wdrożenia prawidłowego postępowania terapeutycznego i profilaktycznego.
Wyniki badań genetycznych komórek raka stanowią podstawę klasyfikacji molekularnej nowotworu, podstawę wyboru leczenia precyzyjnego (celowanego) oraz opracowania prognozy przebiegu klinicznego choroby.
Stwierdzenie, że w rożnych narządowo i histologicznie nowotworach aktywowane są te same ścieżki molekularne stało się podstawą zmiany paradygmatu leczenia pacjentów z chorobami nowotworowymi – kierujemy się coraz bardziej na zmiany molekularne, terapia nie jest celowana narządowo, ale molekularnie.
Od 2019 r. coraz większe znaczenie zyskuje terapia agnostyczna opierająca się na wynikach badań molekularnych i określeniu lokalizacji narządowej lub/i histopatologii.
Badania genetyczne w onkologii – najważniejsze fakty
Skuteczne są badania oparte na NGS (sekwencjonowanie następnej generacji).
Badanie musi być wykonane szybko.
Badanie musi być przeprowadzone niezwykle wiarygodnie – jego wynik często decyduje o życiu lub śmierci i ma znaczenie także dla krewnych pacjenta.
Laboratorium powinno mieć certyfikat, obecnie wydawany przez Polskie Towarzystwo Genetyki Człowieka.
Lekarz powinien umieć korzystać z badań genetycznych – wiedzieć, kiedy skierować na diagnostykę genetyczną, jakie badanie wybrać, powinien potrafić zinterpretować wynik w kontekście rodowodowo-klinicznym i wykorzystać uzyskane informacje do właściwej opieki medycznej nad pacjentem.
W nowotworach dziedzicznych niezbędna jest porada genetyczna.
Posiedzenie podkomisji stałej do spraw onkologii (ZDR04S) nr 5 miało miejsce 27 czerwca 2024 r. Transmisja z obrad:
Podkomisja stała do spraw onkologii (ZDR04S)
Testy HPV-DNA w przesiewie raka szyjki macicy coraz bliżej
Prof. dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko: kluczowa diagnostyka molekularna
